국민건강보험법 3조 : 김정옥, 김정욱 김지은, 남성희, 문옥령.

Presentation on theme: "국민건강보험법 3조 : 김정옥, 김정욱 김지은, 남성희, 문옥령."— Presentation transcript:

1 국민건강보험법 3조 : 김정옥, 김정욱 김지은, 남성희, 문옥령

2 [건강보험] ‘3개월 이상 체납’ 149만 가구 혜택 끊겨
( ) 조선일보 건강보험료를 3개월 이상 체납하는 바람에 병·의원 이용 때 건보 혜택을 받지 못하는 ‘건보 급여제한’ 처분을 받은 가구 수가 149만여 가구에 이르는 것으로 나타났다. 이들 대부분은 국가가 무료로 의료 혜택을 주는 ‘의료급여’ 대상자에도 편입되지 못해 의료보장 체계의 사각지대에 놓여 있는 상태다. 건보공단은 가입자가 보험료를 체납할 경우 2개월까지만 납부독촉을 하고, 3개월부터는 건보 혜택을 정지한 뒤 밀린 보험료를 모두 납부해야 건보 혜택을 다시 주고 있다. 국민건강보험공단 관계자는 24일 “건강보험 지역 가입자 중 작년 말 현재 건강보험료를 3개월 이상 체납해 건보 혜택이 정지된 가구는 전체 860만 가구의 17.3%인 149만1203가구로, 체납액이 모두 7237억여원”이라고 밝혔다. 체납자는 대부분 사업을 하다 망했거나 주거가 일정하지 않은 노동자, 실직자, 노숙자 등이라고 건보공단 측은 밝혔다. 이들 중 연체기간이 2년을 넘어 사실상 건보 대상자로의 자격 회복을 포기한 것으로 보이는 가구가 41만여 가구나 되며, 체납 가구 중 31만여 가구는 건보공단에 의해 재산과 자동차 등을 압류당한 상태다. 건보공단이 보험료 체납 가구들에 건보 혜택을 주지 않는 가장 큰 이유는 ‘건강보험 재정 불안’ 문제 때문인 것으로 전문가들은 지적하고 있다. 실제 건보공단은 지난 98년 10월 1일 ‘체납했다고 해서 건보 혜택을 정지시키는 것은 국가가 할 일이 아니다’는 비판을 받아들여 이 제도를 폐지했다가, 체납 가구가 증가하는 부작용이 발생하자 5개월 만인 99년 3월 1일 이 제도를 다시 부활시켰다. 이와 관련, 보건복지부 관계자는 “건보 혜택이 정지된 가구 중 9000여 가구를 작년에 처음으로 ‘의료급여’ 대상가구로 편입시켜 무료로 의료 혜택을 주고 있다”고 밝혔다. 복지부는 올해도 건보 체납 가구를 포함한 저소득층 15만여 가구를 대상으로 기초생활보장 및 의료급여 대상 편입심사를 벌일 계획이지만, 실제 편입될 수 있는 가구는 1만 가구를 넘지 않을 것으로 보여, 대부분의 건보 체납 가구들이 앞으로도 여전히 ‘의료 사각지대’에서 지내야 할 전망이다.

3 5인 미만 사업장 근로자도 건보직장 가입자로 (2003.03.03) 조선 일보
오는 7월1일부터 업종에 관계없이 한사람 이상을 고용하는 모든 사업장의 근로자는 건강보험 직장 가입자로 편입된다. 또 월 80시간 이상 근무하는 시간제 근로자도 직장가입자가 된다. 보건복지부는 3일 이 같은 내용으로 국민건강보험법 시행령 및 시행규칙 개정안을 마련, 20일간 입법예고 한다고 밝혔다. 건강보험 지역 가입자가 직장 가입자로 전환되면 보험료 부과방식이 바뀌어 본인이 소득의 1.97%를, 사용자가 1.97%를 부담하게 된다. 지역가입자 일 때는 소득과 재산, 자동차 등에 대해 매겨진 점수에 따라 보험료를 냈다. 복지부 관계자는 “개정안이 확정되면 소규모 업체에 근무하는 근로자들의 건보료 부담이 경감될 수 있으며 근로자간 형평성도 확보할 수 있다”고 말했다.

4 의료시스템 이대론 안된다 ( ) 조선 일보 건강보험 재정이 천문학적인 적자 행진을 계속하고 있는 가운데 의료 서비스에 대한 국민들의 불만은 갈수록 높아지고 있다. 엄청난 돈을 쏟아부으면서도 소비자들을 전혀 만족시키지 못하고 있다. 이에 따라 현행 의료시스템을 당장 근본적으로 뜯어고치지 않으면 국민의 건강과 안녕에 직결되는 의료시스템 자체가 붕괴할 수도 있다는 우려가 제기되고 있다.

5 2001년 감기 치료비로 지출된 건강보험은 1조3151억원이었다. 전체 건보 재정 12조9406억원의 10%를 웃도는 거액이다
2001년 감기 치료비로 지출된 건강보험은 1조3151억원이었다. 전체 건보 재정 12조9406억원의 10%를 웃도는 거액이다. 이에 비해 암 치료에 지출된 돈은 절반에 불과한 6400억원. ‘푼돈’이 드는 감기에 걸렸을 땐 건강보험 혜택을 톡톡히 보지만 정작 ‘목돈’이 드는 암에 걸렸을 땐 건강보험이 무용지물인 상황이 빚어지고 있다. 건강보험 고유의 ‘위험 분산 기능’을 되살리기 위해서는 감기 따위의 경증 질환 진료비는 본인이 부담하고, 대신 암을 비롯한 중증 질환의 진료비 혜택을 크게 늘리는 쪽으로 건강보험 급여체계를 ‘혁명적으로’ 변화시켜야 한다. 예상되는 저소득층의 반발은 의료보호 대상자를 확대하는 등의 방법으로 극복 가능하다. 현재의 건강보험은 ‘위험’에 대비하는 보험으로서의 기능을 상실했다는 게 전문가들의 한결같은 진단이다. 감기 치료비 등 소액 진료비는 70% 정도 보험에서 지급되지만 정작 진료비가 수천만원씩 드는 큰 병에 걸렸을 땐 보험에서 절반도 지급되지 않고 있다. 이 때문에 2001년의 경우 건보재정의 73%인 9조4075억원이 외래 진료에 사용됐다. 외국의 경우 중증 질환이 대부분인 입원 치료에 전체 보험재정의 70% 정도가 지출되는 것과는 정반대다. ‘잔병’에 걸렸을 때만 도움이 되는 이 같은 기형적 보험체계는 필연적으로 환자들의 ‘도덕적 해이(morale hazard)’를 조장한다. 2001년 우리나라 사람의 외래 진찰 횟수는 평균 12.3회로 미국(5.8회), 영국(5.4회), 독일(6.5회) 등 서구 선진국의 두 배가 넘었다. 본인 부담금이 3000원 안팎으로 너무 적다 보니 병원에 가지 않아도 될 환자까지 병원을 찾기 때문이다. 맥킨지는 총 진료비 1만2000원까지 환자가 전액 부담할 경우 약 2조5000억원의 재정이 절감될 수 있다고 추산했다.

6 [의료시스템 이대론 안된다] 제구실 못하는 ‘건강보험’
[의료시스템 이대론 안된다] 제구실 못하는 ‘건강보험’ ( ) 조선일보 지난해 보건복지부가 밝힌 간암환자 1년 치료비(비보험 항목 제외) 중 본인 부담금은 136만원. 그러나 2002년 2월 서울 S병원서 간암 진단을 받은 김모(45·남)씨는 1년 치료비로 4000만원 가까이 날렸다. 각종 고가(高價) 검사는 대부분 보험이 적용되지 않아 한 번 검사할 때마다 수백만원씩 뭉칫돈이 날아갔다. 부부가 운영하던 분식집 벌이도 끊어진 상태에서 병원비를 대느라 김씨 부부는 최근 전셋집(9500만원)을 월세로 옮겨야 했다. 김씨는 “꼬박꼬박 보험료를 냈지만 건강보험은 무용지물이었다”며 “어려울 때 도움이 되지 않는 게 무슨 보험이냐”고 불만을 털어놨다. 건강보험이 ‘병원비 할인 쿠폰’으로 전락하고 있다. 병의 진단에 필수적인 MRI·초음파 검사와 각종 산전(産前) 진단, 일부 예방 접종과 자궁암 검진 등 빈도가 높은 진료 항목들은 대부분 보험에서 제외돼 있어 보험이 보험 구실을 못하고 있다. 실제로 최근 심한 복통으로 서울 모 대형 병원 응급실을 찾았으나 검사 결과 이상이 없어 집으로 돌아온 박모(32·남)씨의 진료비 계산서< 표 >를 살펴보면 복부초음파와 진찰료는 보험이 적용되지 않아 전액 본인이 지불했다. 혈액 검사, X선 검사, 복부 CT 검사비용 등도 50%를 부담해 총 48만3929원 중 66.4%인 32만1175원을 지불했다. 박씨는 “엄청난 바가지를 쓴 기분”이라고 말했다.

7 현재 우리나라 건강보험의 급여 항목은 사회보장 의료보험체계를 갖춘 OECD 국가 평균의 70~80%에 불과하다
현재 우리나라 건강보험의 급여 항목은 사회보장 의료보험체계를 갖춘 OECD 국가 평균의 70~80%에 불과하다. 더군다나 정부는 최근 건강보험재정 안정대책의 일환으로 급여 범위를 계속 축소하고 있는 실정이다. 이에 따라 알레르기 질환, 치매 등 만성질환과 소화제 등 사용빈도가 높은 약까지 보험 혜택에서 제외됐다. 부실한 보험 탓에 전체 의료비 중 환자의 본인 부담금 비율은 우리나라가 56%로 독일(24%), 프랑스(24%), 일본(22%)보다 크게 높다. 사회보험체제를 채택하고 있는 OECD 국가 평균은 25%다. 보험이 보험으로서 기능하기 위해선 급여 항목을 선진국 수준으로 늘려야 하며, 의료비 본인 부담금 비율을 30~35% 수준으로 낮춰야 한다는 게 매킨지의 진단이다. 이 같은 목표를 달성하기 위한 정책 대안으로 소액 진료비 본인부담제를 도입하는 게 바람직하다. 현재 소액 진료비 본인부담제에 대한 국민들의 태도는 매우 부정적이다. 지난 2000년 보건사회연구원이 암 등 중증질환에 대한 혜택을 늘리기 위해 현재 3200원인 감기 치료비를 얼마로 높여야 할 것인가를 조사한 결과 응답자의 76.1%가 400원 올린 3600원이 적당하다고 응답했다. 불확실한 미래의 혜택보다 당장 눈앞의 이익을 중시하고 있는 셈이다. 따라서 소액 진료비 본인부담제의 추진을 위해선 무엇보다 정부의 확실한 의지와 대국민 홍보가 절실하다. 한편 과도한 의료비 지출로 인한 가계 파탄을 방지하기 위해 ‘의료비 상한선’을 아울러 도입할 것을 제안한다. 현재 혈우병 환자의 본인 부담금은 최고 1억5000만원, 간암이나 위암 환자는 3000만~5000만원에 육박해 우리나라 평균 가계의 1년 가처분소득을 훨씬 상회하고 있다. 따라서 연간 의료비가 일정액을 초과할 경우, 초과비용을 국가나 보험에서 지급하는 제도를 도입할 필요가 있다. 현재 독일의 경우 의료비가 연간 수입의 2%를 초과할 경우 초과비용을 국가가 전액 지원해 주고 있으며, 프랑스에서도 당뇨병, 동맥경화, 심부전 등 주요 만성병 서른 가지에 대한 의료비는 전액 국가에서 부담하고 있다.

8 맥킨지팀 6개월간 작업 국내와 전문가 80명·일반인 1400명 직접 만나 기업과 국가 등 전략컨설팅으로 세계적 명성을 얻고 있는 맥킨지&컴퍼니와 조선일보는 국민의 건강과 안녕에 직결되는 의료체계가 붕괴되고 있다는 인식을 공유하고, 정책 대안의 필요성을 절감했다. 이에 따라 맥킨지는 10여명의 컨설턴트와 파트너(partner) 등으로 구성된 ‘헬스케어팀’을 구성, 지난 6개월간 민간 차원의 연구를 진행했다. 각계 각층의 생생한 의견을 수렴하기 위해 주요 병원 집행부와 의사들을 비롯한 의료계, 정부 의료관련 기관 인사, 학계 및 제약회사 종사자 등 관계자 40여명 이상의 심층 인터뷰가 이루어졌다. 또 해외 선진사례 연구를 위해 미국, 일본, 독일 등의 의료 전문가 40여명과 면담했다. 아울러 입원환자를 포함한 일반인 1400여명을 직접 만나는 여론조사를 통해 우리 국민의 목소리를 담았다. 이번 연구는 맥킨지 허호영(許灝寧) 부(副)파트너와 김용아(金容雅) 팀장(컨설턴트)이 주도했다. 허 부파트너는 맥킨지 실리콘밸리 사무소 소속으로 미국 코넬대 의대를 졸업하고, 슬로언 케터링병원에서 의학박사 학위를 받았다. 김 팀장은 연세대 경영학과를 졸업하고, 하버드대학에서 MBA를 취득했다. 이번 프로젝트엔 맥킨지사의 쿠옹도(Cuong Do) 파트너, 임형석 파트너, 스코트 길스(Scott Geels) 부파트너, 송인숙·권인중·최명화·박상수·서제희 컨설턴트 등도 참여했다

9 [의료시스템 이대론 안된다] 질병마다 치료비 정해놓자
( ) 서울 한 대기업에 근무하는 양모(41) 부장의 건강보험료는 9만3570원. 의약분업이 시작되던 2000년 1월의 3만7500원보다 3배 가까이 올랐다. 그런데도 정부는 눈덩이처럼 불어나는 건보적자 해소를 위해 2006년까지 매년 9%씩 보험료를 인상한다는 방침이다. 양 부장은 “의약분업으로 돈을 탕진한 정부가 내놓은 대책이 보험료 인상이란 게 기가 막힌다”고 말했다. 보험료를 올리고, 보험혜택을 줄여 재정적자를 해결하겠다는 정부의 대책은 이젠 바뀌어야 한다. 근본적인 해결책이 될 수 없을 뿐 아니라 그 동안 보험료 부담에 시달리면서도 그에 상응한 혜택을 못 받는다고 느껴온 국민들로부터 동의를 얻기 어렵기 때문이다. 맥킨지에 따르면, 보험공단의 적자 규모는 2012년엔 당해 연도만 11조6000억원에 달할 전망이다. 이를 보험료 인상으로만 메우려면 현재 급여의 3.94% 수준인 보험료율이 7.3%는 돼야 한다. 이 경우 양 부장은 20만원 가까운 보험료를 내야 한다.

10 건강보험 재정문제를 해결하려면 현행 보험금 지불방식을 혁명적으로 개편하는 등 재정악화를 초래하는 근본적 문제에 대한 해법을 찾아야 한다. 조선일보와 맥킨지는 우선 현재 부분적으로 시행 중인 ‘포괄수가제’의 확대 실시를 제안한다. 포괄수가제는 ‘감기치료는 얼마, 분만수술비는 얼마’ 하는 식으로 질병에 따라 치료비를 정해놓는 일종의 ‘치료비 정액제’이다. 80년도 초반 이 제도를 시범 실시한 미국 뉴저지주의 경우 연간 의료비 증가율이 1.4%로, 같은 기간 전국 평균인 3.1%의 절반 이하였다. 지난해 10월 복지부 조사에 따르면, 감기 치료비는 비슷한 수준의 진료를 했는데도 의료기관에 따라 최저 8623원에서 최고 4만2143원까지 5배 가까이 차이가 났다. 불필요한 항생제와 주사제 등을 남발한 탓이다. 백내장 수술비도 병원별로 최대 40만원까지 차이가 났다. 현재의 보험금 지불방식이 환자가 앓고 있는 질병의 종류가 아니라 의사가 제공한 의료행위의 양에 따라 진료비가 결정되는 이른바 행위별 수가제 이기 때문이다. 이에 따라 의사들은 의료 행위의 양을 늘리거나 값비싸고 보험처리가 안 되는 의료서비스를 제공하려는 경향이 있고, 이로 인해 막대한 보험재정이 낭비되고 있다는 게 전문가들의 지적이다.

11 국민건강보험법과 관련된 헌법재판소 판결문 < 판 결 문 1 > 헌 법 재 판 소 제1지정재판부 결 정
헌 법 재 판 소 제1지정재판부 결 정 사 건 헌마770 국민건강보험료 체납처분 위헌확인 청 구 인 배 상 식 주 문 이 사건 심판청구를 각하한다. 이 유 1. 이 사건 심판청구 이유의 요지 청구인은 말경 청구인의 아들이 IMF로 인하여 직장에서 해고를 당하여 직장가입자의 피부양자로서의 자격을 상실한 후 보험료를 납부하지 않고 있던 중, 국민건강보험공단 대구달성지사장으로부터 부터 까지의 체납보험료 금 3,232,360원을 납부하지 아니하였다는 이유로 청구인 명의의 대구 28머5745 소나타 승용차를 압류 당하자, 국민건강보험공단의 위 압류처분이 헌법에 위반된다고 주장하면서 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다. 2. 판 단 헌법재판소법 제68조 제1항은 “공권력의 행사 또는 불행사로 인하여 헌법상 보장된 기본권을 침해받은 자는 법원의 재판을 제외하고는 헌법재판소에 헌법소원심판을 청구할 수 있다. 다만, 다른 법률에 구제절차가 있는 경우에는 그 절차를 모두 거친 후가 아니면 청구할 수 없다.” 라고 규정하고 있다. 위 법률조항 후단의 뜻은 헌법소원이 그 본질상 헌법상 보장된 기본권침해에 대한 예비적이고 보충적인 최후의 구제수단이므로 공권력작용으로 말미암아 기본권의 침해가 있는 경우에는 먼저 다른 법률이 정한 절차에 따라 침해된 기본권의 구제를 받기 위한 모든 수단을 다하였음에도 그 구제를 받지 못한 경우에 비로소 헌법소원심판을 청구할 수 있다는 것을 밝힌 것이다(헌재 헌마247, 판례집 5-2, 682, 691). 그러므로 청구인이 주장하듯이 국민건강보험공단의 자 압류처분이 부당하다면 국민건강보험법에 규정된 이의신청(제76조), 심사청구(제77조), 행정소송(제78조)이라는 절차를 거쳐 침해된 권리를 구제 받을 수 있음에도 불구하고, 청구인은 이러한 절차를 거치지 아니한 채 이 사건 헌법소원심판을 청구하고 있다. 그렇다면 이 사건 심판청구는 다른 법률에 의한 구제절차를 모두 거치지 아니한 채 청구된 것으로서 부적법 하므로 헌법재판소법 제72조 제3항 제1호 전단에 따라 이를 각하하기로 하여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다. 재 판 장 재 판 관 윤 영 철 _____________________________ 재 판 관 김 영 일 _____________________________ 재 판 관 김 경 일 _____________________________

12 청 구 인 김 경 환 < 판 결 문 2 > 헌 법 재 판 소 제2지정재판부 결 정
헌 법 재 판 소 제2지정재판부 결 정 사 건 헌마 국민건강보험법 제5조 제1항 등 위헌확인 청 구 인 김 경 환 주 문 이 사건 심판청구를 각하한다. 이 유 1. 사건의 개요 청구인은 전북 군산시에서 모친과 함께 사는 미혼남자로서 강제퇴직 당한 후 현재까지 전혀 수입이 없는 무직자이다. 국민건강보험공단 군산지사장은 청구인에게 부터 건강보험료를 부과하였는데, 청구인이 분(分)부터 건강보험료를 납부하지 않자 체납된 보험료에 대하여 부터 현재까지 수차례 독촉고지를 하였고, 부터는 수 차례 압류예정통보를 하였다.청구인은 ‘자신을 의료보호대상자로 지정하여 건강보험료의 부과 없이 의료보험카드를 발급하여 주거나 피보험자가 부담이 되지 않는 범위 내에서 보험료를 납부할 수 있도록 보험료를 책정해야 함에도 불구하고 청구인에게 과도한 건강보험료를 부과하여 이를 독촉하고 체납처분을 하려고 하는 것은 부당하다’는 주장으로, 모든 국민에게 건강보험에 가입해야 할 의무를 부과하는 국민건강보험법 제5조 제1항, 보험료의 납부의무자가 보험료를 납부하지 아니한 때에는 보험료를 독촉하고 독촉을 받은 자가 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있도록 규정한 국민건강보험법 제70조 및 국세징수법의 위헌확인을 구하고자 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.

13 재 판 장 재 판 관 김 효 종 _____________________________
2. 판단 헌법재판소법 제68조 제1항의 규정에 의한 헌법소원심판은 그 사유가 있음을 안 날로부터 60일 이내에, 그 사유가 있은 날로부터 180일 이내에 청구하여야 한다(헌법재판소법 제69조 제1항). 즉 법률에 대한 헌법소원은 법률의 시행과 동시에 기본권의 침해를 받는 경우에는 그 법률이 시행된 사실을 안 날로부터 60일 이내에, 그 법률이 시행된 날로부터 180일 이내에 청구하여야 하고, 법률이 시행된 뒤에 비로소 그 법률에 해당하는 사유가 발생하여 기본권의 침해를 받게 되는 경우에는 그 사유가 발생하였음을 안 날로부터 60일 이내에, 그 사유가 발생한 날로부터 180일 이내에 청구해야 한다. 가. 국민건강보험법 제5조 제1항에 대한 심판청구 청구인은 부터 자신의 의사와 관계없이 국민건강보험에 가입되어 국민건강보험공단 군산지사장으로부터 건강보험료의 납부를 부과받았으므로, 이미 이 당시에 청구인의 기본권은 강제가입의무를 부과하는 국민건강보험법 제5조 제1항에 의하여 침해를 받게 되었다. 그렇다면 기본권침해의 사유가 발생한 시점인 경부터 180일이 훨씬 지난 에 청구된 이 사건 심판청구는 청구기간을 도과하여 부적법하다. 나. 국민건강보험법 제70조 및 국세징수법에 대한 심판청구 기록에 의하면, 청구인이 분부터 건강보험료를 납부하지 않자, 국민건강보험공단 군산지사장은 체납된 보험료에 대하여 부터 현재까지 수차례 독촉고지를 하였고, 부터는 수차례 압류예정통보를 한 사실이 인정된다. 따라서 늦어도 경부터는 국민건강보험법 제70조 및 국세징수법에 의하여 청구인의 기본권이 침해되었다고 보아야 할 것이므로, 이로부터 180일 지나 청구된 이 사건 심판청구는 청구기간이 도과되었음이 명백하다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 심판청구는 청구기간이 경과된 후에 청구된 것으로서 부적법하므로, 헌법재판소법 제72조 제3항 제2호에 따라 재판관 전원의 일치된 의견으로 각하하기로 하여 주문과 같이 결정한다. 재 판 장 재 판 관 김 효 종 _____________________________ 재 판 관 하 경 철 _____________________________ 재 판 관 주 선 회 _____________________________

14 1. 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자(이하 “수급권자”라 한다)
< 판 결 문 3 > 헌 법 재 판 소 제1지정재판부 결 정 사 건 헌마614 국민건강보험법 위헌확인 청 구 인 고 석 순 주 문 이 사건 심판청구를 각하한다. 이 유 1. 사건의 개요와 심판의 대상 청구인은 국민건강보험의 지역가입자인바, 자신이 국민건강보험에 가입한 적이 없음에도 불구하고 국민건강보험법에 의하여 국민건강보험의 지역가입자로 강제적으로 가입시키고, 보험료를 징수하는 것이 위헌이라는 취지로 국민건강보험법에 대한 위헌확인을 구하는 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다. 청구하였다. 나. 심판의 대상 청구인의 청구취지 및 이유가 명백하지 않지만 일응 국민건강보험에 일정한 경우를 제외하고는 전국민을 강제적으로 가입시키는 국민건강보험법 제5조와 이러한 가입자에 대하여 강제적으로 보험료를 징수하는 제62조가 헌법에 위반된다는 것을 다투는 취지로 보이므로 위 조항들을 심판의 대상으로 본다. 제5조 (적용대상 등) ①국내에 거주하는 국민으로서 다음 각호의 1에 해당하는 자 외의 자는 이 법에 의한 건강보험(이하 “건강보험”이라 한다)의 가입자(이하 “가입자”라 한다) 또는 피부양자가 된다. 1. 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자(이하 “수급권자”라 한다) 2. 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의하여 의료보호를 받는 자(이하 “유공자 등 의료보호대상자”라 한다). 다만, 다음 각목의 1에 해당하는 자는 그러하지 아니한다. 가. 유공자 등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자 나. 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자 등 의료보호대상자가 된 경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자 제62조 (보험료) ①공단은 건강보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여 제68조의 규정에 의한 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.

15 재 판 장 재 판 관 윤 영 철 _____________________________
2. 판 단 법령에 대한 헌법소원은 법령의 시행과 동시에 기본권의 침해를 받은 경우에는 그 법령이 시행된 사실을 안 날로부터 60일 이내에, 그 법령이 시행된 날로부터 180일 이내에 청구하여야 하고, 법령이 시행된 후에 비로소 그 법령에 해당하는 사유가 발생하여 기본권의 침해를 받게 된 경우에는 그 사유가 발생하였음을 안 날로부터 60일 이내에, 그 사유가 발생한 날로부터 180일 이내에 청구하여야 한다(헌재 헌마198, 판례집 8-1, 241, 250; 헌마115, 판례집 8-1, 516, ). 이 사건 심판대상 법률조항들은 같은 법 부칙조항에 의하여 그 시행 일이 이고, 그 시행과 동시에 청구인을 비롯한 모든 국민들이 국민건강보험의 직장 또는 지역가입자가 되고, 같은 법 제69조에 의하여 가입된 달의 다음 달 10일까지는 가입 후 첫 보험료를 내어야 하는 것을 비롯하여 매달 10일까지는 그 전달의 보험료를 납부하여야 한다. 따라서 청구인으로서는 적어도 첫 번째 보험료의 납부기한인 에는 자신이 국민건강보험법에 의하여 국민건강보험의 지역가입자로 가입되었고, 매달 보험료를 납부하여야 한다는 것을 알았다고 볼 것이다. 그렇다면 청구인은 위 조항들에 의하여 자신이 국민건강보험의 지역가입자가 되고, 매달 보험료를 납부하여야 한다는 것을 안 날인 로부터 60일이 지난 후인 에 이 사건 헌법소원심판을 청구하였음이 기록상 명백하다. 3. 결 론 따라서 이 사건 심판청구는 청구기간이 경과된 후에 청구된 것으로서 부적법하므로 헌법재판소법 제72조 제3항 제2호에 따라 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 결정한다. 재 판 장 재 판 관 윤 영 철 _____________________________ 재 판 관 김 영 일 _____________________________ 재 판 관 김 경 일 _____________________________

16 질병과 건강문제의 의미 현대 국가는 사회적 ·환경적 요인에 대응하여 의료서비스를 사회복지 서비스의 일환으로 제공하여 국민의 생존권을 확보하려는 입장을 표명하고 있다. 또한 종래의 질병의 방지라는 소극적인 방식에서 건강이라는 보다 적극적인 정책목표를 설정하여 국민들의 복지를 증진시키려는데 국민건강보험제도의 의미를 찾을 수 있다.

17 건강보험의 개념 건강보험은 사회보험방식을 통해 국민의 건강을 확보하고 소득유지와 생활의 안정을 함께 도모하는 사회복지제도인 반면에 의료보호는 공공부조제도의 하나로 소득이 단절되고 정기적으로 기여금을 부담할 수 없는 저소득 계층에게 일방적으로 무료의 급여를 제공하는 사회복지제도를 말한다. 건강은 국민의 기본적 욕구의 하나이며 이는 생존권의 중요한 요소로 인정되고 있다.

18 건강보험법의 목적과 특성 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산. 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하여 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함 ① 국가가 개입하여 국민의 기본적인 의료문제를 해결을 위하여 ② 사회보험이라는 기술원리를 통하여 개인의 위험을 보험가입자 전원에게 분산하여 의료문제의 경제적 부담을 해소하는 한편 소득의 재분배적 기능을 가능케 하여 ③ 국민의 의료비용을 사회연대성의 원리에 따라 공동체적으로 해결하려는 것을 목적으로 하고 있다.

19 입법배경 의료보험법은 1963년 12월 16일 의료보험법이 제정 공포되었으며 1964년 6월 5일과 10월 27일에 동법 시행령과 시행규칙이 만들어졌다. 1970년 8월 의료보험법을 전면 개정하여 적용대상을 종래의 근로자 이외에 군인, 공무원, 자영자 등 전 국민이 의료보험혜택을 받을 수 있도록 문호를 개방하고 노동자, 군인, 공무원을 강제가입 대상자로, 자영자 계층을 임의가입대상자로 규정하였다. 경제성장 위주의 정책은 1970년대 중반부터 나타나기 시작하여 1976년 12월 22일 의료보험법의 대폭 개정과 1977년 7월 1일에는 생활보호대상자 등에 대하여 의료보호사업을 실시, 의료시설 부족과 국민부담 능력을 고려, 시행이 가능한 임금소득계층에서부터 점진적으로 의료보험의 적용을 확대시켜 왔다. 보사부는 1987년 보사부 차관을 장으로 한 의료보험 확대 추진본부를 두어 실무작업반, 소추진반, 군실무반 설치, 1987년 2월 한방의료보험을 전국에 확대 실시, 1988년 1월 1일부터 농어촌 지역의료보험을 실시하여 전 인구의 80.4%가 의료보장의 적용을 받았다. 1988년 6월 17일 국민의료정책심의위원회의 안건으로 도시지역의료보험확대 방안이 제출되었고, 1989년 7월 1일부터 전국 60개 도시를 대상지역으로 하여 자영자까지 의료보험이 실시되었다. 국민의료보험제도가 실시되는 과정에 조합주의 의료보험제도로 인한 국민계층간 평등주의 목표와 사회통합 목표의 달성 미흡, 의료보험 관리운영의 행·재정적 낭비, 다양한 의료서비스 급여 제공의 약화, 고령자의 증가와 의료보험료의 체납 등으로 인한 재정적자 등과 같은 문제점이 발생되었다. 이러한 약점을 해소하고, 종래의 의료보험이 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 주된 내용으로 하는 한편, 건강진단과 재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적인 특성을 가진 국민건강보험법을 1999년 2월 8일에 제정, 공포하고 2000년 7월 1일부터 국민건강보험제도를 실시하게 되었다.

20 연 혁 1963. 12 16 - 의료보험법 제정 1976. 12 22 - 의료보험법 전면개정
연 혁 의료보험법 제정 의료보험법 전면개정 인 이상 사업장근로자 당연적용의 의료보험제도 실시 공무원 및 사립학교교원 의료보험법 실시 공무원 및 사립학교교원 의료보험법 실시 인 이상 사업장까지 의료보험 확대 종 의료보험- 직장의료보험, 2종 의료보험- 지역의료 및 직종의료보험 변경 한방의료보험 전국 확대 실시 농어촌 지역주민 의료보험 실시 도시지역주민 의료보험 실시 약국의료보험 실시 국민의료보험관리공단 설립 : 공교공단과 227개 지역조합 통합 국민건강보험법 공포 국민건강보험 실시 : 국민건강보험공단 설립

21 적용대상 (1) 가입자 ① 자격요건과 대상 국내에 거주하고 있는 모든 국민으로 국민개보험을 원칙으로 하고 있다.
ㄱ. 직장 가입자의 배우자 ㄴ. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함) ㄷ. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함) 및 그 배우자 ㄹ. 직장가입자의 형제·자매 피부양자 자격의 인정기준, 취득·상실시기 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있다. (p257 표8-17 참고) ② 적용제외 대상 ㄱ. 의료보호법에 의해 의료보호를 받는자 ㄴ. 독립유공자 예우에 관한 법률 및 국가 유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의하여 의료보호를 받는자 ③ 외국정부 근로자에 대한 특례 외국정부가 사용자인 사업장의 근로자에 대한 건강보험에 관하여는 외국정부와의 합의에 의하여 정부가 따로 정할 수 있다. (원칙적으로는 적용제외 대상이지만 외국정부와의 합의에 따라 국민건강보험제도의 대상이 될 수 있음을 시사) ④ 외국인과 재외국민 대통령령이 정하는 외국인 및 재외국민은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 본인이 신청하는 경우에는 국민건강보험법의 적용을 받는 가입자가 될 수 있다.

22 가입자의 종류 ① 직장가입자 ·근로자 사업장-상시 5인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자.
(공무원과 교직원은 제외) ·공·교사업장-공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자. ② 지역가입자 지역가입자는 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자. 5인 미만의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자 및 직장가입자 대상에서 제외되는 자들도 지역가입자가 된다.

23 가입자격의 취득과 상실 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 취득한다.
① 자격 취득의 시기 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 취득한다. ㄱ. 의료보험대상자이었던 자는 그 대상에서 제외된 날 ㄴ. 직장가입자의 피부양자이였던 자는 그 자격을 잃은 날 ㄷ. 유공자 등 의료보험대상자이었던 자는 그 대상자에서 제외된 날 ㄹ. 유공자 등 의료보험대상자로서 보호자에게 건강보험의 적용을 신청한 자는 그 신청한 날에 각각 자격을 얻는다. ② 자격의 변동과 신고 지역가입자가 직장가입자로 자격이 변동된 경우에는 당해 직장가입자의 사용자가, 직장 가입자 또는 피부양자가 지역가입자로 자격이 변동된 경우에는 당해 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 내역을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 자격변동 일부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

24 자격 상실의 시기 ㄴ. 국적을 잃은 다음날 ㄷ. 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음날
ㄱ. 사망한 날의 다음날 ㄴ. 국적을 잃은 다음날 ㄷ. 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음날 ㄹ. 직장가입자의 피부양자가 된 날의 다음날 ㅁ. 의료보호대상자가 된 날 ㅂ. 건강보험을 적용 받고 있던 자로서 유공자 등 의료보험대상자가 된 자가 건강보험의 적용배제신청을 한 날 자격을 잃는다. 자격취득, 변경, 상실된 경우 당해 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 내역을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 자격을 잃은 날로부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

25 운영조직 (1)보험자 ① 의미 국민건강보험제도는 사회보험제도의 하나로서 감독 및 최종 책임은 보건복지부장관이 지게 되지만, 운영주체로서 보험자는 법인 형태의 국민건강보험공단이다.

26 국민건강보험공단 업무 ㄱ. 가입자 및 피부양자의 자격관리 ㄴ. 보험료 기타 이 법에 의한 징수금의 부과·징수
ㄷ. 보험급여의 관리 ㄹ. 가입자 및 피부양자의 건강의 유지·증진을 위하여 필요한 예방사업 ㅁ. 보험급여비용의 지급 ㅂ. 자산의 관리·운영 및 증식사업 ㅅ. 의료시설의 운영 ㅇ. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보, 조사연구 및 국제협력 ㅈ. 이 법 또는 다른 법령에 의하여 위탁 받은 업무 ㅊ. 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부 장관이 필요하다고 인정하는 업무

27 재정운영위원회 보험료의 조정 기타 보험재정과 관련된 주요사항을 심의·의결하기 위하여 공단에 재정운영 위원회를 둔다. 재정운영위원회는 다음의 사유로 보험제정에 중대한 변화가 발생한 때에는 직장가입자의 보험료율의 변경 및 지역가입자의 보험료의 조정 등을 심의·의결하여야 한다. ㄱ. 보험급여비용 또는 보험료수입의 급격한 변동으로 보험재정이 약화된 때 ㄴ. 준비금으로 적합할 금액이 현저히 부족할 우려가 있을 때, ㄷ. 기타 천재지변이나 이에 준하는 사유가 발생한 때와 같이 보험재정에 중대한 변화가 발생

28 국민건강보험심사평가원 국민건강보험법은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위한 기관 (공단과는 별도의 법인)
ㄱ. 요양급여비용의 심사 ㄴ. 요양급여의 적정성에 대한 평가 ㄷ. 심사 및 평가 기준의 개별, ㄹ. 각 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 ㅁ. 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁 받는 업무 ㅂ. 건강보험과 관련하여 보건복지부 장관이 필요하다고 인정하는 업무 ㅅ. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령이 정하는 업무

29 국민건강보험심의조정위원회 요양급여의 기준과 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속 하에 건강보험심의조정위원회를 둔다.

30 보험급여 (1) 의미 ① 법정급여(요양급여, 건강진단 및 요양비지급)-법적 규정에 의하여 일정한 보험사고에 대하여 지급되는 급여 ② 임의급여-급여의 종류는 법적으로 정해져 있으나, 실시 여부는 보험자에게 위임되어 있는 급여

31 (2) 요양급여 ① 개념과 범위 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 진찰·검사, 약제·치료 재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 같은 종류의 급여를 제공한다. ② 요양기관 요양급여를 행하는 기관 ㄱ. 의료법에 의하여 개설된 의료기관 ㄴ. 약사법에 의하여 등록된 약국 ㄷ. 지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원 및 보건지소 ㄹ. 농어촌 등 보건의료를 위한특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소 보건복지부 장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등으로서 대통령령이 정하는 의료기관 등은 요양기관 등에서 제외할 수 있다.

32 ③ 비용의 일부 부담 요양급여를 받는 사람이 대통령령에 의하여 비용의 일부(본인 일부 부담금)를 부담하도록 하고 규정하고 있다.(p267표 참고) ④ 요양급여비용의 산정 등 ㄱ. 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하며, 공단과 각 요양기관에 체결된 것으로 본다. 기간은 1년으로 한다. ㄴ. 공단의 이사장은 계약을 체결하는 때에는 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 하며, 계약을 체결하기 위한 자료를 요청하는 경우 성실히 응하여야 한다. ㄷ. 계약은 계약기간의 만료일전 3월이내에 체결하여야 하며, 그 기한 내에 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다.

33 ⑤ 요양급여비용의 청구와 지급 등 ㄱ. 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구하여, 건강보험심사평가원은 심사 후 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. ㄴ. 통보 받은 공단은 요양급여비용을 요양기관에게 지급한다. 이미 납부한 본인일부부담금이 통보된 금액보다 과다한 경우, 요양기관에 지급할 금액에서 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료 기타 동법에 의한 징수금과 상계처리 할 수 있다. ㄷ. 건강보험심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. ㄹ. 요양기관이 약제·검사 등 보건복지부령이 정하는 요양급여의 구성요소를 의약품물류 협동조합, 의약품제조업자, 의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자로부터 공급 받아 요양급여에 사용한 구성요소의 내역을 공단에 청구한 경우에는 그 요양기관에 지급할 요양급여비용 중 구성요소에 해당하는 요양급여비용을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 공급자에게 직접 지급한다. ㅁ. 요양급여비용을 청구를 할 때 공급자로부터 공급 받은 구성요소의 내역을 포함시켜야 하며, 요양기관에 공급한 구성요소의 내역 기타 보건복지부령이 정하는 사항을 공단에 통보하지 아니한 공급자에 대하여는 위 규정을 적용하지 아니할 수 있다. ㅂ. 의약품제조업자·의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자는 의약품유통체계를 개선하고 공급자를 대리하여 요양기관에 대한 의약품의 보관·배송 기타 물류사업을 수행하기 위하여 의약품물류협동조합을 설립할 수 있다.

34 ⑥ 요양 가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 이와 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관(업무정지처분 기관중인 요양기관을 포함)에서 질병·부상·출산 등에 상당하는 금액을 가입자 또는 피부양자에게 요양비(현금)로 지급한다.

35 건강진단 가입자 및 피부양자에 대한 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 2년마다 1회 이상 건강검진을 실시한다. 건강검진 대상은 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자이다

36 임의급여 국민건강보험에서 규정한 급여 이외에 대통령령이 정하는 바에 의하여 제공되는 장제비·상병수당 기타의 급여를 말한다. 장제비는 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 그 장제를 행한 자에게 지급(25만원)

37 장애인에 대한 특례 장애인 등록법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있다.

38 재정 : 보험료 및 국고보조 (1) 의미 국민건강보험 급여와 관련 사업에 사용되는 재원의 조달방법은 사회보험의 기능적 특수성에서 정기적인 기여금인 보험료와 운영 등에 필요한 비용을 국가에서 부담하는 국가부담, 일부 수익자 부담의 원칙을 적용하고 있는 본인일부부담액 등이 재원을 구성하고 있다. 우리나라는 보험료를 통한 재원조달방식으로 일종의 정률방식을 채택하고 있으나 가입자의 종류에 따라 약간씩 상이하다

39 보험료 ① 보험료액의 산 (가) 직장가입자 직장가입자의 월별 보험료액은 가입자의 등급별 표준보수월액에 8%의 범위 안에서 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통령령으로 정하는 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 하며, 휴직, 기타의 사유로 보수의 전부나 일부가 지급되지 아니한 가입자의 보험료는 당해 사유가 발생하기 전월의 표준보수월액(직장가입자가 일정기간 지급 받는 보수를 기준으로 하여 등급별을 산정한다.)을 기준으로 보험료를 산정한다. (나) 지역가입자 세대단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은‘부과표준소득(지역가입자의 소득·재산·생활수준·직업·경제활동참가율 등을 참작하여 정하는 것)’에 따라 대통령령이 정하는 등급 구분에 의하여 재정운영위원회의 의결을 거쳐 공단의 정관이 정하는 금액으로 한다. ② 지역가입자의 보험료에 관한 특례 지역가입자의 보험료는 국민건강보험법의 해당 규정에 불구하고, 부칙 제10조 제1항에 의한 재정구분계리 기간동안에는 종전의 국민의료보험법 제4조 제8호, 제47조 제3항 및 제51조의 규정에 의하여 이를 산정한다.

40 국가부담 국가는 매년도 예산에서 국민건강보험공단에 대하여 건강보험상업의 운영에 필요한 비용을 부담할 수 있다.

41 보험료율 ① 보험료율 법상으로 가입자의 보험료율은 1,000분의 80범위 안에서 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통통령으로 정하지만, 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자의 보험료율은 국내 사업장에 종사하는 가입자에게 적용하는 보험료율의 100분의 50으로 한다. ② 직장가입자의 보험료율의 특례 동법 제65조 제1항의 규정에 불구하고 부칙 제10조 제2항의 규정에 의한 재정구분계리 기간 동안에는 사업장 근로자 및 사용자인 직장 가입자와 공무원 및 교직원인 직장가입자를 구분하여 8%범위 안에서 대통령령이 정하는 바에 의하여 이를 다르게 정할 수 있다. 또 국외에서 종사하고 있는 직장가입자의 보험료율도 동접 제65조 제2항의 규정에 불구하고 재정구분계리 기간 동안에는 앞의 규정에 의한 해당 보험료율의 100분의 50으로 한다.

42 보험료의 부담 ① 직장가입자 구분 가입자부담 사용자부담 국가부담 계 직장근로자 (가입자) 50% 100% 공무원 교직원 30%
20% 군인

43 ② 지역가입 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다. 국가는 대통령령이 정하는 바에 의하여 예산의 범위 안에서 지역가입자 부담할 보험료의 일부를 부담할 수 있다.

44 보험료의 징수 보험자는 의료보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위해 보험료 부담자로부터 가입자의 자격을 얻은 날이 속하는 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 보험료를 징수하며, 법적으로 보험료 등은 국세 및 지방세를 제외한 기타의 채권에 우선하여 징수한다.

45 보험료의 면제 직장가입자가 지역가입자가 ㄱ. 국외에서 업무에 종사 ㄴ. 단기복무하사·병 및 무고나 후보생으로 복무 중,
ㄴ. 단기복무하사·병 및 무고나 후보생으로 복무 중, ㄷ. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 지역가입자가 ㄱ. 위의 직장가입자와 동일할 때 ㄴ. 대학 이하의 각급 학교에의 재학 등 소득활동에 종사하지 아니하는 것이 명백하다고 인정되는 때 및 ㄷ. 위에 각각에 준하는 것으로 보건복지부령이 정하는 기준에 해당되는 때에는 그 가입자가 속한 세대의 보험료를 산정 함에 있어서 그 가입자의 소득을 제외한다.

46 보험료의 납부 ② 납부기한과 독촉 및 체납처분 ① 납부의무자
직장가입자의 보험료는 사용자가 납부하여야 한다. 또 사용자는 직장가입자가 부담하여야 할 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부, 직장가입자에게 그 공제액을 통지 하여야한다. 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부한다. 경우 가입자 1인에게 행한 고지 또는 독촉은 당해 세대의 지역가입자 모두에게 효이 있는 것으로 본다. ② 납부기한과 독촉 및 체납처분 보험료납부의무자는 가입자에 대한 보험료를 매월 납부하되 그 다음날 10일까지 납부하여야 하나, 지역가입자의 보험료는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 분기별로 납부하여야 한다. 보험료를 납부하지 아니한 때에는 10일이상 15일이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발부하여 독촉할 수 있으며, 독촉한 납부기한까지 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수 할 수 있다.

47 ③ 가산금 공단은 보험료 등의 납부의무자가 납부기한까지 이를 납부하지 아니한 때에는 그 납부기한이 경과한 날부터 체납된 보험료 등의 100분의 5에 해당하는 가산금을 징수한다.납부기한 경과 후 3월 또는 6월이내에 체납된 보험료등을 납부하지 아니한 때에는 그 3월 또는 6월을 경과한 날부터 체납된 보험료등의 100분의 5에 해당하는 가산금을 다시 가산하여 징수한다. 단, 천재·지변 기타 보건복지부령이 정하는 부득이한 사유가 있는 경우에는 가산금을 징수하지 아니할 수 있다. ④ 결손처분 체납처분이 종결되고 체납액에 충당될 배분금액이 그 체납액에 미달하는 경우, 당해 권리에 대한 소멸시효가 완성된 경우 및 기타 징수할 가능성이 없다고 인정되는 경우로서 대통령령이 정하는 경우에는 재정운영위원회의 의결을 얻어 보험료 등을 결손처분 할 수 있다. ⑤ 보험료 등의 충당과 환금 공단은 납부의무자가 보험료·가산금 또는 체납처분비로서 납부한 금액중 과오납부한 금액이 있는 때에는 즉시 그 초과납부액 또는 과오납액을 보험료환급금으로 결정하여야 한다.보험료환급금은 납부할 보험료 등과 체납처분비에 충당하여야 하며, 충당후의 잔여금은 위 결정일부터 30일이내에 납부자에게 지급하여야 한다.

48 보험급여 수급권의 제한과 보호 등 ① 수급권의 제한
ㄱ. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때, ㄴ. 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때, ㄷ. 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단 기피한 때, ㄹ. 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도내에서 보험급여를 실시하지 아니한다. ㅁ. 세대단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. ㅂ. 직장가입자가 보험료를 체납한 경우 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우도 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시 아니 할 수 있다. ② 보험급여의 중지 보험급여를 받을 수 있는 자가 그 기간 중 보험급여를 해외에 여행중인 때, 국외에서 업무에 종사하고 있는 때, 하사(단기복무자에 한 한다)·병 및 무관후보생으로 복무중인 때, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때하지 아니한다.

49 ③ 부당이득의 징수 ㄱ. 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ㄴ. 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다 ㄷ. 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 그 가입자 또는 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. ④ 구상권 ·제3자의 행위에 의한 보험급여 사유의 발생으로 보험급여를 한 보험자는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 당해 제3자에 대한 보험급여를 받은 자의 손해배상청구의 권리를 취득한다. ·보험급여를 받을 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 보험자는 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다. ⑤ 수급권의 보호 보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다.

50 이의신청 및 심사청구 (1) 이의신청 ㄱ. 가입자 및 피부양자의 자격·보험료등·보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ㄴ. 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관 기타의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ㄷ. 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명된 경우를 제외하고 는 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일이내에 문서로 하여야 한다. (2) 심사청구 ㄱ. 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있다. ㄴ. 분쟁조정위원회는 보건복지부장관 소속으로 하고,건강보험에 관한 법학 또는 의학 분야의 학식과 경험이 풍부한 자중 보건복지부장관이 임명 또는 위촉하는 20인이내의 위원회로 구성한다. (3) 행정소송 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자, 이의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 있다.

51

52

53

54

55