서울대학교 응급의학교실 전공의 교육 Prof. 신종환

Presentation on theme: "서울대학교 응급의학교실 전공의 교육 Prof. 신종환"— Presentation transcript:

1 2016. 3. 17 서울대학교 응급의학교실 전공의 교육 Prof. 신종환
General of Trauma 서울대학교 응급의학교실 전공의 교육 Prof. 신종환

2 순서 Trauma of Adults & Multiple Trauma Trauma of children
Geriatric Trauma Trauma of Pregnancy Injury Prevention and Control 참고 Tintialli’s 8th edition, chapter 110, 254~256 Rosen 8th Edition chapter 36~40

3 순서 Trauma of Adults & Multiple Trauma 참고
Tintialli’s 7th edition, chapter 250~253 Rosen 8th Edition chapter 36~40

4 외상 사망의 3 단계 사망수 1st Peak : (수초~수분) 뇌, 뇌간, 상부 척수, 심장, 대동맥 파열 - 살리기가 매우 어렵다! 효과적인 예방이 유일한 해결책 2nd Peak : (수 분~수 시간) 두개내 출혈 (SDH, EDH), 혈기흉, 비장/간/장 파열, 골반 골절, 기타 중증 출혈 유발 손상들 - 예방가능 사망률, 신속한 평가 및 치료 (외상 처치의 주요 목표 !!!) 3rd Peak : (수일~수주) 패혈증, MOSF 그 전 단계의 치료가 중요! 합병증 예방 및 치료 고품질의 ’중환자 의학’적 처치 시간

5 Prehospital trauma triage guideline

6 Primary Survey ED care of the truma patient begins with an initial assessment for potentially serious injuries 환자의 생명을 빠르게 앗을 수 있는 문제를 찾아내어 치료하는 것 Airway + C-spine protection Breathing + O2 ventilation Circulation + hemorrhage control Disability (neurology) + deformity Exposure + environmental control

7 Airway management with cervical spine control
F-B or maxillofacial Fx.가 관찰될 때 in-line stabilization (head & neck) + Jaw thrust maneuver 가능한 2명의 구조자가 경추안정화를 시행한다.

8 Airway management with cervical spine control
Endotracheal intubation이 필요한 경우 GCS 3~8점, Hypoxemia으로 인한 이차성 뇌손상을 예방하기 위해, Head injury로 인한 agitated trauma patient Alcohol or drug-induced delirium 외상 환자의 urgent intubation시 RSI을 사용해야 함. Anatomy or severe maxillofacial injury시에는 cricothyroidotomy가 필요할 수 있다.

9 Airway management with cervical spine control
NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) criteria 경추 후면 정중선 압통 없음 중독의 가능성 없음 의식 명료 국소적 신경 이상 소견 없음 통증이 심한 ‘현혹 손상’ 없음 5개 기준을 다 충족하면 영상 검사 생략 가능 (99.6% sensitivity and 99.9% NPV for the presence of Fx.)  추가로 좌우로 45도 목을 돌려보게 한다.

10 Airway management with cervical spine control
Cervical X-ray (AP, lateral, open-mouth views) vs CT Plain x-ray는 15%에서 골절을 놓칠 수 있다. CT가 더 선호되고 있음. 다음과 같은 경우에서는 경추손상은 screening으로 CT가 유용 65세 이상 High-risk mechanism injury Head, chest, abdominal CT를 촬영하는 경우 Lower cervical and upper thoracic spine을 육안으로 보기 어려운 경우

11 Breathing Airway가 확보되면 이후 흉부와 목의 이상을 확인해야함. 치료는 ?
Deviated trachea (tension pneumothorax) Crepitus (pneumothorax) Paradoxical movement of a chest wall segment (flail chest) Sucking chest wound Fractured sternum Absence of breath sounds (PTx., Massive HTx., Rt. main intubation) 치료는 ? Needle thoracostomy Large-bore chest tube (36F) insertion Occlusive dressing

12 Breathing Surgical airway
Orotracheal or nasotracheal intubation의 contraindication 혹은 실패하는 경우 고려해야함. Cricothyrotomy를 우선 고려 (실제 시행하는 경우는 0.5% 미만) Percutaneous Cricothyrotomy Emergent tracheostomy cricothyrotomy tracheostomy

13 Cricothyrotomy

14 Tracheostomy 1. Find thyroid gland & trachea cartilage (sternal notch에서 2 finger 위에 위치함.) 2. Lidocaine 10 cc + epinephrine 0.1 cc injection 3. Vertical or transversal skin incision 4. Dissection 5. 2nd (or 3rd) trachea ring 6. Cartilage transversal incision 7. Traction & widening 8. Tube insertion

15 Circulation with Hemorrhagic control
일차평가시 환자의 혈역학적 상태를 평가해야함. Level of consciousness Skin color Presence and magnitude of peripharal pulses Heart rate and pulse pressure (젊고 건강한 외상 환자에서) Temperature Capillary refill

16 Circulation with Hemorrhagic control
(70kg, 5L) Class I Class II Class III Class IV Blood loss (mL)* Up to 750 750–1500 1500–2000 >2000 Blood loss (% blood volume) Up to 15 15–30 30–40 40 Pulse rate (beats/min) <100 100–120 120–140 >140 Blood pressure Normal Decreased Pulse pressure Normal or increased

17 Circulation with Hemorrhagic control
외부에서 확인되는 출혈 병변은 direct pressure 14 or 16 G으로 IV accesss IV가 안되면 IO로 Blind access가 안되면 sono-guided로 Central venous access (fluid resuscitation + CVP)

18 Circulation with Hemorrhagic control
Fluid resuscitation Crystalloid, Colloid, Blood products 3:1 ratio (fluid:blood) Ringer’s lactate & N/S Hypertonic saline은 benefit가 없음. 먼저 2L crystalloid를 투여  blood products을 투여한다. O(+) blood를 응급수혈 [산모는 O(-)] Tranexamic acid (antifibrinolytic agent): major bleeding있는 환자에서 사망률을 감소 시킬 수 있음.

19 Circulation with Hemorrhagic control
Permissive hypotension 정상혈압으로 유지하는 것이 출혈상태를 악화시킬 수 있음. Uncontrolled bleeding에서 early & larger-volume IV fluid투여는 도움이 되지 안는다고 보고되고 있음. Active bleeding 병변을 r/o하기 전까지 정상혈압으로 회복을 지연한다. TBI환자에서는 hypoperfusion risk 때문에 permissive hypotension은 contraindication !!!

20 Circulation with Hemorrhagic control
eFAST (Extended Focused Abdominal Sonography in Trauma): to assessment of circulation 다음과 같은 상태 유무를 판단하는데 도움 Intra-abdominal hemorrhage Intrathoracic hemorrhage Intrapelvic hemorrhage Pneumothorax Pericardial effusion or tamponade IVC evaluation (fluid status)

21 Disability and Exposure
환자의 의식상태를 평가 (GCS) GCS 15점이라고 해서 TBI을 배제하기 어려움. 환자의 옷을 벗기면서 감쳐진 손상부위를 확인한다. Axilla, perinium, skin folds 저체온에 빠지지 않도록 주의 Blankets, warming lights, warm fluids Thoracic and lumbar spine을 촉진해본다. 조심스럽게 logroll을 하여 환자의 등을 검진 한다.

22 Secondary Survey Abdomen, flank Contusions
REGION OR SYSTEM ASSESSMENT OR EXAMINATION General Level of consciousness Glasgow Coma Scale score Specific complaints Head Pupils (size, shape, reactivity, visual fields) Contusions Lacerations Evidence of skull fracture (hemotympanum, Battle's sign, raccoon eyes, palpable defects) Face Midface instability Malocclusion Neck (maintain cervical immobilization) Penetrating injury, lacerations Tracheal deviation Jugular venous distention Subcutaneous emphysema Hematoma Midline cervical tenderness Chest Respiratory effort, excursion Focal tenderness, crepitus Heart tones (muffled) Breath sounds (symmetrical) Abdomen, flank Contusions Penetrating injury, lacerations Tenderness Peritoneal signs Pelvis, genitourinary Lacerations Stability, symphyseal tenderness Blood (urethral meatus, vaginal bleeding, hematuria) Rectal examination Neurologic, spinal cord Midline bony spinal tenderness Mental status Paresthesias Sensory level Motor function, including sphincter tone Extremities Deformity Focal tenderness Pulses Capillary refill Evaluation of compartments

23 Secondary Survey Head-to-toe examination
Primary survey로 기본적인 기능이 회복되지 않고 resuscitation이 시작되지 않았다면 secondary survey를 시작하지 않는다. Scalp laceration, TM, Pupill exam Repeat exam of spine & thorax Urogenital examination Rectal examination Extremities examination for Fx. and soft tissue injury

24 Radiographic Evaluation
1. C-spine Lateral 2. Chest-AP 3. Pelvis-AP 4. FAST (focused abdominal sonography for trauma)

25 Laboratory evaluation
Lactate and base deficit 외상환자에서 resuscitation의 평가 및 예후를 예측 New noninvasive methods Near-infrared spectroscopy Tissue oxygen saturation Sublingual capnometry

26 Special consideration
ED thoracotomy (EDT) Penetrating trauma환자에서 이송중 심정지 발생하거나 응급실에 도착하자 마자 심정지인 경우에는 도움이 된다고 보고. 도착 당시 최소 PEA상태인 경우에서도 시도 가능. Blunt trauma환자에서 심정지, CPR을 오래한 경우, 심정지 상태로 이송시간이 오래걸린 경우에서는 도움이 되지 않는다.

27 순서 2. Trauma of children 참고
Tintialli’s 8th edition, chapter 110, 254~256 Rosen 8th Edition chapter 36~40

28 Pediatric Trauma 어른과 차이점들
The child's head-to-body ratio is greater, the brain is less myelinated, and cranial bones are thinner, resulting in more serious head injury. The child's internal organs are more susceptible to injury based on more anterior placement of liver and spleen, and less protective musculature and subcutaneous tissue mass. Small children respond to decreased cardiac output primarily through an increase in heart rate and systemic vascular resistance; therefore a fast heart rate and slow capillary refill may be the first signs of shock.

29 Pediatric Trauma 어른과 차이점들
The child's kidney is less well protected and more mobile, making it susceptible to deceleration injury. The elasticity of the child's chest wall allows for pulmonary injury without skeletal injury. Growth plates are not yet closed in pediatric patients, leading to Salter-type fractures with possible resultant limb-length abnormalities. Children have a more tenuous spinal cord blood supply and a greater elasticity of the vertebral column, predisposing them to spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA).

30 Pediatric Trauma 어른과 차이점들 체표면이 넓어서 열 손실이 더 심하다. 저체온에 주의 저혈압
: SBP가 70 + (2 x age)mmHg : 이하면 저혈압으로 간주한다. O2 extraction and consumption, glucose utilization이 더 많아서 치료중 high energy와 caloric requirement가 필요하다. 전체 혈액량의 25~30% 실혈이 있어도 혈압이 유지된다. 따라서 HR, BP, ext perfusion의 변화는 즉각적인 치료가 필요하고 빠른 시간내에 CPR이 필요한 상황에 빠지게 된다.

31 Pediatric Trauma Endotracheal intubation이 필요한 경우

32 Airway 소아의 airway의 해부학적 차이 DIFFERENCES IMPLICATIONS
Increased vagal response to laryngoscopy Bradycardia during intubation; in infants and small children may be abated through the use of glycopyrrolate or atropine Relatively larger tongue Most common cause of airway obstruction in children May necessitate better head positioning or use of airway adjunct (oropharyngeal or nasopharyngeal airway) Larger mass of adenoidal tissues Nasotracheal intubation may be more difficult Nasopharyngeal airways may also be more difficult to pass in infants Epiglottis floppy and more U shaped Necessitates use of a straight blade in young children Larynx more cephalad and anterior More difficult to visualize the cords; may need to get lower than the patient and look up at 45-degree angle or greater while intubating Cricoid ring the narrowest portion of the airway Although cuffed tubes may be used in all children, this allows for the use of uncuffed tubes in children up to approximately 8 years of age, or a size 6-mm ETT Narrow tracheal diameter and distance between the rings Needle cricothyrotomy for the difficult airway in children younger than 12 years of age versus a surgical cricothyrotomy in older children and adults Shorter tracheal length (4-5 cm in newborns and 7-8 cm in 18-month-olds) Leads to intubation of right main stem or dislodgement of the endotracheal tube Ensure tube position is checked before taping with head in neutral position or tube can be driven into the right main stem when the head is flexed or withdrawn when the head is extended to get to neutral Large airways more narrow Leads to greater airway resistance (R proportional to 1/radius) 소아의 airway의 해부학적 차이

33 Breathing and Ventilation
Chest rise Chest rise가 lower chest and upper abdomen에서 보인다. Chest and abdomen이 함께 움직인다. 따라서 다르게 움직이거나 chest motion이 심하게 inward하는 경우는 paradoxical breathing, 즉 impending respiratory failure을 시사한다. 호흡수가 너무 빠르거나 너무 느린 경우도 impending respiratory failure을 시사하는 소견이다. BVM을 사용할 때 gastric distension이 쉽게 유발되므로 cricoid pressure을 사용하거나 NG or OG tube을 사용하면 좋다.

34 Equipment Size Estimates for Pediatric Trauma
Endotracheal Tube (ETT) Size Estimates (Sizing in Millimeters Internal Diameter) and Depth Neonatal endotracheal tube sizing is weight based: <1 kg = 2.5 mm 1 kg = 2.5-3 mm 2 kg = 3 mm 3 kg = 3 mm kg+ = 3-3.5 mm 4 kg = 3.5 mm Neonatal depth of insertion is weight based: ≤1 kg = 6 cm 2 kg = 7 cm 3 kg = 8 cm 4 kg = 9 cm

35 Equipment Size Estimates for Pediatric Trauma
Endotracheal Tube (ETT) Size Estimates (Sizing in Millimeters Internal Diameter) and Depth For children 1 to 10 years of age, a length-based resuscitation tape may be used, or ETT size can be estimated by the following formulas. An ETT 0.5 mm larger and 0.5 mm smaller in internal diameter should also be ready at the bedside. Cuffed endotracheal tube size (mm) = (Age in years/4) + 3.5 Uncuffed endotracheal tube size (mm) = (Age in years/4) +4 Tube depth (cm) = Age in years/2 + 12

36 Case 2 RSI시행하면서 E-intubation시행함 (3세, 17kg) Midazolam 5mg + Vecuronium 3.3mg  0.1mg/kg/dose 1.5~2.0mg 1.5~2.0mg E-tube size 5mm + depth 15 cm 4~4.5mm 13~14cm

37 Equipment Size Estimates for Pediatric Trauma
Largest Chest Tube Size Largest chest tube diameter = 4 × the endotracheal tube size Orogastric (OG), Nasogastric (NG), or Foley Size OG, NG, or Foley diameter = 2 × ETT size Femoral Line Sizing Estimates (weight based) ≤3 kg = 3 F 3-10 kg = 4 F 10-20 kg = 5 F >20 kg = 6 F

38 Circulation Assessment and Treatment
Increased heart rate, slow capillary refill, decreased peripheral pulses, and altered sensorium may indicate poor circulation. Vital signs should be monitored every 5 min during the initial assessment. Continuous oximeter and cardiac monitor. Treatment and Interventions Place two large-bore intravenous sites (above and below diaphragm when indicated). Consider central line or intraosseous line placement if peripheral venous access is difficult. Bolus with 20 mL of warmed normal saline per kilogram, and repeat if necessary. Consider intubation and ventilation to decrease work of breathing. Transfuse 10-20 mL/kg for decompensated shock secondary to blood loss.

39 Secondary Survey Vascular access Hypovolemia상태에서는 Upper  lower  IO
IO site proximal medial tibia, proximal humerus, ant distal femur 6세 이상에서는 proximal humerus가 higher flow rate로 유리하다. Femoral vein가 central line확보하기에 안전하다. Hypovolemia상태에서는 먼저 20mL/Kg  20mL/Kg 추가  20mL/Kg주면서 pRBC 10mL/Kg고려해야함. Massive transfusion (>1 blood volume or 80mL/Kg)하는 경우에는 RBC:FFP를 1:1 or 2.5:1로 투여한다.

40 Head injury in pediatric trauma
Impact seizure Brief seizure, 사고 당시 발생하고 바로 정상의식으로 회복 Intracranial parenchymal injury는 관련이 없음. CT가 필요한 경우는 드물다. Later seizure 사고 20분 후에 발생하는 seizure CT검사가 필요하고 anticonvulsant agent가 필요함.

41 Head injury in pediatric trauma
EDH Lucid interval Skull Fx.동반된 경우가 많음 (60~95%) Small Fx-related EDH는 관찰이 필요 및 수술이 필요한 경우가 적다. SDH Skull Fx.가 동반된 경우가 적음 (<30%) 2세 이하에서 많음. Child abuse (“shake baby syndrome”)

42 < Anatomic Differences in the Pediatric Cervical Spine >
Spinal Injury < Anatomic Differences in the Pediatric Cervical Spine > Cervical spine fulcrum changes from C2-C3 in toddlers to C5-C6 by age 8 to 12 years. Relatively larger head size, resulting in greater flexion and extension injuries. Relatively large occiput in children younger than 2 years leads to flexion of cervical spine if they are laid flat on standard backboard without support under their scapula and pelvis. Smaller neck muscle mass with ligamentous injuries more common than fractures. Anterior wedge appearance of cervical vertebral bodies is common. Increased flexibility of interspinous ligaments. Flatter facet joints with a more horizontal orientation. Incomplete ossification, making interpretation of bony alignment difficult (synchondrosis). Uncinate processes do not calcify until approximately 7 years of age. Basilar odontoid synchondrosis fuses at 3 to 7 years of age. Apical odontoid epiphyses radiographically apparent at 7 years of age but may not fuse until approximately 12 years of age.

43 < Anatomic Differences in the Pediatric Cervical Spine >
Spinal Injury < Anatomic Differences in the Pediatric Cervical Spine > Posterior arch of C1 fuses at 4 years of age. Anterior C1 arch may not be visible until 1 year of age and fuses at 7 to 10 years of age. Neural arches fuse to body by approximately 7 years of age. Posterior arches fuse by 3 to 5 years of age. Epiphyses of spinous process tips may mimic fractures. Preodontoid space 4 to 5 mm in those <8 years of age and <3 mm in those 8 years or older. Pseudosubluxation of C2 on C3 seen in 40% of children 8 to 12 years of age. Prevertebral space size varies with phase of respiration.

44 Spinal Injury SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) 12세 미만의 spinal injury의 50%, cervical spinal injury의 67%가 occiput과 C2사이에서 발생한다. Incomplete spinal cord deficits인 경우는 complete인 경우보다 예후가 좋다. MRI검사가 필요함.

45 Spinal Injury Spinolaminar line
Pseudosubluxation과 true subluxation을 구별 Pseudosubluxation가 환자 40%에서 관찰된다. 2mm이상이 positive finding

46 Spinal Injury Predental space Prevertebral space 6세 이하에서 6mm 이하가 정상
Vertebral body width의 1/2~1/3이 정상범위

47 Cardiothoracic injury
Pneumothorax 20% 미만의 경우는 100%주면서 관찰 가능 Hemothorax Indications of thoracostomy 15cc/kg 이상 출혈이 확인되거나 2-4 mL/kg/hr 계속적인 출혈 Continued air leak Pulmonary contusion 소아의 rib cage의 compliance가 좋기 때문에 눈에 보이는 외상이 없더라도 잘 발생할 수 있다.

48 Cardiothoracic injury
Tramatic diaphragmatic hernia 안전밸트를 착용중에 발생한 MVCs시 발생 가능. Respiratory distress가 주된 증상일 수 있음. NG tube insertion for decompensation 호흡곤란이 심한 경우는 BVM하지 말고 intubation을 시행.

49 Abdominal injury Spleen injury Pancreatic trauma Bowel trauma
소아 복부 손상에서 가장 흔한 손상부위 Pancreatic trauma Handbar injury가 isolated pancreatic trauma의 가장흔한 mechanism Bowel trauma Duodenal hematoma가 obstruction을 잘 유발함. Lumbar Fx or seat belt injury시 bowel injury를 항상고려해야함. GU trauma Hematuria가 없다고 손상이 없다고 말하지 못함. Renal pedicle disruption에서도 hematuria가 없을 수 있음. Blunt trauma에서 microscopic hematuria가 흔하며, 특별히 다른 증상이 없다면 추가적인 w/u (imaging)은 필요하지 않음.

50 순서 3. Geriatric Trauma 참고 Tintialli’s 8th edition, chapter 110, 254~256 Rosen 8th Edition chapter 36~40

51 Geriatric trauma 노인 (elderly) 정의 정의하는 나이가 명확히 없음.
WHO (UN)에서는 cutoff로 60세 이상을 older population이라는 것에 동의한다. 연구에서는 65세~80세 (or 85세)를 “elderly population”이라고 하고, 80세 (or 85세)이상을 “oldest old” or “old old”라고 정의하는 경우도 있다.

52 Mechanism of injury Fall (m/c) Motor vehicle collision (MVC; 2nd m/c)
Thermal injuries (burn) Self injury & elder abuse

53 Clinical features The geriatric trauma patient should be viewed as both a trauma and a medical patients  외상과 질병을 함께 접근 및 치료해야 한다… 기저질환 및 과거력 Medication Aging physiology

54 Primary survey Airway Indication of intubation Difficulty airway
Signs of shock Altered mental status Significant chest trauma Difficulty airway Limited cervical & T-M joint mobility Videolaryngoscopy를 적절히 사용해야함. Cricothyrotomy는 쉽지 않다 (previous neck surgery, radiation, medication of anticoagulants) RSI medication Etomidate: 0.3mg/kg ~ 0.15mg/kg Midazolam: 0.1mg/kg ~ 0.05mg/kg Succinylcholine: 1.5mg/kg ~1.0mg/kg

55 Primary survey Breathing Circulation High-flow supplemental O2제공 필요함
Pulmonary reserve가 감소되어 있음. 호흡수 관찰이 필수  fatigue가 빨리 오고, aggressive fluid resuscitation으로 인한 decompensation발생 가능성 높음. Circulation 기존 고혈압, beta & calcium channel blocker 오히려 정상혈압이 significant hypovolemia을 의미할 수 있음. (65세 이상 환자에서 SBP <110 mmHg은 shock을 의미한다.)

56 Traumatic brain injury
뇌출혈 발생 Atrophied brain이 skull안에서 잘 움직이면서 bridging vein이 잘 손상을 입고, 5~9% warfarin복용 Free space가 있어 IICP signs이 잘 나타나지 않고, 의식변화나 증상이 없는 경우도 약 10% Minor head injury에서도 B-CT 촬영을 고려해야 한다.’ 퇴원가능 기준 Isolated head trauma Normal Cranial CT Normal INR 반드시 F/U필요성은 불필요함.

57 Cervical spinal injuries
Odontoid Fx.가 노인에서 상대적으로 많다. (20% vs 5%) Hyperextension 손상으로 central cord syndrome이 발생함 (motor deficits, sensory loss, bladder dysfunction…) Canadian cervical-spine rule 적용가능 Age-related degeneration으로 일반 x-ray로는 구분이 어려워서, 노인 경추 손상에서는 CT scan이 일차 평가 검사방법으로 선호된다.

58 Chest Trauma Causes for predisposition of geriatric patients to developing pneumonia Pain associated with rib fractures Decreased physiologic reserve Diminished elasticity of aging lungs Reduced ability to cough effectively Decreased mucociliary clearance of foreign material and bacteria Increased colonization of the oropharyx with G(-) organisms

59 순서 4. Trauma of Pregnancy 참고
Tintialli’s 8th edition, chapter 110, 254~256 Rosen 8th Edition chapter 36~40

60 Trauma in Pregnancy Change of cardiovascular physiology
BP: 1st trimester SBP 2~4 & DBP 5 ~15 mmHg감소 HR는 10~15 beat/min.상승 Blood volume은 gestation 10주부터 상승하여 32~34주에 peak에 도달하여 baseline에 비해 45% 증가 20주 이후부터 supine에서 IVC을 compression하므로 CO가 28%, SBP가 30 mmHg정도 감소함. (“supine hypotension syndrome”) PARAMETER NONPREGNANT TRIMESTER 1 TRIMESTER 2 TRIMESTER 3 Heart rate (beats/min) 70 78 82 85 Systolic blood pressure (mm Hg) 115 112 114 Diastolic blood pressure (mm Hg) 60 63 Cardiac output (L/min) 4.5 6 Central venous pressure (mm Hg) 9.0 7.5 4.0 3.8 Blood volume (mL) 4000 4200 5000 5600 Hematocrit without iron (%) 40 36 33 34 Hematocrit with iron (%) White blood cells (cells/mm 3) 7200 9100 9700 9800

61 Trauma in Pregnancy 산모외상에서 30~35%까지 blood loss가 있어도 산모에게는 저혈압이나 shock의 징후가 나타나지 않는다. 하지만 uterine artery의 contraction이 발생하여 fetal blood flow & tissue oxygenation은 감소하게 된다.

62 Maternal and Fetal injuries
Meternal trauma로 인한 fetal mortality는 4~40% Placental abruption Meternal shock Meternal death Unbelted or improperly restrained인 경우 Merternal bleeding은 2배, fetal death는 3배 증가함. 실제 외상으로 인한 산모의 mortality는 변하지 않으나 fetal loss의 위험도와 관련있음.

63 Fetal injury 산모가 severe level injury 상태에서 poor fetal outcome예측인자
Maternal hypotension Acidosis (hypoxia, lowered PH, lowered bicarbonate) Fetal HR <110 beats/min. 산모가 life-threatening injuries시 fetal loss는 40% vs non-life-threatening injuries시는 2%이하

64 Placental injury Blunt trauma로 인한 placental abruption시 fetal loss는 50~70% 증상 및 징후 Vaginal bleeding (없을 수도 있다) Abdominal cramps Uterine tenderness Maternal hypovolemia (gravid uterus에 2L까지 소실) Change of fetal HR

65 Placental injury Partial palcental abruption (25%이하)
32주 이하에서는 expectant management (산모 및 태아가 stable하면) Close maternal & fetal monitoring이 필요함. Further placental seperation으로 인한 fetal distress와 fetal death발생 interval이 짧기 때문에 immediate c-section을 언제든 시행할 수 있도록 대기해야함. 32주 이상이면 further placental separation의 risk가 fetal maturation의 이득보다 더 크므로 intervention이 적응증이 될 수 있다.

66 Uterine injury Uterine contraction이 문제
Contusion이나 placental separation으로 인해 myometrial and decidual cell이 irritation되어 prostaglandin이 분비되어 uterine contraction이 자극된다. Tocolytics 사용? 대부분의 contaction은 저절로 멈춘다. Placental abruption상태에서 contraction이 유발된 경우가 있으므로 이러한 경우에서는 contraindition Uterine rupture는 드물다.

67 Radiography in Pregnant Trauma
Radiation exposure가 5~10 rad이하에서는 fetus에 adverse effects는 발생할 가능성이 낮다. 외상 산모에서 약 1% 정도에서만 3 rad이상 expose된다. Fetus 1 rad exposure은 malformations, abortions, genetic disease의 위험도는 0.003% Pathologic condition은 15 rad이상에서 발견된다. 하지만 radiography가 필요한 경우는 최소한의 영상과 shielding & collimation을 이용하여 촬영한다.

68 Radiography in Pregnant Trauma
Plain-Film Radiography  Cervical spine Undetectable  Thoracic spine <1  Chest (PA)  Chest (AP) <5  Extremities (femur) <50  Hip 10-210  Lumbar spine 31-400  Pelvis  KUB  Intravenous pyelogram  Urethrocystogram 1500 Computed Tomography  Head  Thorax 10-590  Abdomen Angiography  Cerebral <100  Cardiac catheterization <500  Aortography

69 Maternal resuscitation
WEEKS OF GESTATION 6-MONTH SURVIVAL (%) SURVIVAL WITH NO SEVERE ABNORMALITIES (%) 22 23 15 2 24 56 21 25 79 69

70 Maternal resuscitation
Ventilator care시 tidal volume (↑) & respiratory alkalosis (Paco2 30 mmHg)유지 산모의 늘어난 circulating volume 때문에 hemodynamic instability는 이미 fetal compromise가 발생했다는 것을 의미하므로 주의 CVP monitoring이 도움이 된다. Vacopressor는 uterine blood flow를 감소시키므로 가능하면 사용하지 않기. 20주 이상이면 좌측으로 tilting 혹은 우측 hip을 올려주기를 시행하여 IVC가 눌리지 않고 preload가 유지되도록 한다.

71 Maternal resuscitation
Pelvic examination Inspect for Injury of lower genital tract Vaginal bleeding rupture of amniotic membrane Blind bimanual examination은 placenta previa의 perforation을 유발할 수 있기 때문에 바로 시행하지 않는다. Vagina fluid PH가 7이면 amniotic fluid 의심 PH가 5이면 vagina secretion으로 판단 가능.

72 Maternal resuscitation
Fetomaternal hemorrhage 정상군에서는 2~8% vs 외상군에서는 8~30% Massive fetomaternal hemorrhage는 alloimmunization in Rh incompatibility의 원인이 되고 fetal distress을 유발한다. ABO incompatibility는 less severe disease Kleihauer-Betke test RhIG을 투여 복부외상을 입은 Rh(-)산모에게는 72시간 이내에 prophylactic하게 RhIG을 투여할 수 있다. RhIG는 72시간까지도 효과가 있으므로, ED에서 반드시 K-B test를 시행할 필요는 없다.

73 Fetal evaluation 24주 이상이면 산모와 태아 동시에 평가 24주 이하이면 산모를 먼저 안정화 시킨다음 태아 평가
Fetal hemodynamics 가 maternal blood flow & oxygenation 감소에 더 sensitive하다. Normal fetal HR: 120 ~ 160 beats/min. 최소한 4~6시간 monitoring이 필요함. 첫 4시간 동안 시간당 3번 이상의 uterine contraction이 관찰되면 24시간 monitoring해야함.

74 Fetal evaluation Late decelerations Early decelerations
Fetal hypoxia Early decelerations Uterine contraction이 Squeeze fetal head Stretch the neck Compress the umbilical cord Variable decelerations Umbilical cord compression

75 Fetal evaluation Fetal heart tone이 중요한 survival marker
Emergency c-section전에 fetal heart tone이 없다면 infant survival은 어렵다. 태아 사망이 확인되면 태아에 대해 추가적인 처치는 하지 않고 1주 안에 pass spontaneously

76 Perimorterm C-Section
산모 소생술 중 fetal heart tone이 없다면 c-section은 의미가 없음. 만약 uterine이 umbilicus위에 위치하고 fetal heart tone이 있으면 c-section고려할 수 있다. 산모 심정지발생 4분 이내에 c-section을 시행해야 한다. 20분이 넘으면 infant소생 가능성은 없다.

77 순서 5. Injury Prevention and Control 참고
Tintialli’s 8th edition, chapter 110, 254~256 Rosen 8th Edition chapter 36~40

78 Injury Prevention and Control
미국에서는 응급실 환자 1/3이 손상환자 매년 100명당 13.3명이 손상으로 응급실 방문 2004년에는 29.6 million people이 응급실 방문하여 93%는 귀가함. 년간 117 billion 달러가 손상관련 비용으로 사용되고 있음. 따라서 emergency care system & emergency physician은 acute care뿐만 아니라 preventive service도 제공해야한다.

79 Injury Prevention and Control
Injury is a harmful event caused by the acute transfer of energy to a patient that results in tissue and/or organ damage. Energy Kinetic (falls, MVC) Thermal Chemical Electrical Absence of energy (hanging or drowning)

80 Injury Prevention and Control
The methods of injury control Separating the host from the agent through modification of the environment Equipping the host with protection against the agent Eliminating or modifying the vector that transmits the energy

81 Injury Prevention and Control
The methods of injury control Separating the host from the agent through modification of the environment Equipping the host with protection against the agent Eliminating or modifying the vector that transmits the energy

82 Injury Prevention and Control
HOST (DRIVER) AGENT OR VECTOR (CAR) ENVIRONMENT Pre-event (before the crash) Alcohol use Brake condition Visibility of hazards Fatigue Tire quality Road curvature and gradient Experience and judgment Center of gravity Surface coefficient of friction Vision Load weight Shoulder height Event (during the crash) Medications Speed capacity Intersections, access control Motor skills Visual obstructions Weather Cognitive function Speed at impact Signalization Age Vehicle size Speed limits Postevent (after the crash) Load containment 911 access Physical condition Deformation zones EMS response Fuel system integrity Triage and transfer protocols Social situation Nearby level 1 trauma center

83