순천향대학교병원 소화기병센터, 병리학교실* 김영대, 김완중, 정인섭, 조주영, 이준성, 진소영*, 심찬섭

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1 순천향대학교병원 소화기병센터, 병리학교실* 김영대, 김완중, 정인섭, 조주영, 이준성, 진소영*, 심찬섭
제72회 내시경 집담회 순천향대학교병원 소화기병센터, 병리학교실* 김영대, 김완중, 정인섭, 조주영, 이준성, 진소영*, 심찬섭

2 CASE 1

3 조기위암 의심되어 위절제술 권유 받았으나 거절하고 임의로 대체요법 시행하던 중 내시경 치료 위해 내원
51세 남자 04년 11월 A병원 : flat adenoma, high grade dysplasia (Bx. – 7 pieces) 04년 12월 B병원 : flat adenoma, high grade dysplasia (Bx. – 7 pieces) 05년 2월 C병원 : adenocarcinoma, well differentiated (Bx. – 2 pieces) 05년 3월 D병원 : flat adenoma, high grade dysplasia (Bx. – 6 pieces) 조기위암 의심되어 위절제술 권유 받았으나 거절하고 임의로 대체요법 시행하던 중 내시경 치료 위해 내원 과거력 : 특이소견 없음 가족력 : 특이소견 없음 김성환

4 Esophagogastroduodenoscopy
위분문부 소만의 후벽쪽에 중심부에 발적을 동반한 함몰병변이 관찰되며 easy touch bleeding소견을 보임. Indigo carmine도포하였을때 주위점막과 경계가 분명함

5 Endoscopic ultrasonography
cardia에 flat irregluar elevated lesion과 scar가 관찰되는 병변은 EUS상 m thickening으로 관찰되나 scar가 관찰되는 부위에는 sm layer가 지저분하게 irregularity가 관찰됨 cardia에 관찰되는 depressed lesion은 EUS상 m, sm이 fusion되어 경계가 없어지면서 thickening되어 관찰됨. Early gastric cancer, sm cancer (JIS)

6 Endoscopic submucosal dissection
1)일반내시경: 분문부에 경계 명료한 적색조의 IIc병변 2)색소내시경과 marking: indigocarmine뿌려 경계확인후 병변 약 3mm 떨어져 marking 3)국소주입:원위부부터 epi첨가된 IC과 NaAlg를 sm층에 약 2mL씩 주입한다. 4)점막절개:(IT, flex) knife를 점막에 댄후 전류를 가하여 절개한다. 5)추가국소주입:절제된 병변 가장자리에 추가국소주입한다. 6)점막절개:IT knife로 점막하층의 섬유를 박리한다.

7 Gross finding 절제된 병변은 coagulation 과 burn effect가 관찰되는 4x3cm의 크기였다.

8 Stereoscopic finding 2

9 Pathologic finding 1 H&Ex100 trichrome MUC-II
JSY: Adenoca, W/D LGAtypia, confined to M3, resection margin lat:2.5mm, vertical: free, There is focal submucosal fibrosis however there is no evidence of tumor invasion (JSY) JSY: adenocarcinoma, Intestinal mucin type, p53(+), no lymphovascular invasion, VEGF(-) H&Ex100 trichrome MUC-II

10 Pathologic finding 2 H&Ex200 H&Ex400 MUC-II
JSY: Adenoca, W/D LGAtypia, confined to M3, resection margin lat:2.5mm, vertical: free, There is focal submucosal fibrosis however there is no evidence of tumor invasion (JSY) JSY: adenocarcinoma, Intestinal mucin type, p53(+), no lymphovascular invasion, VEGF(-) H&Ex200 H&Ex400 MUC-II

11 Pathologic finding 3 MUC-5AC MUC-II MUC-II
JSY: Adenoca, W/D LGAtypia, confined to M3, resection margin lat:2.5mm, vertical: free, There is focal submucosal fibrosis however there is no evidence of tumor invasion (JSY) JSY: adenocarcinoma, Intestinal mucin type, p53(+), no lymphovascular invasion, VEGF(-) MUC-5AC MUC-II MUC-II

12 Pathologic finding 4 Adenocarcinoma, well differentiated, low grade atypia, 12X11mm, M3, lateral margin 2.5mm, Vertical margin (-), Intestinal type, p53(+), VEGF(-)

13 difficult but it’s possible
Final diagnosis Early gastric cancer in gastric cardia with massive previous biopsy difficult but it’s possible

14 CASE 2

15 타 병원에서 위체부 소만의 signet ring cell type의
71세 남자 타 병원에서 위체부 소만의 signet ring cell type의 Early gastric cancer 진단 받고 수술 권유 받았으나 endoscopic submucosal dissection 위해 내원함. 과거력: Ischemic heart disease (2 vessel disease) – 타 병원에서 coronary stent insertion 가족력: 특이소견 없음 황성학

16 Esophagogastroduodenoscopy
mid to lower body, lesser curvature에 IIc+IIa type의 병변이 관찰됨.

17 Endoscopic ultrasonography
mid-to-lower body lesser curvature 부위에 중심부의 함몰을 동반하고 주변부의 점막 주름이 융기된 병변이 관찰되어 scanning시 sm layer가 interruption되어 있으나 pm layer는 intact하게 관찰됨. EGC IIc+IIb (R/O Sm ca.) (SHJ)

18 Endoscopic submucosal dissection
Mid to lower body, lesser curvature의 함몰형 병변(Iic)에 대하여 EISD를 시행함. 중심부 섬유화로 절제가 어려웠으며, 천공이 의심되어 5 hemoclipping 시행하였으나, chest X-ray상 free air는 관찰되지 않음.

19 Gross finding 절제된 표본은 약 6 *3cm 였음

20 Stereoscopic finding 2

21 Pathologic finding 1 H&E (x40) H&E (x400) H&E (x200)
LDH: Adenocarcinoma, P/D, confined to mucosa (lamina propria:M2), resection margin lat:free(5mm), vertical:free JSY: adenocarcinoma, gastric type, p53(-), no evidence of lymphovascular invasion, VEGF(-) H&E (x200)

22 Pathologic finding 2 desmin (x100) cytokeratin (x100)
LDH: Adenocarcinoma, P/D, confined to mucosa (lamina propria:M2), resection margin lat:free(5mm), vertical:free JSY: adenocarcinoma, gastric type, p53(-), no evidence of lymphovascular invasion, VEGF(-) desmin (x100) cytokeratin (x100)

23 Pathologic finding 3 Adenocarcinoma, poorly differentiated, signet ring cell type, 40X22mm, SM2(900um), lateral margin 2mm, Vertical margin (+), Gastric type, p53(-), VEGF(-),Lymph(-),Vascular(-)

24 Final diagnosis Immunohistochemical stain으로 depth of invasion이 확진된 Adenocarcinoma, poorly differentiated, signet ring cell type.

25 Thank you for attention