가을철 열성 질환 - 야외활동 관련 감염병 전남의대 정 숙 인.

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1 가을철 열성 질환 - 야외활동 관련 감염병 전남의대 정 숙 인

2 64세 남자가 4일전부터 발열과 전신쇠약감으로 병원에 왔다. 의식은 명료하였으나 오심과 구토, 설사 및 식욕부진이 있었다
64세 남자가 4일전부터 발열과 전신쇠약감으로 병원에 왔다. 의식은 명료하였으나 오심과 구토, 설사 및 식욕부진이 있었다. 최근까지 농사일을 했다. 발진이나 딱지는 관찰되지 않았고 진드기에 물린 적은 없는 것 같다고 했다. 이 질환에서 흔한 검사소견이 아닌 것은? 1) Creatine kinase 증가 2) LDH 증가 3) Procalcitonin 증가 4) Ferritin 증가 5) 혈소판 감소 LAB: CBC 2,300/mm g/dl - 43,000/mm3, CRP 2.17 mg/dl. AST/ALT/LDH 145/43/1,071 U/L U/A: Protein 1+, WBC -, RBC trace Blood & urine culture: no growth

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4 SFTS vs. Bacteremia CNUH, 9 vs. 62

5 Clinical course D D D9

6 질환에 대한 설명 중 옳은 것은. 1) 야외활동이 흔한 30~40대에 흔하다. 2) 대부분 진드기 노출력이 분명하다
질환에 대한 설명 중 옳은 것은? 1) 야외활동이 흔한 30~40대에 흔하다. 2) 대부분 진드기 노출력이 분명하다. 3) 계절적으로 10~12월이 주요발생시기이다. 4) 치사율은 약 3% 이내이다. 5) 의식 저하는 불량한 예후 인자이다.

7 Risk factor for SFTS All patients with fever, thrombocytopenia and leukocytopenia in SFTS endemic areas should be suspected of SFTS, even they don’t have history of tick bite

8 국내 현황 및 역학적 특징 - 심한 혈소판 감소, 위장관 출혈 소견 주요 사망 예후 인자 - 중추신경계 이상 소견
치사율: 54/170 (32%) 주요 사망 예후 인자 - 심한 혈소판 감소, 위장관 출혈 소견 - 중추신경계 이상 소견 - 출혈성 소견 - 파종성 혈관성 응고증 - 다발성 장기 부전 - 증상발현부터 사망까지 9일(중간값), 대부분 2주 이내 KCDC

9 심폐소생술 시 의료진이 착용해야 하는 보호 장구는?
가, 나, 다 가, 다 다, 라 라 가, 나, 다, 라 가) Mask 나) Gown 다) Goggles 라) Non-sterile gloves

10 Major exposure factor was blood contact without PPE

11 Nosocomial transmission
27 HCW 20 CPR- 7 CPR+ 4 (57%) Sx+

12 전파 경로 감염된 매개체(진드기)가 사람을 물어 감염
환자의 체액과 혈액에 밀접 노출되는 과정을 통해 2차 감염이 일어날 수 있음.  표준주의(standard precaution) 준수!

13 PPE Use in Healthcare Settings
Giving a bed bath? Generally none Suctioning oral secretions? Gloves and mask/goggles or a face shield – sometimes gown Transporting a patient in a wheel chair? Generally none required Responding to an emergency where blood is spurting? Gloves, fluid-resistant gown, mask/goggles or a face shield Drawing blood from a vein? Gloves Cleaning an incontinent patient with diarrhea? Gloves w/wo gown Irrigating a wound? Gloves, gown, mask/goggles or a face shield Taking vital signs? Listed here are several patient care activities that could indicate a need to wear PPE. What PPE would you wear for the following? Giving a bed bath? (generally none) Suctioning oral secretions? (gloves and mask/goggles or a face shield) (Respondents may correctly note that this may depend on whether open or closed suction is being used) Transporting a patient in a wheelchair? (generally none) Responding to an emergency where blood is spurting? (gloves, fluid-resistant gown, and mask/goggles or a face shield) Drawing blood from a vein? (gloves) Cleaning an incontinent patient with diarrhea? (gloves and generally a gown) Irrigating a wound? (gloves, gown, and mask/goggles or a face shield) Taking vital signs? (generally none) NOTE TO TRAINER: Encourage discussion of how healthcare personnel decide for themselves which PPE will be worn. Do they over- or under-protect themselves? CDC

14 개인 보호장구 탈의 순서는? 1) 장갑 – 고글 – 가운 – 마스크 – 손씻기 2) 마스크 – 장갑 – 가운 – 고글 – 손씻기 3) 가운 – 마스크 – 고글 – 장갑 – 손씻기 4) 마스크 - 장갑 – 고글 - 가운 – 손씻기 5) 가운 – 장갑 – 고글 – 마스크 - 손씻기

15 PPE 착의 PPE 탈의

16 48세 여자가 3일전부터 열이 나서 병원에 왔다. 2주전에 산에서 밤을 주운 적이 있었다
48세 여자가 3일전부터 열이 나서 병원에 왔다. 2주전에 산에서 밤을 주운 적이 있었다. 근육통이 있었고 피부 소견은 다음과 같다. 피부병변에 대한 설명 중 옳은 것은? 1) 참진드기가 문 자리에 가피가 생긴다. 2) 가피는 남자의 경우 배꼽 상방 전후 30 cm 이내에 흔하다. 3) 혈청형에 상관없이 유사한 빈도로 가피가 관찰된다. 4) 가피는 항상 딱지 모양으로 관찰된다. 5) 가피 주위의 소속림프절이 붓고 누르면 아프다.

17 리케치아두 (Rickettsial pox)
Mite vs. Tick 이름 털진드기 참진드기 종 좀진드기 (mite) 참진드기 (tick) 크기 0.1~0.3 mm 1~10 mm 질환 쯔쯔가무시병 리케치아두 (Rickettsial pox) 바이러스성, 리케챠, 기생충 질환

18 Difference according to genotypes Boryong vs. Karp
Characteristics Boryong (n=133) Karp (n=19) P-value Clinical symptoms and signs General weakness 121 (91.0) 11 (61.1) <0.001 Skin rash 125 (94.0) 13 (68.4) Eschar 129 (97.0) 14 (73.7) 0.002 Conjuntival injection 60 (45.1) 3 (15.8) 0.015 Lab findings Fibrinogen (mg/dl) 328.9886.56 229.01126.92 ESR (mm/hr) 20.6416.9 9.56.81 Modified APACHE II score, meanSD 7.063.46 6.473.60 0.49 Time to disappearance of fever 25.9119.47 56.6743.87 0.034

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20 Eschar 호발부위 감염학, 군자출판사

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22 동반되는 질환은? 가, 나, 다 가, 다 다, 라 라 가, 나, 다, 라 가) 폐렴 나) 위장관출혈 다) 수막염 라) 담낭염

23 Complications No. of pt (%) P Total 615 Elderly (n=328)
Non-elderly (n=287) No complication 398 (64.7) 177 (54.0) 221 (77.0) Complications 217 (35.3) 151 (46.0) 66 (23.0) <0.001 Acute kidney injury 97 (15.8) 75 (22.9) 22 (7.7) Pneumonia 102 (16.6) 70 (21.3) 32 (11.1) 0.001 Septic shock 59 (9.6) 46 (14.0) 13 (4.5) Meningoencephalitis 43 (7.0) 31 (9.5) 12 (4.2) 0.011 ARDS 16 (2.6) 11 (3.4) 5 (1.7) 0.208 Peptic ulcer 13 (2.1) 6 (1.8) 7 (2.4) 0.600 GI bleeding 5 (0.8) 4 (1.2) 1 (0.3) 0.379 Cholecystitis 3 (0.9) 2 (0.7) 0.100 Death or hopless discharge 11 (1.8) 10 (3.0) 0.013

24 치료제로 쓸 수 있는 것은? 가, 나, 다 가, 다 다, 라 라 가, 나, 다, 라 가) doxycycline 나) rifampin 다) azithromycin 라) ciprofloxacin

25 Scrub typhus 치료 감염학, 군자출판사

26 P=0.0002

27 DNA sequence alignment of QRDR domain of gyrA: Ser83Leu

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29 4) trimethoprim-sulfamethoxazole 5) vancomycin
39세 남자가 5일 전부터 열과 오한, 객혈이 생겨서 병원에 왔다. 심한 근육통과 두통이 있었다. 2주전 장마로 물에 잠긴 벼를 정리하는 논일을 하였다. 안구 충혈과 양측 폐하부에 거품소리(crackle)이 있었다. 혈압은 80/50 mmHg였고 가슴 X선 사진 소견은 다음과 같다. 치료는? Ceftriaxone Levofloxacin 3) Imipenem 4) trimethoprim-sulfamethoxazole 5) vancomycin

30 Leptospirosis Entry of infection 1) portal of entry : abraded skin (esp, feet), conjunctiva, nasal, oral mucosa 2) mode: - direct contact with urine or tissue indirectly through contaminated water, soil inhalation of droplet containing leptospira (rare)  7~10월에 집중 40~50대 남자 농업 종사자가 흔함 농부, 사냥꾼, 하수작업, 오염된 물에서 수영 또는 담금

31 감염병 발생현황 (2001～2015년) 구 분 '01 '02 '03 '04 '05 '06 ‘07 ‘08 ‘09 ‘10 ‘11 ‘12 ‘13 ‘14 ‘15 발진열 16 9 19 35 73 61 87 29 54 23 41 20 15 쯔쯔가무시증 2,637 1,919 1,415 4,698 6,780 6,480 6,022 6,057 4,995 5,671 5,151 8,604 10,365 8,130 9,513 렙토스피라증 133 122 119 141 83 208 100 62 66 49 28 50 58 104 신증후군 출혈열 323 336 392 427 421 422 450 375 334 473 370 364 527 344 384

32 Leptospirosis 감염학, 군자출판사

33 53세 남자가 4일전부터 발열, 근육통, 두통, 오심이 생겨서 병원에 왔다. 2주전 산소에 벌초하러 다녀왔다
53세 남자가 4일전부터 발열, 근육통, 두통, 오심이 생겨서 병원에 왔다. 2주전 산소에 벌초하러 다녀왔다. 양측 늑척추각에 압통과 함께 양측 폐하부에 거품소리(crackles)가 들렸다. BP 110/70, PR 80/분, RR 22/분 CBC : 15, K BUN/Cr 30/2.9 mg/dL U/A: Protein (+3), RBC +3/HFP

34 치료로 적절하지 않은 것은? 1) 배설량을 매일 정확히 측정한다. 2) 수분과 전해질 균형을 유지한다. 3) 수분 혹은 전해질 불균형이 교정되지 않으면 투석 치료를 고려한다. 4) 항바이러스제로 ribavirin을 투여한다. 5) 소변량이 감소하면 단백질 공급을 늘려서 충분한 칼로리를 공급한다.

35 HFRS 임상양상 # 전형적인 5병기가 모두 나타나는 경우: - 한탄바이러스 30% - 서울바이러스 15%
# 전형적인 5병기가 모두 나타나는 경우: 한탄바이러스 30% - 서울바이러스 15% # 5가지 병기가 임상적으로 정확하게 구분되지 않는 경우가 흔함 - 일부 병기가 나타나지 않거나 가지 병기가 시기적으로 겹쳐서 나타나기도.

36 각 병기에 따른 대증요법 발열기 저혈압기 핍뇨기 이뇨기 회복기 Ribavirin within 4 days
조기진단 입원안정 (출혈, 저혈압) Albumin, FFP 혈압상승제 단백질섭취제한 탄수화물  100g/day 수분평형: BW kg/day 전해질, 산염기 평형 유지, 투석 수분 균형 전해질 평형

37 Ribavirin Ribavirin (N=117) Placebo (N=125) P-value Survived 122 (97.6%) 107 (91.5%) 0.01 Died 3 (2.4%) 10 (8.5%) Mortality Ribavirin therapy resulted in a significant reduction in the risk of entering the oliguric phase and experiencing hemorrhage.

38 가을철 열성 질환 Scrub typhus Leptospirosis HFRS SFTS 원인병원체 O. tsutsugamushi
L. interrogans Hantan virus SFTS virus 발병기전 좀진드기 유충에 물림 상처난 피부와 점막 비말을 통해 흡입 참진드기에 물림 유행시기 9-12월 7-10월 봄, 가을 4-11월 임상양상 Skin rash, eschar 갑작스런 오한과 발열 두통, 계속되는 열, 허탈감 심한 근육통, conjunctival suffusion # 피섞인 가래, 폐출혈 발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기 발열기 다장기부전기 회복기 진단 혈청검사 혈청검사(MAT) Real-time PCR 혈청학적 진단 치료 Doxy, azithro, RFP Doxy, AMX, AMP, Pc, CTRX, CTX Ribavirin -첫 4일 이내 투여시 효과 대증치료 사람대 사람 전파 + (혈액 및 체액 노출 주의)