2013 국외공무출장보고서.

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1 2013 국외공무출장보고서

2 영국의 혈액사업

3 혈액사업 주체 영국은 1946년부터 National Health Service(NHS)에 소속된
국립혈액서비스(Blood Transfusion Service, NBS)를 통해 혈액 수집, 검사, 제조 및 공급이 이루어졌고, 2005년 NBS는 NHS Blood and Transplant(NHSBT)로 통합되어 운영되고 있음 영국을 이루는 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일스, 북아일랜드는 모두 독립적으로 혈액사업을 운영하고 있음 잉글랜드의 경우 12개의 혈액원, 3개의 검사센터(런던, 맨체스터, 브리스톨), 1개의 표준실험실(북런던)을 운영하고 있음

4 헌혈통계 및 현황 영국 전체는 1년간 약 240만건의 헌혈이 이루어지고 있으며, 이 중 약 200만건은 잉글랜드에서 이루어짐
전체 채혈건수 중 약 75%는 mobile에서 이루어지지만, 혈소판성분채혈은 fixed site에서 채혈함 - 전체 혈소판 중 약 80%가 성분채집혈소판(apheresis)로 수혈 - 적혈구제제 수가는 약 120 파운드(한화 206,520원) 변종 크로이츠펠트 야콥병(vCJD) 수혈감염 예방을 위해, 1996년 이후 출생자부터 오스트리아에서 수입된 혈장을 메틸렌블 루(methylene blue)로 병원체 불활화(pathogen inactivation)을 시행하여 수혈하고 있음

5 보관검체 1980년대부터 보관검체 보관을 시작함 잉글랜드의 경우 보관검체를 3년간 보관 후 모두 폐기하고 있으나,
스코틀랜드의 경우 영구적으로 보관하고 있음

6 영국 애든부룩병원 내 혈액원 (캠브리지)

7 헌혈자가 B형간염 바이러스 핵산증폭검사(HBV-NAT) 양성인 경우,
혈액안전을 위한 단계별 조치사항 1. 헌혈자에게 추가적으로 B형간염 중심항체(anti-HBc)를 검사 2. HBcAb가 음성인 경우, B형간염 감염 초기(Window Period, WP)로 볼 수 있음. 1-2개월 후 헌혈자 추적검사로 anti-HBc, B형간염 표면항원검사(HBsAb)를 시행함. 이때 혈청전환(sero-conversion) 되면 B형간염 감염초기로 확진함(WP는 B형간염 잠재감염에 비해 감염력이 60% 이상으로 매우 높음) 3. HBcAb가 양성인 경우, OBI로 볼 수 있고 추가적으로 HBsAb 검사를 시행함. 이 경우 약 50%는 HBsAb 양성이고, 약 50%는 HBsAb 음성임. HBsAb가 양성인 경우, 감염력이 5% 이하로 낮으나, HBsAb가 음성인 경우에는 감염력이 약 30%로 높음 4. OBI 헌혈자를 지속적으로 추적하면, anti-HBc는 지속적으로 양성임. 그러나, HBV-NAT의 경우 약 50%는 계속 양성이고 나머지 50%는 HBV-DNA의 양이 매우 적기 때문에 변동(fluctuation)이 있음

8 OBI 연구를 위한 조언 1. 유전자 분류 검사(Genotyping)을 시행함
- 우리나라의 B형간염 바이러스는 대부분 유전자형 C타입이기 때문에 유전자 분류 만으로 수혈감염 여부를 판단할 수 없음 2. B형간염 표면항원(HBsAg) 반응성(reactivity)를 검사함. OBI에서는 유전자 변이(mutation)이 빈번하게 일어나기 때문에 HBsAg이 음성이더라도 다른 시약으로 재검사해 보는 것이 바람직함 3. 유전자 염기서열분석을 통해서 헌혈자와 수혈자의 바이러스가 동일한 것임을 확인해야 함(amplify S gene and sequencing)

9 실험실을 소개하고 있는 Dr. Allain Jean-pierre(오른쪽) OBI 연구 관련 실험실

10 OBI 수혈감염조사 - 헌혈자가 OBI로 판정되었을 때, 다회 헌혈자인 경우 헌혈 혈액 수혈자를 조사함
- Allain이 105명의 수혈자를 조사한 결과, 30%가 수혈로 인해 B형간염에 감염된 것으로 확인됨 - 영국에서는 주로 역추적조사(lookback)를 실시하고, 특정수혈부작용조사(traceback)는 수혈 이후 3-4개월 이내에 급성 간염이 발생했을 경우에만 시행하고 있음. 대부분의 의료기관에서는 역추적조사에 적극적으로 협조하지 않고 있음 - 헌혈자가 B형간염 감염 초기일 경우 HBV 감염의 항원/항체 미형성기(3개월)을 고려, 최근 3개월 이내 헌혈혈액 보관검체를 검사함. 3개월이 경과한 과거 혈액에서 HBV가 있을 확률은 매우 낮음

11 OBI 헌혈자의 채혈금지 해제(re-entry) 정책
OBI 헌혈자는 해제하지 않음. X유전자에서의 돌연변이가 있으면 간암과 관련이 있다는 보고가 있음 - B형간염 초기 감염자인 경우, B형간염이 치유되고 HBsAb가 높게 나오면 해제를 고려할 수 있음

12 영국 SHOT 심포지엄

13 2013년 SHOT 심포지엄 프로그램

14 임상의 관련 - 전과되는 환자나 다른 의료기관으로부터 전원되는 환자는 특히 주의를 기울여야 함
- 혈색소 검사 상 빈혈 소견이 부정확한 결과였다는 보고가 53건이 있었으며, 이에 대하여 SHOT는 과거에도 정맥 주입구 또는 중심정맥 주입구에서의 검체 채혈에 대한 문제에 대하여 보고한 바 있음 - 현장현시검시(Point of Care Testing)검사에 대한 정도관리가 매우 중요함 - 철결핍 시 수혈은 적절한 치료가 아니며, 고령환자는 수혈 관련 과다 순환(Transfusion Associated Circulatory Overload, TACO)의 위험이 있음 - 체질량지수(BMI)가 낮은 환자는 혈액량이 상대적으로 적기 때문에 TACO의 위험성이 높으며, 동일한 혈색소를 증가시키기 위해서는 일반인보다 더 적은 양의 혈액을 수혈해야 함 - 응급 상황에서는 오류나 정보교환이 적절하게 이루어지지 않기 쉬우므로 더욱 주의를 요함 - 환자 확인을 정확하게 하고, 수혈하는 동안 계속 환자를 관찰해야 함 - 적혈구제제는 혈액은행에서 불출된 후 30분이 경과하면 반환해서는 안 됨

15 검사실 - 검체 확인을 반드시 정확하게 해야 함 - 검사가 완료되면 즉시 검체는 보관해야 함
- 검사를 하고 있는 중간에 중단시키지 말아야 함 - 응급상황에서는 ABO, Rh 혈액형 검사를 과거 검사와 비교하고, 검사 시간이 없으면 O형 적혈구만 출고해야 함

16 영국 NHS Blood and Transplant

17 수혈감염 역추적조사(lookback) 및 특정수혈부작용조사(traceback)
- 혈액원(blood service)은 바이러스 또는 세균에 의한 수혈감염의심사례를 보고받아 조사하고, 그 결과를 NHSBT/Public Health England(PHE) Epidemiology Unit에 보고해야 함 - 2005년 이후 바이러스로 인한 수혈감염 사례가 없었으나, 2011년 B형간염 수혈감염 1건, 2012년 E형간염 수혈감염 1건 발생함 ○ 2011년 B형간염 수혈감염 사례 - FFP 수혈환자에서 17주 지난 후 황달 발생 및 간수치 증가하였고, 급성 B형간염 발생 - 2008년 보관된 수혈자 보관검체 검사결과, HBcAb 음성으로 확인됨 - 16명의 헌혈자를 조사한 결과, 1명의 헌혈자가 헌혈 후 4개월 뒤 헌혈한 혈액에서 HBcAb 양성이 확인됨. index donation 보관검체로 ID-NAT 시행한 결과, 양성이 확인됨

18 Lookback - lookback은 혈액을 공급한 혈액원(blood service)이 아래의 경우처럼, 헌혈자가 새롭게 양성으로 확인된 경우 시작됨 · 새로운 선별검사의 도입을 통해서 감염된 헌혈자를 확인한 경우 · 다회 헌혈자에서 혈청전환이 확인된 경우 · 헌혈자의 감염 사실이 보고된 경우 · 수혈자의 감염에 연관된 헌혈자가 밝혀지는 경우 - 연간 양성 건수는 HBV 70건, HCV 70건, HIV 20건, HTLV 10건 미만, 매독 50건 정도 - 혈액원(blood service)은 헌혈자와 인터뷰를 통해, 감염시기 등을 파악하고 가장 최근의 음성혈액 보관검체 및 수혈자 채혈조사 등을 시행하고 그 결과를 수혈자와 의료기관에 통보해야 함 · 인터뷰는 헌혈자에게 문서를 보내 혈액원으로 연락하도록 안내하고, 연락이 없는 경우 전화를 하기도 함 · 보관검체를 검사해야 하며, 보관검체 검사에서 마지막으로 음성 으로 확인된 혈액도 조사대상에 포함해야 함

19 영국 수혈감염조사에 관한 가이드라인

20 Traceback - 수혈자가 수혈감염 가능성이 있는 경우, 의료기관은 수혈 후 보고서(Post transfusion Report, 그림 참조)를 작성해서 지역 NHSBT에 보고해야 함 - 헌혈자조사 시, 해당 헌혈자에게 2번 이상 편지를 보내서 검체 채혈 요청을 하고, 응답이 없는 경우에 한해 유선연락을 취함 - traceback 조사는 매년 약 20건 정도 이뤄지고, 최근 HEV 조사가 있었음 · 혈장교환술 후 HEV에 감염된 수혈자가 확인되어, 128명의 헌혈자를 조사함. 그 결과, 3명의 헌혈자에서 HEV RNA 양성으로 확인됐고, 염기서열분석 검사결과 환자에서 검출된 바이러스와 동일한 바이러스가 헌혈자에서 확인됨

21 수혈부작용 인지 및 초기 처치 관련 - 모든 환자는 수혈부작용 및 조치사항 등에 대해 교육 및 훈련받은 의료진에 의해서 수혈받아야 함 - 수혈과 관련된 모든 임상 및 검사실 직원은 수혈부작용 인지 및 즉각적인 조치방법에 대해 교육을 받아야 함 - 수혈받는 환자에게 24시간 이내에 증상이 발생했을 경우 반드시 고지해야 함 - 수혈부작용이 발생하면, 즉시 수혈을 중단하고 정맥 주입로를 확보하며 환자 확인, 혈액제제의 종류, 육안 관찰 등을 시행하여야 함 - 출혈로 인해 수혈받는 환자에서 저혈압이 발생하는 경우, 저혈압의 원인이 출혈인지 수혈인지 정확하게 판단해야 함 - 수혈부작용 증상이 발열, 소양감, 발적 등만 발생할 경우, 적절한 조치를 취하고 면밀하게 관찰하면서 수혈을 지속할 수 있음

22 급성수혈부작용 처치 - 급성수혈부작용 발생 시 초기 처치는 원인보다는 증상과 징후에 따라 대응해야 하며, 심각한 수혈부작용 발생 시에는 조사 결과가 나올 때까지 처치가 지연되서는 안됨 - 과민반응(Anaphylaxis) 또는 웅고장애 발생 시에는 아드레날린(에피네프린)을 주사함 - 발열 증상이 중증도 이상인 경우(39도 이상, 2도 이상 상승, 오한, 오심, 구토 등 전신증상)에는 세균 오염이나 용혈성 반응을 의심해야 함 - 경도의 발열만이 있으면 해열제, 알러지 증상만 있으면 수혈 속도를 감소시키거나 항히스타민제제로 처치할 수 있음

23 비감염성 수혈부작용 발생 시 확인검사 - 중증도 이상의 수혈부작용 발생 시, 전혈구검사, 신장기능검사, 간기능검사, 소변 검사를 포함한 검사를 시행하여야 함. - 중증도 이상의 발열 반응이 지속되는 경우, 해당 혈액제제에 대한 검사 시행, 혈액원에 연락하여 동일 혈액제제 회수, 환자 검체로 교차시험 재시행, 혈액배양검사 등을 시행해야 함 - 중증도 이상의 알러지 반응이 발생한 경우 IgA 검사, 감마글로불린, IgA 항체검사 등을 순차적으로 시행하여야 함. - 혈소판/과립구 불응증이 아닌 경우에는 백혈구, 혈소판 또는 호중구 항체검사를 시행할 필요는 없음

24 수혈부작용이 재발하는 경우 - 발열성 수혈부작용이 재발하는 경우, 수혈 1시간 전에 해열제를 환자에 투여함
- 알러지성 수혈부작용을 예방하기 위하여 상시적으로 항히스타민제제나 스테로이드를 투여하는 것이 도움이 된다는 근거는 없음

25 수혈 후 보고서 양식

26 수혈감염 보상체계 - 바이러스 감염과 관련된 수혈부작용 조사 시에는 반드시 헌혈자 및 수혈자 바이러스에 대해 유전자 염기서열분석을 시행하고 있음. 이에 관한 검사는 Public Health England 내 Blood Born Virus Unit에서 시행하고 있음. 바이러스의 종류에 따라 동일한 바이러스라고 판단하는 기준은 다름 - 수혈감염 보상 주체는 정부임. 2002년도부터 세금으로 구성된 정부기금에서 지불하고 있음. HIV 및 HCV 수혈감염 보상금은 20,000파운드(3천4백만원)이며, HCV의 경우 간경화로 진단되면 20,000 파운드를 추가 지불함 - 다른 바이러스 감염에 대한 보상은 제조물책임법(product liability)에 의해 소송으로 결정됨

27 SABRE - 유럽연합법(European law)에 따라 소속 국가는 유럽연합에 수혈부작용을 보고해야 함. 이에 따라, 영국은 Medicine and Healthcare products Regulatory Agency(MHRA)에서 운영하는 SABRE(Serious Adverse Blood Reactions and Events)를 통해 수혈부작용 보고를 받고 EU에 보고하고 있음 · SABRE 보고는 의무사항이며, 정부의 사회서비스품질위원회(care quality commission)에 의해 감독(inspection)을 받고 있음 · SABRE는 오류(error) 보고는 받지 않으며, 병리학적 부작용(pathologic adverse event)를 주로 보고받음 - 영국의 경우, 자발적 수혈부작용 보고체계인 SHOT(Serious Hazards Of Transfusion)이 운영되고 있음 · SHOT은 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일스, 북아일랜드 혈액원으로부터 재원을 지원받고 있으나, Royal college가 독립적으로 운영하고 있고 병리과, 외과, 산부인과, 소아과, 병원 대표 등 의료계 각계 대표가 참여하고 있음 - 수혈부작용 발생 시 의료기관은 SABRE 및 SHOT에 모두 보고할 수 있음 · SABRE 보고는 의무인데 반해, SHOT 보고는 자발적으로 운영되고 있음. 하지만, SHOT 보고 여부가 의료기관 인증 항목에 포함되어 있기 때문에 실질적으로는 전문가 의무(professionally obligatory)에 가까움 · 정확한 수혈부작용 보고를 위해서는 obligatory‘no name, no blame’ 정책이 중요함

28 SABRE 보고 흐름도

29 영국 SHOT(맨체스터)

30 SHOT의 개요 - SHOT은 1996년 혈액제제로 인한 부작용을 자발적이고 익명으로 보고, 사고 및 부작용 정보를 분석해서 최선의 처치(best practice)를 권고함으로써 수혈안전을 향상시키기 위한 목적으로 ‘의료분야 전문가’들의 주도로 시작됨 · 혈장분획제제를 포함한 의약품의 경우 1960년대부터 황색카드제도(yellow card scheme)을 통해 부작용 보고를 받았으나, 혈액제제의 경우 부작용 모니터링 시스템이 부재했음 · 영국의 4개의 혈액서비스(NHS blood and Transplant, Scottish National blood Transfusion Services, Northern Ireland blood Transfusion, Welsh blood Services)에서 재정지원을 받고 있음 · SHOT은 Royal college of pathologists에 소속되어 있고, 맨체스터에 사무실을 두고 상근 인력이 상주하고 있음 · SHOT은 혈액종양내과, 중환자실, 공중보건, 응급의학, 왕립간호학회, 수혈학회, 의사협회, 산부인과학회, 외과학회 등 25개 전문학회가운영위원회(Steering Group)에 참여하고 있음 · SHOT 보고는 자발적으로 이루어지나 영국 의료기관 인증 평가에 해당하는 ‘HSC 2004/009 'Better Blood Transfusion'에 반영되어 있음

31 SHOT 보고체계 - SHOT은 MHRA 웹사이트를 통한 온라인 보고체계를 통해 의료기관으로부터 보고를 받음
· 보고자는 ‘SABRE와 SHOT에 함께 보고’ 또는 ‘SHOT에만 보고’를 선택할 수 있음 - 의료기관에서 수혈부작용을 보고하는 담당자는 consultant hematologist, laboratory manager, safety manager, transfusion practitioner 등임 - 의료기관에서 보고한 수혈부작용은 그 지역 병원 연합(Trust)로 취합되고, Trust에서 SHOT으로 보고함 - 경도의 발열반응/알러지반응을 제외하고 모든 수혈부작용은 MHRA(SABRE)와 SHOT에 보고해야 하며 내부적으로도 검토되어야 함 - SHOT 담당자는 의료기관으로부터 보고를 받고, 내용을 검토하여 필요한 자료의 보완(의료기록 등)을 요청함

32 SHOT 보고 항목 - SHOT 보고항목은 총 20개로, 각 보고항목별로 정의와 보고해야 할 사항을 상세히 정의하고 있음
· 혈액형이 틀린 혈액을 수혈한 경우, 특별한 조건이 충족되지 않은 경우(1996년 이후 출생자에게는 병원체 불활화 혈장을 제공해야 하나 그렇지 못한 경우 등), 수혈이 지연되거나 과소 수혈된 경우, 저장 시 오류, 정확한 혈액이 정확한 환자에게 제공되지 못한 경우, Near Miss, 급성 수혈부작용, 용혈성 수혈부작용, 지연된 용혈성 수혈부작용, 수혈 후 자반, 범주화되지 않은 수혈부작용, 수혈 관련 이식편대숙주병, TACO, 수혈 관련 호흡곤란, 수혈 관련 급성 폐손상(Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI), 수혈 관련 감염(Transfusion-Transmitted Infection, TTI), Anti-D, Cell Salvage, 동종면역(Alloimmunisation), 혈철증(Haemosiderosis) · 발열성 수혈부작용, 알러지성 수혈부작용, 두 가지 수혈부작용이 동시에 발생하는 경우, 저혈압이 발생하는 경우 등 급성수혈부작용은 3단계(경도, 중증도, 심각), 용혈성 수혈부작용은 4단계(DAT 없는 용혈, 경도, 중증도, 심각)로 세분화해서 보고토록 정의하고 있음

33 SHOT 웹페이지 보고시스템

34 SHOT 보고 항목 정의

35 SHOT 결과환류(feed-back) 및 교육 시스템
- 수혈부작용 발생 원인을 분석하고 개선점(Learning Points from SHOT Report)을 의료기관에 온‧오프라인을 통해 제공하고 있음 - 매년 SHOT 심포지엄을 개최, 의료기관별 사례를 발표하고 개선방향을 공유하고 다양한 발표자료를 웹페이지에 게시함으로써 정보 접근성을 향상시키고 있음

36 영국 수혈부작용 현황 1 수혈부작용의 종류를 예방 불가능한 수혈부작용, 일부 예방 가능한 수혈부작용, 오류에 의한 수혈부작용으로 나누었을 때, 오류에 의한 수혈부작용이 가장 많은 비율을 차지하고 있음

37 영국 수혈부작용 현황 2 혈액제제별로는, 적혈구 제제는 발열성이 가장 많이 발생하며, 혈소판과 혈장은 알러지 반응이 더 많이 발생하는 경향을 보였으며, anaphylactic reaction은 혈장 수혈 시 발생 빈도가 높았으며, 병원체 불활화 혈장(solvent detergent plasma나 methylene blue plasma)도 알러지 반응이나 과민성 반응(anaphylactic reaction)이 발생하였음

38 영국 수혈부작용 현황 3 TRALI는 2000년대 초반에 비해 감소하고 있으며, TRALI에 의한 사망도 최근에는 감소함

39 영국 수혈부작용 현황 4 20009년 TRALI, 의심 사례가 32건이었으며, 조사 결과 TRALI 확정 2예, 의심 7예, 가능 3예, 의심되지 않음 9예 있었음

40 영국 수혈부작용 현황 5 TACO 사례는 꾸준히 증가하고 있으며, TACO는 일부 예방 가능한 수혈부작용으로 이에 대한 지속적인 교육 등이 필요함

41 영국 수혈부작용 현황 6 세균 오염은 대부분 혈소판 수혈 시 발생하고 있으며, 영국에서는 10년 이상 초혈 20mL을 수혈용으로 사용하지 않고 있음(diversion pouch 이용)

42 영국 수혈부작용 현황 7 수혈로 인한 감염은 2006년 이후로 보고되지 않고 있음