관절염 I.

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1 관절염 I

2 Arthretic Disease A. 면역성 장애 = Rheumatoid Arthritis(류마티스성 관절염)
1. Introduction   1) 결체조직의 염증성 변화를 초래하는 만성질환 → 관절 염의 가장 흔한 형태   2) 질병이 이환되면 관절과 관절주변의 Synovial lining이 증식 → 과립조직으로 대치   3) 여성 ＞ 남성 (2-3배), 20-40대 최고   4) 이환 관절 : 손목관절, 근위치 관절, 중수지 관절, 발가 락 관절, 경추, 측두하악골, 어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎, 발목관절   5) 질병 과정 : 완화(remission) & 악화 (exacerbation)가 반복

3 2) Vit. Deficiency와 같은 대사장애 3) Hormone 부조화설 4) 면역반응 장애설
Arthretic Disease   2. Etiology   1) Virus & 미생물에 대한 염증설   2) Vit. Deficiency와 같은 대사장애   3) Hormone 부조화설   4) 면역반응 장애설

4 ## 3. Pathophysiology( RA에서 나타나는 관절의 병리학적 4단계: 변형)
Arthretic Disease ## 3. Pathophysiology( RA에서 나타나는 관절의 병리학적 4단계: 변형)   1) 활액막 염증시기   2) Pannus 형성 : Pannus는 활액막에서부터 생 긴 염증성의 얇은 육아조직   3) 섬유성 관절 강직      : 손상 관절의 과립조직 → 섬유조직으로 변화 - 근섬유 퇴행,       아탈구, 염좌 수반 ⇒ 섬유성 관절 강직 초래

5 4) 골강직 (bone ankylosis) ․혈액 혼탁, 백혈구 증가 ․관절낭 손상 → 과립조직이 뼈 말단까지 파급
Arthretic Disease   4) 골강직 (bone ankylosis)     ․혈액 혼탁, 백혈구 증가     ․관절낭 손상 → 과립조직이 뼈 말단까지 파급 → 섬유조직화 → 골 강직     ․근섬유 → 퇴행되어 섬유조직화 됨 → 근육의 탄력성, 수축력 약화   5) 기타     ․관절기형의 기능장애     ․피하(관절주위) 결체조직     ․근 골격계 위축     ․섬유 조직화     ․심낭염 or 심근염 ⇒ 심장 문제 초래

6 4. Clinical Picture 1) 부종 2) 활액 증가 3) 경직 4) 연조직 허약, 관절 파괴
Arthretic Disease  4. Clinical Picture   1) 부종   2) 활액 증가   3) 경직   4) 연조직 허약, 관절 파괴   5) 가장 일반적 증상 (교과서 그림 참조)    ․손가락의 척골 일탈, 원위지 관절 굴곡, 근위 지 관절 과신전 ⇒ Swan Neck 형성, Boutonniere 기형 초래 

7 ① 감염 경과 과정으로 : 피로, 허약, 식욕 부진, 체중 감소 초래 ② 빈혈 ③ Rheumatoid Nodules
Arthretic Disease * 관절의 증상 *   ① 감염 경과 과정으로 : 피로, 허약, 식욕 부진, 체중 감소 초래   ② 빈혈   ③ Rheumatoid Nodules   ④ 말초혈관에 맥관염   ⑤ 심근 경색증   ⑥ 신경성 병변   ⑦ 피부괴저   ⑧ 다리 궤양   ⑨ 男 ⇒ 심낭염 자주 초래   ⑩ lung ⇒ 늑막염, 폐 섬유증, 폐 류마티스 결절 현상 초래   ⑪ eye ⇒ 안구건조, 각막, 결막에 병변, 상공막염, 공막염

8 ① 수족을 움직이기 힘들고 움직이면 통증시 더욱 악화 ② 주먹을 꽉 쥐기 곤란 ③ 관절부위 피부 표면에 열감
Arthretic Disease     * 일반적 증상 *: 대상자의 주요증상 호소   ① 수족을 움직이기 힘들고 움직이면 통증시 더욱 악화   ② 주먹을 꽉 쥐기 곤란   ③ 관절부위 피부 표면에 열감   ④ 근육이 허약, 위축   ⑤ 사지 피부 ⇒ 얇아지고 윤기나고 손가락 차고 습함   ⑥ 손가락 관절의 피하조직에 결절   ⑦ 사지 모양에 변형 초래

9 1) 혈청검사 : ① Rheumatoid factor : ( RF : ＋)
Arthretic Disease 5. Dx   1) 혈청검사 : ① Rheumatoid factor : ( RF : ＋) - RF는 결체조직의 γ-globulin이 변형된 것                ② ESR ↑ , WBC 약간 상승 or Normal   2) Synovial fluid(활액분석 검사)    ① 탁하고 점도가 저하    ② 다형핵 백혈구 증가증   3) X-ray    ① RA초기 : 연조직 부종과 관절주위 골다공증 확 인    ② 진행하면서 : 관절공간 협소, 골침식 현상 초래    ③ RA후기 : 악성화되고 강직 초래

10 * 미국 Rheumatoid Arthritis학회의 진단기준 * ① Morning Stiffness
Arthretic Disease * 미국 Rheumatoid Arthritis학회의 진단기준 *    ① Morning Stiffness    ② 최소한 한 관절 이상의 압통이나 운동통    ③ 최소한 한 관절 이상의 종창(연조직 비후)    ④ 또 다른 관절의 종창(무증상기 ⇒ 3M 넘지 않 음)    ⑤ 대칭성 관절 종창    ⑥ 피하 결절    ⑦ X-ray상 변형(탈석화 변형 변화)    ⑧ 활액막 병리조직 변화

11 <Goal> ① 염증반응을 최소화 ⇒ 관절운동 유지 ② 근력유지 ③ 관절강직, 관절변형 예방
Arthretic Disease 6. Tx & Nsg. Intervention   <Goal> ① 염증반응을 최소화 ⇒ 관절운동 유지            ② 근력유지            ③ 관절강직, 관절변형 예방

12 ② NSAIDs : 동통, 염증 줄이고 관절운동 증진
Arthretic Disease 1) Mechanical Therapy    ① Aspirine gm/day    ② NSAIDs : 동통, 염증 줄이고 관절운동 증진       종류 : ibuprofen(Motrin), indomethacin(Indocin), naproxen(Naprosyn), tolmetin(Tolectin)    ③ 진통제    ④ Gold (금)Tx는 oral or IM 투여    ⑤ penicillamin    ⑥ steroid : 관절강내 주사 ⇒ 심한 악화시 사용    ⑦ Methotrexate : 면역억제제

13 ③ 급성기 : 2회/day : 수동적 관절범위 운동 ④ 수욕운동 (water exercise) : 물속 관절운동 용이
Arthretic Disease   2) 활동, 휴식, 운동    ① 근육 강화 및 보존 위해 운동이 필수적    ② 너무 과격한 운동 삼가    ③ 급성기 : 2회/day : 수동적 관절범위 운동    ④ 수욕운동 (water exercise) : 물속 관절운동 용이    ⑤ 냉, 온요법 : 통증경감, 근육 경련 감소    ⑥ 급성기 : 관절휴식과 근육이완 요구 : 1-2주 간 절대 안정

14 ② Total Hip Replacement Arthroplasty (고관 절 성형술) ③ Capsulotomy(관절낭 절개술)
Arthretic Disease   3) Surgery    ① 융합술 (fusion)    ② Total Hip Replacement Arthroplasty (고관 절 성형술)    ③ Capsulotomy(관절낭 절개술)    ④ Tenotomy(건절개술)    ⑤ Synovectomy(활액막 절개술)    ⑥ Osteotomy(골절제술)    ⑦ Arthroplasty(관절성형술)    ⑧ Arthrodesis(관절 고정술)

15 4) 식이 요법 - Well balanced diet 5) 운동 & 물리 Tx <Goal> - ․근력 유지 및 증대
Arthretic Disease   4) 식이 요법 - Well balanced diet   5) 운동 & 물리 Tx   <Goal> - ․근력 유지 및 증대              ․근 위축 방지              ․관절 가동력 유지              ․변형 방지              ․혈행 개선              ․관절 종창 감소              ․동통 경감

16 ① 운동 및 물리 Tx전에 고려해야 할 사항은 pt 는 장기질환과 통증으로 의욕상실 ⇒ 격려 가 요구
Arthretic Disease    ① 운동 및 물리 Tx전에 고려해야 할 사항은 pt 는 장기질환과 통증으로 의욕상실 ⇒ 격려 가 요구    ② 적당한 운동과 휴식의 균형이 요구    ③ 관절운동은 관절염이 다발성이므로 전관절 동시에 실시하는 것이 좋다.    ④ 체중부하 관절에 이상시 ⇒ 보행은 피하고 침상에서 하지근력 강화운동 실시    ⑤ 계속 누워있는 pt를 위한 근력 강화(전신)운동    ⑥ 물리치료 요법  6) 사정  7) pt의 자존감, 신체상, 우울정도 평가

17 B. 퇴행성 장애 = Osteoarthritis(골관절염) 1. Introduction
Arthretic Disease B. 퇴행성 장애 = Osteoarthritis(골관절염) 1. Introduction   1) 중, 장년기 남여에 흔하다. - 60세 이후 (남 : 15%, 여 : 25%)   2) 관절연골의 국소변질   3) 특히 체중부하 관절의 연결부에 호발 : 고관 절, 슬관절 등에 호발

18 2) 속발성 관절염 : 어떤 특별 인자가 선행되어 초래, 남자에 흔하고 보다 젊은 나이에 발병 가능
Arthretic Disease 2. Classification   1) 원발성 관절염 : 원인 미상, 55-65세 사이 호발 (85%)      성별, 유전, 비만 등과 유관      특별한 이상이 아닌 나이 듦에 따른 마모현상    2) 속발성 관절염 : 어떤 특별 인자가 선행되어 초래, 남자에 흔하고 보다 젊은 나이에 발병 가능      정상관절 기능장애 (류마티스성 관절, 반복적인 외 상, Fx후)시 흔히 초래

19 초기 - 한, 두개 관절강직(stiffness)과 쑤시 는 듯한 통증 동반 쉬거나 열 Tx시 ⇒ 쉽게 조절
Arthretic Disease 3. Clinical Picture   1) 특징 : 증상이 점진적으로 서서히 진전     초기 - 한, 두개 관절강직(stiffness)과 쑤시 는 듯한 통증 동반     쉬거나 열 Tx시 ⇒ 쉽게 조절

20 2) 일반적 증상 ① Aching pain ② 운동제한 ③ 관절 구축 ④ 근육 경직 ⑤ Morning stiffness
Arthretic Disease 2) 일반적 증상    ① Aching pain     ② 운동제한    ③ 관절 구축    ④ 근육 경직    ⑤ Morning stiffness    ⑥ 고관절 : 굴곡 경축       무릎관절 : 신전능력 상실    ⑦ 관절 변형시 ⇒ 움직일때 삐걱거리는 뼈의 마찰음    ⑧ 골 증대    ⑨ 섬유성 강직 ⇒ 관절운동 제한

21 3) 특징적 증상 ① 쉬 피로, 냉, 습한 기후에 민감 ② 동통 - 초기 : 경미 관절 계속 사용시 악화
Arthretic Disease   3) 특징적 증상    ① 쉬 피로, 냉, 습한 기후에 민감    ② 동통 - 초기 : 경미              관절 계속 사용시 악화    ③ 운동시 쉬 피로감 호소    ④ 관절 종창, 주변 압통    ⑤ 체중 부하 관절 ⇒ 운동장애 초래되고 관절 연골의 소실과 불규칙적 변성으로 관절모양 변 형 초래

22 ⑥ 관절변형으로 – 움직일 때 뼈의 마찰음 특이한 외모 변화 ⑦ 임상적 경과 ⇒ 서서히 진행, 외상 시 악화되
Arthretic Disease    ⑥ 관절변형으로 – 움직일 때 뼈의 마찰음                       특이한 외모 변화    ⑦ 임상적 경과 ⇒ 서서히 진행, 외상 시 악화되 며 장기간 지속, 상지보다 하지 병변 시 더욱 장해 심함    ⑧ 임상 검사상 소견 : 대개 정상,                           활액 : WBC ↑, 연골파편 노출                          X-ray : 관절강 좁고, 관절면 불규 칙

23 ## 4. Tx & Nsg. Intervention <Goal> - ① 통증 완화 ② 부종 감소 ③ 관절 기능 증가
Arthretic Disease ## 4. Tx & Nsg. Intervention    <Goal> - ① 통증 완화               ② 부종 감소               ③ 관절 기능 증가               ④ 근력 강화               ⑤ 활동적인 생활양식 강구

24 4) operation : 보존요법으로 불가능 시 Total joint
Arthretic Disease   1) Medication     ① Aspirine     ② 비스테로이드성 항염제     ③ stroid주사   2) 냉 찜질 : 2-4회 ⇒ 10분씩/day ⇒ 부종 감소      더운 찜질 : 20분씩 ⇒ 근육 경련 감소   3) 운동 - 등장성 운동 → 근력 증강              사두근 운동 → 무릎기능 증진   4) operation : 보존요법으로 불가능 시 Total joint replacement ⇒ 둔부, 무릎관절 대치술 많이 사용. 보 철사용 가능   5) pt ⇒ 정신적으로 안정   6) 적절한 안정요구   7) 기형을 교정, 재활 계획

25 a. Degenerative Joint Arthritis(퇴행성 슬관절염)
 1. Introduction    1) 증상이 서서히 진행    2) 운동후 이상 초래    3) 체중 부하시 통증, 종창 심해지고 내, 외반 기형 초래    4) 관절운동 장애 초래되고 운동시 마찰음 들림

26 2. Tx & Intervention 1) 보존요법 ① 체중 부하 억제 ② 석고, 부목, 보조기 등 ⇒ 슬관절 고정
a. Degenerative Joint Arthritis(퇴행성 슬관절염) 2. Tx & Intervention    1) 보존요법     ① 체중 부하 억제     ② 석고, 부목, 보조기 등 ⇒ 슬관절 고정     ③ 대퇴근 운동     ④ 국소 stroid 주사     ⑤ 온, 열 요법

27 2) 수술요법 ① 슬개골 절제술 ② 관절 변연술 ③ 관절 고정술 ④ 경골 상부 절골술 및 대퇴골 하부 절골술
a. Degenerative Joint Arthritis(퇴행성 슬관절염)  2) 수술요법     ① 슬개골 절제술     ② 관절 변연술     ③ 관절 고정술     ④ 경골 상부 절골술 및 대퇴골 하부 절골술     ⑤ 슬관절 전치환술

28 3) 간호 ① 비만 방지 ② 외부적 지탱 ․동통 완화 → 보행시 부목, 탄력성 붕대 사용
a. Degenerative Joint Arthritis(퇴행성 슬관절염)   3) 간호     ① 비만 방지     ② 외부적 지탱      ․동통 완화 → 보행시 부목, 탄력성 붕대 사용 으로 슬관절 지지, 목발, 지팡이 사용 보행     ③ 운동 Tx program     ④ 휴식 및 안정

29 b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염)
 1. Etiology    1) 외상    2) 선천성 고관절 탈구    3) 골단 분리증    4) 대퇴골두의 무혈성 괴사    5) 관절연골 감염    6) 기타 : 총상, 비만증, 갑상선 기능 저하증, 폐경기, 뇌하수체 기능 장애, 특발성 (idiopathics) 원인 등

30 2) 운동후 대퇴부와 슬관절부의 하행성 통증 감지 → 휴식시 완전 소실
b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염)   2. Clinical Picture    1) 초기 : 고관절 주위 통증, 경직    2) 운동후 대퇴부와 슬관절부의 하행성 통증 감지 → 휴식시 완전 소실     3) 근 경련시 - 고관절 굴곡, 내전 기형 초래, 운동 제한    4) 초기관절낭구축(Capsular contracture):신전,외 전(abduction),외회전(ext.rotation)장애    5) 말기 관절면 파괴시 : 고관절 운동 장애    6) 점차 하지 단축 & 파행 초래      고관절 굴곡 구축 (flextion contracture)에 의해 patrick 검사(Fabere검사)시 ⇒ 양성 반응    7) 체중 부하시 - 통증 더욱 악화 → 지속적, 반복 적

31 3. Tx & Intervention <Goal> ① 동통악화 ② 최대 관절 가동력 유지 ③ 고관절 안정성 유지
b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염) 3. Tx & Intervention    <Goal> ① 동통악화              ② 최대 관절 가동력 유지             ③ 고관절 안정성 유지             ④ 관절면 적합성 회복

32 1) 보존 요법 ① 소염, 진통제 ② 국소 마취제 → 고관절 주변 지각 신경 차 단 ③ 운동 치료
b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염)    1) 보존 요법      ① 소염, 진통제      ② 국소 마취제 → 고관절 주변 지각 신경 차 단      ③ 운동 치료      ④ 장시간 기립, 보행 삼가토록, 규칙적인 휴 식 요구      ⑤ 비만 예방

33 2) 수술요법 - ․인공관절 치환술 ․관절 고정술 ․고관절 주위 근 박리 수술 ․인공골두 치환 수술
b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염)     2) 수술요법 - ․인공관절 치환술     ․관절 고정술     ․고관절 주위 근 박리 수술     ․인공골두 치환 수술

34 ① 고관절 주위 근육 extension m.(신근 군), abduction m.(외전근 군) 강화
b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염)  3) 운동요법     ① 고관절 주위 근육 extension m.(신근 군), abduction m.(외전근 군) 강화     ② flextion contracture예방 교정 → 2-3회/day → 30분씩     ③ 내전 변형 예방 교정 ⇒ 양대퇴사이 모래주 머니 놓고 외전위 유지 자세로 침상위에 눕 는다.     ④ 고관절 부담 줄이기 위해 : 지팡이, 목발 사 용     ⑤ 수영 등 물속 운동 → good

35 # 정리 ** 류마티스 관절염의 진단기준 ① 아침의 관절강직 ② 세부위 이상의 관절종창이나 압통 ③ 대칭성 관절종창
b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염) # 정리 ** 류마티스 관절염의 진단기준      ① 아침의 관절강직      ② 세부위 이상의 관절종창이나 압통      ③ 대칭성 관절종창      ④ 피하의 류마티스 결절      ⑤ 방사선상의 변형      ⑥ 혈청 류마티스 인자

36 b. Degenerative Hip Joint Arthritis(퇴행성 고관절염)
<류마티스 관절염과 골관절염 비교> 특    징 류마티스 관절염 골관절염 시작시기 35-45세 60세 이상 성    별 여자(3:1) 여자(2:1) 위험요인 또는 원인 자가면역, 정서적 스트레스 비만, 연령, 외상, 직업 질병과정 염증성, 양측성, 대칭적, 여러관절 처음에는 상지에 먼저 이환 손의 근위부 interphalangeal joints 전신적 일측성, 한관절 체중부하 관절, 손, 척수 metacarpophalangeal joints 국소적 검사결과 RA factor, antinuclear antibody, ESR 상승 ESR만 약간 상승 약물요법 salicylates, NSAIDs, Gold, penicillamine, Corticosteroid Immunosuppressive agents 구강 진통제 NSAIDs Acetaminophen, 기타 진통제

37 원인 : 유전성, 바이러스, 극심한 피로와 스트레스 빈도 : 여성이 8-10배
C. 전신 홍반성 낭창( Lupus)  일종의 류마티스성 질환  원인 : 유전성, 바이러스, 극심한 피로와 스트레스  빈도 : 여성이 8-10배  증상 : 고열, 식욕감퇴와 체중감소, 통증, 극심한 피로감  얼굴에 반점, 추위에 노출시 손끝이 창백하거나 청색  심한 단백뇨, 감각장애, 심내막염, 심근염 동반

38 D. 강직성 척추염(ankylosing spondilitis)
고관절과 견관절, 척추에 발생하는 원인 미상의 염증성 질환. 사춘기나 성인초기에 시작되는 만성, 진행성 질환. 아침요통과 강직이 있으며 한자세로 오래 있으면 통증과 강직증상 유발  척추후만증(bamboo spine)