두부 외상 Head Injury.

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1 두부 외상 Head Injury

2 인구 10만명 당 300명 입원, 9명 사망의 원인 예방 및 응급처치 부족으로 사망 주된 요인은 교통사고, 추락사고, 피습, 직장에서 집안에서, 운동 중당하는 손상(60%가 교통사고이며 이들 중 절반은 즉사) 젊은 연령층의 남자에게 호발, 알코올 및 교통사고로 많이 손상 일단 손상받으면 충격 손상을 막을 수 없으므로 예방이 가장 중요하고 두부손상의 응급처치의 목적은 피해후 발생하는 이차적 합병증을 최소화하는 데 있다.

3 1.1 생체역학 ▪ 뇌손상의 정도 : 외상의 원인, 기전, 유형, 발생 부위 및
 ▪ 뇌손상의 정도 : 외상의 원인, 기전, 유형, 발생 부위 및 손상 후 초래되는 병태생리학적 결과 등으로 결정  ▪ 뇌손상의 요인   - 가해지는 기계적 힘의 정도와 작용 기전   - 그 힘을 받는 머리의 구조와 상태   - 이에 대한 생체의 병태생리학적 반응  ▪ 뇌손상의 과정 : 충격 시 혈관, 두개골 및 뇌에 발생하는 일차 손상 과 충격에 이어 시작되는 병태생리학적 과정의 결 과인 이차손상으로 대별

4 1.2 외상의 기전 (기간으로 결정) 대부분의 두부 외상은 50msec 이내의 동적인 힘에 의해 유발
동적인 힘은 충돌과 충동으로 구분  ▪ 정적인 힘 : 머리에 가해지는 힘의 작용 시간이 200msec이상으로 효과 는 국소적이며, 머리 전반에 걸친 분산 효과는 거의 없다  ▪ 동적인 힘 : 머리에 가해지는 힘의 작용 시간이 200msec이하로 국소 효과 뿐만 아니라, 머리 전반에 걸친 큰 분산 효과를 가진다.  ▪ 충돌(두 물체가 부딪치는 현상) : 손상을 초래하는 주된 기전으로, 접촉 현상과 관성 효과가 있음  ▪ 충동(빠르게 달리다 갑자기 정지할 때와 같은 관성의 힘) : 관성 효과만 있음

5 ▪ 두부 외상 후 변형력을 받는 주요 조직 - 두개골, 혈관, 뇌실질
▪ 두부 외상 후 변형력을 받는 주요 조직 - 두개골, 혈관, 뇌실질 두개골은 자르기보다 누르기에 잘 견디며, 뇌실질은 거의 눌러지지 않는 특 성 때문에 당기기와 자르기가 주된 손상 기전이다. 혈관은 빠르게 가해진 변 형력에 더 약하다. ▪ 두부 외상의 주된 기전 : 충돌에 의해 발생하는 관성, 접촉 현상 ① 접촉 현상에 의한 손상 ⇨ 단단한 물체가 접촉면 작게 충돌 시 ▪ 접촉 부위의 두피 손상, 두개골 변형, 골절 및 천공, 두 개저 골절, 경막외 혈종 등 을 유발  ▪ 원격 접촉 손상 : 충격파에 의해

6 ▪ 가속 자체에 의한 손상 : 누르고(압박), 당기기(견인), 자르기(전단)의 기전에 의해 초래
② 관성 효과에 의한 손상 (가속에 의한 손상) ⇨ 부드러운 물체가 접 촉면 넓게 충돌 시 전위, 회전, 각가속으로 구분  ▪ 각가속 : 전위력과 회전력이 동시에 일어난 상태             대부분의 두부 손상의 발생기전             차량 충돌에 의해 발생되는 가장 흔한 형태의 관성 효과  ▪ 가속 자체에 의한 손상 : 누르고(압박), 당기기(견인), 자르기(전단)의 기전에 의해 초래 ⇒ 미만성 축삭손상, 간충 좌상 발생 ▪ 두개골과 뇌와의 가속의 차이에 의한 손상 : 경막하 혈종

7 2. 분류 ▪ 폐쇄성 손상 : 교통 사고, 추락, 폭행 ▪ 관통성 손상 : 총상, 자창 두부 손상 - 두피손상 - 두개골 골절
두부 손상 -  두피손상            - 두개골 골절              두 개강내 병변 1)  국소 손상 : 뇌좌상, 열창, 혈종, 뇌간손상, 뇌하수 체 손상                     2)  미만성 손상  : 뇌진탕, 미만성 축삭 손상

8 뇌손상 분류 1) 위치에 따라 국소적 손상(뇌피질 좌상, 열상, 외상성 두개강, 경막외, 경막하혈종, 허니아, 감염) , 범발성 손상(diffuse, 범발성 축삭 손상, 뇌팽윤, 뇌허혈) 2) 충격자체에 따라 일차적 손상(뇌충격 자체에 의한 손상), 이차적 손상(진생중인 신경세포손상, 혈종, 뇌부종, 뇌허혈, 감염)

9 국소 뇌손상 (Focal Damage) 1. 외상성 혈종

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11 ① 두개강내 혈종 ▪ 경막외 혈종 - 접촉 현상에 의해 발생한 골절이나 변형에 의해 두개골 또는 경막 혈관 손상으로
혈종이 두개골의 내면과 뇌경막 사이에 생기는 혈종    손상 혈관 : 두개골 골절로 동반된 중경막 혈관 파열로 발생 - 손상 기전 : a. 외력이 두개골에 가해지면 b. 힘을 가장 많이 받은 부위를 중심으로 두개골이 순간적으로 내측 으로 휘면서 변형된다 c. 순간적으로 뇌경막이 두개골과 분리된다. d. 이때 발생한 두개골의 선상골절로 인해 경막 동맥이나 정맥, 판간층정맥 및 정맥동 등이 파열을 일으켜 이미 두개골과 분리된 경막외 공간에 혈종을 형성한다. e. 출혈이 동맥손상에 의해 발생된 경우 동맥압력에 의하여 경막이 두개강 내판에 박리되어 상당량의 혈종이 형성되고 이 혈종으로 혈관이 압박되어 지혈될 때까지 혈종이 계속 커진다.

12 - 방사선상 진단 a. 특징적인 볼록렌즈 형태의 고강도 신호

13 Epidural hematoma

14 A. 예후 인자 혈종의 양 결막하 혈종이나 뇌실질 혈종의 합병 유무 뇌실질의 손상정도 수술시기 수술당시의 의식상태 환자의 나이 B. 수술 후 사망률 – 15~43%

15 ▪ 경막하 혈종 : 급성(3일), 아급성(3주이내), 만성
  - 급성 경막하 혈종 : 관성 효과 (주로 시상면에 평행한 각가속)에 의해 유발    손상 혈관 : 뇌피질 부위의 정맥 혈관과 정맥동을 연결하는 교정 맥의 파열고 좌상이나 열상소견 없이 순수 경막하 혈 종이 발생 직격손상(coup inury), 반충손상(contre-coup injury)에 의하여 발생할 수 있는데 경막외혈종에 비하여 반충손상에 의한 발생이 더 많다

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17 두부외상을 받고 3`주이상 경과되어 두통, 의식장애, 반신마비 등의 증상이
- 만성 경막하 혈종 : 병태 생리에 대하여 논쟁이 많음(삼투압설,피막으로부터 재출혈설, 경막하 수종으로부터 유래설) 두부외상을 받고 3`주이상 경과되어 두통, 의식장애, 반신마비 등의 증상이 나타나거나 증세는 이미 있었지만 경미하여 치료를 받아오다가 증상이 악 화되어 정밀검사나 수술로 혈종이 확인되었을 때를 말한다. 급성 경막하혈종 아급성 경막하혈종 만성 경막하혈종

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19 Organizing subdural hematoma

20 ▪ 경막하 수종 : 파열된 지주막이 one-way valve역할을 하여 뇌척
수액이 뇌박동에 따라 경막하강으로 유입되어 발생 ▪ 뇌내 혈종 : 뇌좌상 동반, 두개골 골절과 동반하여 충돌 부위의 뇌혈 관에 발생한 장력에 의하거나 관성에 의한 당기기나, 충격 파의 응집에 의한 혈관 파열에 의해 심부 조직에 발생 파열엽(burst lobe)이 발생

21 ② 뇌좌상 및 열상 전두엽 및 측두엽, 소뇌 뇌간에 주로 발생, 경막하 혈종환자의 대부분이 뇌좌상 동반누르기, 당기기, 자르기에 의해 뇌와 뇌 혈관이 변형되어 발생 ▪ 충좌상 : 충돌에 의한 접촉 현상에 의해 발생 ▪ 반충 좌상 : 관성력에 의한 가속이 원인, 공동설 ▪ 간충 손상 : 가운데 부분의 손상, 충돌시 발생된 충격파가 집중되거나 단 단한 경막인 대뇌겸이나, 편평하지 않은 두개저부에 뇌가 부딪쳐 발생

22 뇌좌상(Cerebral contusions)
머리에 직접적인 외상으로 뇌 조직이 멍든 상태 신경학적 결손이 24시간 이상 지속 뇌진탕보다 심각한 상태. 뇌 좌상은 보통 두개골 골절과 연관이 있으며, 경막하혈종이나 경막상혈종이 나타나 영구적인 뇌손상 또는 간질을 초래 할 수 있다.

23 Multiple contusion

24 ③ 외상성 뇌지주막하 출혈 정의 : 지주막 하강 내에 외상으로 인하여 출혈이 나타나는 상태.
만취상태에서는 혈압상승과 뇌동맥이 확장되어 있으므로 경미한 두부외상으로 인하여 발생한 지주막하 출혈로 급사할 가능성 높 다. 원인 : 외부의 물리적 힘에 의해 두부에 강한 충격이 가해졌을 때 발생. 혈관 연축이나, 뇌혈류를 감소시켜 이차적 뇌손상 초래 치료 : 특별한 치료방법이 없음. 증상이 지속 시 요추천자술로 뇌척수액을 배액시켜 회복을 촉진시 킬 수 있다. 회복이 늦거나 증상이 악화되면 출혈에 의한 뇌막의 섬유증으로 수두증이 발생될 가능성이 있으며 이 때는 뇌척수액 단락술로 치료

25 ④ 외상성 뇌실내 출혈 원인 : 뇌실벽의 혈관 손상 발생빈도 적지만 발생 시 외상 정도 심하며 동반된 뇌 손상의 빈 도가 높아 예후 불량

26 5) 뇌진탕 (concussion of the brain)
머리에 강한 힘이 작용한 직후에 나타나는 증세 외부의 강한 충격에 의해 잠시 의식소실이 일어나기도 하지만 두개내 손상은 없는 상태, 대개 2시간 이내에 의식이 회복. ▪ 뇌진탕의 구심설 : 주된 기전은 각 가속이며, 두부 외상 시 가속의 폭이 증가할수록 조직 긴장에 점점 심부로 확대된다는 이론, 곧, 가속이 작으면 뇌의 표면에만 힘이 가해지고, 가 속이 커야 뇌의 심부에 손상이 생긴다는 설 ▪ 관성력에 의해 초래 : 구조적 변화를 초래하지 않는 뇌의 일과성 기능부전으로, 의식 소실은 뇌간의 이동에 의한 상행 망상활성계의 기능 소실에 기인  ▪ 전형적인 뇌진탕 : 의식의 소실을 초래하는 외상 후 상태, 어느 정도의 역행성 기억 상실 이나 외상후성 기억 상실을 동반  ▪ 후유증 : 사고와 연관된 기억 상실 뇌진탕의 치료 - 환자를 우선 안정시키면서 몸을 죄는 옷의 단추를 풀어 주어 통풍을 시켜고 의식이 정상적으로 돌아오길 기다리는데 만약 구토를 하거나 시력 약화를 호소한 다면 즉 시 병원내원.

27 두부손상 48시간 이내에 거의 발생하지 않으며 손상 후 수개월 또는 수년 후 어느 시기든 발병가능
6) 뇌감염 경막이 찢어지면서 쉽게 세균감염이 초래된다. 두부손상 48시간 이내에 거의 발생하지 않으며 손상 후 수개월 또는 수년 후 어느 시기든 발병가능 복합성 함몰성 골절--- 경막 파열 -----수막염(meningitis) 기저 골절 뇌농양(cerebral abscess) Bacterial meningitis

28 Acute viral encephalitis (급성바이러스성 뇌염)
- 뇌 실질의 감염 - 의식저하, 간질, 국소신경학적 증상 등 다양한 증상이 나타난다. Herpes Simplex Encephalitis - Most common - 남녀, 계절, 지역에 관계없이 나타남. - Virus, chemical, cancer, autoimmune - Mostly type I, some neonatal cases, type II - 측두엽(temporal lobe), 전두엽(frontal lobe) 침범 -> 삼차 신경절(trigeminal ganglia)에 잠복하다가 olfactory tract을 따라 뇌를 침범 -> 측두엽, 전두엽 침범 - CT and MRI

29 This gross photo shows the characteristic gross appearance of herpes encephalitis - edema, hemorrhages and necrosis confined primarily to the temporal lobes. The degree of edema is evidenced by the medial displacement of the uncal gyri. The involvement may be bilateral as shown here, or may be unilateral as shown on the next slide.

30 Brian Abscess(뇌농양)

31 Frontal abscess

32 Brian Abscess(뇌농양) Pathogenesis(병인)
- 가장 많은 원인은 (전체의 약 40%의 경우는) 부비동,중이,유양돌기의 염증이 직접 또는 정맥을 타고 두개 내로 파급. 이들 경우 측두엽, 전두엽, 소뇌 등에 주로 발생하며 대부분 하나의 병 소를 형성한다. - 약 1/3의 경우는 혈행성(전이성). 세균성 심내막염이나 폐렴, 농흉 등에서 전파되는 것으로 TOF 같은 선천 적인 심장질환이나 right to left shunt(이들 경우 infected emboli가 pulmonary circulation을 bypass할 수 있다)와 관련 혈행성(전이성) 뇌농양은 주로 중대뇌동맥(middle cerebral artery) 영 역의 원위부에 다발성으로 발생 - 기타 뇌 외상이나 수술 등으로 직접 세균이 침범하여 발생하는 경우가 약 10% 정도. - 나머지(전체의 약 20%)의 경우는 결국 primary focus를 발견하지 못한다.

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35 2. 범발성 뇌손상(Diffuse Damage)
(1) 범발성 축삭손상(Diffuse axonal injury) ㄱ. Physical shearing---직접적인 신경 축삭의 물리적 손상을 초래 48시간 경과 --- 신경세포 안으로 ca++을 유입시키면서 인지질 캐스케 이드 촉발시키는 흥분독성 신경전달 물질이 분비됨으로 뇌손상을 받게 된 다. 그 외 APOE4유전자 역할의 유전적 감수성도 뇌손상을 야기 시킨다. 경미한 혼수 상태, 사망을 야기 자동차 사고와 같이 고속의 충격이나 회전하는 충격이 가해졌을 경우 생기는 것 뇌의 신경 경로가 눈에 보이지 않게 찢어지게 되는 것 즉 중뇌, 연수, 뇌량, 백색질 부위 등이 손상을 잘 받게 되며, 이에 따라 의 식 소실(loss of consciousness)을 일으키게 됨. 이것은 경도(mild)의 뇌 손상 후에도 나타날 수 있고, 사고 후 몇 시간이 지나서도 나타날 수 있으 며, 나중에 치매(dementia) 발생의 위험도를 증가시키기도 함.

36 ㄴ. 흥분성 신경 전달 물질의 분비(release of excitatory neurotransmitter)
이것으로 인해 뇌의 대사 활동이 증가. 하지만 뇌손상으로 뇌혈류가 감소 되어 있는 상태이므로 증가한 대사에 필요한 산소 공급을 하지 못하게 되 어 뇌손상이 더욱 커지게 됨. 이런 현상은 특별히 뇌의 일정 부위에서 활발하게 일어나게 되는데 이런 부위가 주로 학습과 기억에 관계되는 변연계부위이기 때문에 뇌손상 후 학습과 기억기능의 저하가 잘 생기게 됨 발생 기전 : 관성 효과에 의해 초래되며, 자르기가 주된 기전  ▪ 정의 : 뇌CT 소견에서 혼수의 원인이 될만한 병소가 없으면서, 임상적으로 혼수 상태가 6시간 이상 지속 되는 경우  ▪ 특징적인 CT소견 : 육안적으로 완전 정상처럼 보일 수 있으나 경우에 따라 서 뇌절편에서 미세한 출혈성 파열등이 발견된다. 뇌량, 대뇌 기저핵, 뇌실 주위 및 상소뇌각 등의 작은 출혈

37 혼수의 기관과 정도에 따라 신경병리학적 분류 1 등급 : 뇌량, 대뇌 반구의 백질부, 뇌간부에 국한되어 축삭 손상이 있는 경우
있는 경우  2 등급 : 1등급에 더하여 뇌량에 국소성 출혈이 동반된 경우  3 등급 : 2등급에 더하여 뇌간상부에 국소성 출혈이 동반된 경우 혼수의 기관과 정도에 따라  경도 : 혼수가 6시간에서 24시간 이내인 경우, 24시간 이후에는 명령 에 반응, 19%  중등도 : 뚜렷한 뇌간 손상 징후 없이 혼수가 24시간 이상 지속, 45%  중증 : 가장 심한 형태의 미만성 축삭 손상 36%, 심한 장애, 고혈압, 땀 과다증, 고열증

38 2) 뇌팽윤(cerebral swelling)
혈관 확장에 따른 혈액 축적 및 세포 내외의 부종의 결과로 발생 3) 뇌허혈(cerebral ischaemia) 두부손상에 따라 허혈 현상은 저산소증 및 뇌관류 장애에 의해 야기된다 자동조절기전의 ㅗㄴ상은 심한 허혈상태를 야기시키며, 글루탐산염 과다 및 자유기의 침착 역시 신경손상에 기여한다.

39 2.2. 외상의 정도와 의식 소실 ⇒ 글라스고우 혼수계수 이용 : 중증(8점이하), 중등도(9~12), 경증
뇌손상(13~15점,80%)

40 2.3 일차적 뇌손상과 이차적 뇌손상 ▪ 일차적 뇌손상 : 충격 시 두피, 두개골 및 뇌에 발생
2.3 일차적 뇌손상과 이차적 뇌손상   ▪ 일차적 뇌손상 : 충격 시 두피, 두개골 및 뇌에 발생 ▪ 이차적 뇌손상 : 충격에 이어 시작 (전신적 조건, 두 개강내 조건) 1) 이차적 뇌손상 ① 전신적 요인(저산소증, 저혈압, 고탄산증, 고체온, 저혈당, 고혈당, 전 해질 이상)   - 저산소증 : 주로 사고 시 기도폐쇄에 의해 발생, 기도 흡인, 흉곽 손 상, 일차성 호흡 저하 등에 동반   - 저혈압 : 수축기혈압<90mmHg로 정의되며, 두부 손상 후 발생 하 는 경색의 주요 원인, 전신성 손상에 의한 쇼크에 의해 유발, 두 개 강 내압 상승에 의해 악화, 저혈압과 저산소증 동반시 사망률 두배   - 고탄산증 : 뇌혈관을 확장시켜 두 개강 내압 상승 및 종괴 효과악화,   - 저탄산증 : OCO2<30mmHg, 혈관 수축에 의한 뇌혈 용적과 뇌혈 류이 감소를 초래하여 허혈성 손상 초래   - 고체온 : 감염이나 중심성 체온 조절계 결손에 의해, 허혈성 뇌손상 을 가속화시킨다.

41 ② 두개강내 요인 (두개강내압 항진, 뇌부종, 뇌충혈, 뇌허니아, 지연성 두개강내 혈종, 경련, 두개강내 감염, 수두증)  ▪ 두개강내압 상승  두개강내압 상승으로 인한 뇌 조직의 기능 장애를 발생시키는 기전  - 뇌관류압이 떨어져 뇌허혈을 초래  - 뇌탈출로 인한 뇌간 구조의 압박 - 종괴 병소를 동반한 환자에게 꼭 나타남, 중증 두부 손상 환자의 70%에 서 관찰  - 두 개강 내압 상승시 뇌혈류 감소에 관계하는 인자     - 뇌산소 대사량     - 동맥혈압     - 자동조절 능력     - 뇌부종

42 조영증강 (뇌종양)

43 뇌종양

44 ▪ 뇌종창 뇌전위나, 두 개강내압 상승 초래, 뇌부종과 뇌충혈로 인해 발생 ▪ 뇌부종 (조직 내에 수분이 증가하는 현상) ▪ 뇌충혈 (뇌혈관의 울혈) 혈관 조절 중추의 기능 이상으로 뇌혈관 마비가 초래되면 뇌혈관에 울혈이 초래.소아 두부 외상 환자에게 흔히 관찰, 과호흡 요법 효과적 ③ 뇌 탈출 두개강내압상승으로 압력이 높은 곳에서 낮은 곳으로 뇌를 전위시키는데,이 때 신경 조직이 뒤틀리거나 탈출하게 된다. 허혈성 변화 동반  ▪ 정중 탈출 : 두 개강내 종기 병소의 확장이 한쪽 대뇌 반구에서일어날 때 중앙부의 구조물들이 반대쪽으로 이동되는 현상  ▪ 천막 탈출 : 구회탈출, 중뇌개탈출, 중앙 탈출, 편도 탈출

45 * 다발성 손상에서 평가 우선 순위 ㄱ. 기도폐쇄여부 확인 ㄴ. 호흡(정상적 진행시 산소 투여, 불가능하면 인공 호흡기)
ㄷ. 순환(심한 출혈에 의해 저혈압 상태를 나타낼 경우 정맥 주사를 실시, 헤모글 로빈 수치가 10g/l시 혈액을 수혈 ㄹ. 흉부 및 복부손상 골절, 혈흉, 기흉 등의 가능성 체크 ㅁ. 두부 및 척수 손상 의식 수준, 국소적 신경증상, 척수손상 여부를 관찰 필요한 경우 CT, MRI촬영 실시 ㅂ. 사지 손상 사지의 골절, 열상 등의 유뮤를 조사

46 * 두부 손상의 병력 청취 - 의식 소실 기간 범발적 뇌손상의 심한 정도에 따라 다르며 수초에서 수주까지 다양
- 외상후 건망증의 기간 뇌손상의 정도에 비례 - 두부 손상의 원인 및 상황 환자가 지주막하 출혈이나 간질 발작 같은 어떤 선행하는 두개내 병변 의 결과로 쓰러지거나 교통사고를 발생했을 때 - 두통 및 구토의 유뮤 두부손상후 가장 흔하게 나타나는 흔한 증세 지속시 두개내 출혈의 가능성을 고려해야 한다.

47 3. 진단 3.1 신경검사 ① 의식 의식 수준의 분류 ▪ 청명 : 의식이 깨끗하고 정상적인 상태
3. 진단 3.1 신경검사 ① 의식 의식 수준의 분류 ▪ 청명 : 의식이 깨끗하고 정상적인 상태 ▪ 기면 : 정상적인 의식 상태에 가까우며, 소리를 지르면 눈을 떴다가도 가만 있으면 다시 잠드는 상태  ▪ 혼미 : 외부 자극에 눈을 감거나, 간단한 행동을 보이는 상태  ▪ 반혼수 : 강한 자극에 최소한의 반응만을 보이는 상태 ▪ 혼수 : 외부 자극에 대한 반응이 전혀 없는 상태

48 ② 동공 (동공크기 및 반사 구분)  ▪ 대광반사 : 뇌기능 장애의 원인이 구조적인 변화에 의한 것인지, 대사 장애에 의한 것이지 구별 ③ 뇌간 반사와 안구 운동  ▪ 안구 두부 반사 : 머리를 좌우나, 위, 아래로 회전 시켰을 때 안구 가 반대 방향으로 공액 운동을 하는 것  ▪ 안구 전정 반사 : 앙와위에서 두부를 30도 올린 후, 외이도를 통해 찬 물이나 더운 물을 주입후 안구의 운동 상태를 보는 것    앙안이 편위되고, 안진이 발생 : 혼수 상태가 아님    - 안진이 발생하지않고 양안이 자극된 쪽으로 편위 : 혼수이 나 뇌간은 정상    눈의 움직임이 없음 : 뇌간 기능부전    - 자극된 쪽의 눈만 움직이고, 반대쪽의 눈은 안 움직임 : 핵 간 병변

49 3.2 신체 검사 ① 신체 징후 두부 외상 시 나타날 수 있는 생체 징후 : 쿠싱 반응, 혈압 상승, 호흡
의 변화, 시상하부에 있는 체온 조절 중추의 손상 ② 두경부 측두골의 추체부 기절 골절 의심 시 : Battle's sign, 고실혈종, 뇌척 수액 이루 전두골 기저 골절 의심 : raccoon's eyes, 뇌척수액 비루

50 3.3 방사선 검사 ① 단순 촬영 : 두개골 골절 진단하는 가장 간단한 방법 ② 전산화 단층 촬영 (CT) : 안정성과 신속성
 - 글라스고우 혼수 계수가 8점 이하   - 1cm 이상의 함몰 골절   - 양쪽 동공의 크기가 1mm 이상 차이가 날 경우   - 지속적으로 신경학적 이상을 보이는 경우   - 3점이상 글라스고우 혼수 계수가 계속 떨어지는 경우   - 두부 관통상   - 출혈성 경향이 있거나, 항응고제 치료를 받고 있는 환자  ▪ 반복적으로 CT 촬영이 필요한 경우   - CT상 골절이 보이며, 그 주위에 동반된 적은 양의 혈종이 있는 경우   - 이차적인 의식의 악화를 보이는 경우   - 이차적인 뇌압 상승의 소견을 보이는 경우   - 임상적인 호전이 없는 경우   - 두 개강내 혈종을 제거한 후에도 지속적인 뇌압 상승의 소견이 지속되는 경우   - 마비가 있거나 인공 호흡기를 부착하고 있는 환자

51 Management : Moderate & Severe HI
Diagnostic tests: Repeat CT : a change in the pt’s clinical status ※ Delayed intracranial hematoma 15~50%, 대부분 72시간 이내: repeat CT scan within 24-48h 위험요소 : GCS가 8이하, 혈액응고의 이상, 섬유소원 분해산물 (FDP)의 증가, 노인, 저산소증, 저혈압, 다량의 만니톨을 투여, 두개골골절, 초기CT상 이상 OP 8시간 후

52 ③ 자기공명영상 (MRI)  ▪ 두부 외상시 MRI 촬영의 이점   - CT에 비하여 뇌실질의 병변을 더욱 민감하게 보여줌   - 환자의 신경학적 이상을 CT 소견으로 설명할 수 없는 경 우 이를 규명하는 데 도움을 줌   - 비출혈성병소의 발견에 우세   - 신경화 인공물이 발생하지 않기 때문에   - 다면영상으로 축외 병소를 쉽게 확인 ④ 뇌단일 광자 방출 전산화 단층촬영 ( SPECT): 국소적인 관류의 결손 부위 관찰에 도움, 만성기에 시행하 는 보조적인 검사 방법

53 3.4 신경생리학적 검사 ① 뇌파 검사 (EEG) ② 유발 전위
 10~20개의 전극을 이용하여 두피의 해부학적인 지표에 맞추어 부착한 후, 각채널 에서 나오는 신호를 받아 그 차이를 증폭하여 뇌파 표시 ② 유발 전위 ▪ 체성 감각 유발 전위 (SSEPs) : 말초신경, 척수신경, 대퇴피질, 피질하 구조물 검사 ▪ 뇌간 청각 유발 전위 (BAEPs) : 뇌간의 전기생리학적 평가 ▪ 시각 유발 전위 (VEPs) : 시신경 손상의 평가, 인기기능 평가, 외상 후 증 후군 평가 ▪ 운동 유발 전위 (MEPs) : 척추 및 척수 수술시 혈류 장애가 발생 될 수 있는 경우 이용

54 ③ 경두개 도플러 검사(TCD) 초음파를 이용하여 두 개저 혈관의 혈류 속도를 측정하는 검사 ④ 두 개강 내압 측정 의의 : 두 개강내 공간을 구성하는 뇌실질, 뇌척수액, 뇌혈관에 존재하는 혈액이 차지하는 상대적인 부피에 의하여 형성되는 압력으로, 두부 외상 환자의 예후 판단과 치료에 도움 GCS점수가 8점 이하, 운동지표점수가 5점 이하인 환자, 신경학적 정상의 악화가 나타날 때 사용 방법 : 뇌실내 도관, 경막외 장칭, 지주막하 나사, 경막하 장치, 광섬유 장 치 등 ⑤ 뇌혈류 측정 : 간헐적 측정법, 지속적 측정법, 경정맥 산소 포화도 측정법 등 ⑥ 뇌대사 측정 장치 : 경정맥동 산소 포화도 측정기, 양전자 방사 단층 촬영, 뇌미세 투석, 자기 공명 분광법 등

55 4. 경증 두부 외상 4.1 정의 경증 두부 손상이란 심각한 후유증을 남기지 않음, 뒤늦게 발현 되
 경증 두부 손상이란 심각한 후유증을 남기지 않음, 뒤늦게 발현 되 는 이차적 합병증이 완전히 배제되는 손상 4.2 발생 빈도 1년에 10만명 당 131~618명, 그중 35%가 응급처치를 받고 25%가 입원하여 치료 4.3 원인 교통사고> 보행자 사고> 낙상 사고> 탑승자 사고> 폭행사고

56 Management : Mild HI(II) “Warning discharge sheet”
“현재로서는 당신의 두부외상이 문제가 있다고 할 수 있는 어떠한 소견이 없다. 그러나 두부외상 후 수시간이나 수일 후에 새로운 증상 및 예기치 못한 합병증이 발생할 수 있다. 외상 후 첫 24시간이 가장 중요한데 보호자로서 적어도 이 시간 동안은 환자를 관찰해야 하며 다음과 같은 소견이 나타나면 즉시 병원에 다시 방문해야 한다”. 1. 졸리거나 잠에서 잘 깨어나지 않을 때 (잠자는 동안 2시간 마다 깨운다) 2. 구역질 및 구토 3. 경련 4. 코나 귀에서 피가나거나 물이 흐름 5. 심한 두통 6. 팔. 다리에 힘이 없거나 움직일 수 없는 경우 7. 정신착란 및 이상한 행동 8. 한쪽 동공이 커지거나, 눈의 움직임에 이상, 복시 및 기타 시력장애 9. 이상한 호흡양상 및 맥박

57 4.4 진단 ① 임상적 증상  ▪ 뇌신경 증상 : 현훈, 이명, 청력 감퇴, 시력 장애, 복시 등  ▪ 심리적 증상 : 불안, 우울, 성격 변화, 피로, 수면 장애, 성 욕 및 식욕 감퇴  ▪ 인지 기능 손상 : 기억력 장애, 주의력과 집중력 장애, 정 보 처리 속도의 지연  ▪ 두통, 간질, 일시적 기억 상실 등 ② 방사선 검사 MRI, CT, 자기 공명 분광법, 확산 자기 공명 영상 등 사용

58 ▪ 응급 지침 : 기도 확보, 호흡 유지, 혈류 개선 등에 초점, 경추 손상 가
4.5 경증 두부 외상의 치료  ▪ 응급 지침 : 기도 확보, 호흡 유지, 혈류 개선 등에 초점, 경추 손상 가 능성을 고려  ▪ 저위험도 환자 : 무증상, 두통, 어지러움증, 단순 두피혈종, 열상, 타박, 찰과상  ▪ 퇴원 시 관찰 사항 : 의식 수준의 변화, 비정상적인 행동, 정신 착란, 두통의 악화, 언어의 둔화, 팔이나 다리 사용어려움, 지속적 구토, 동 공반사 이상, 경련, 간질, 호흡의 변화, 맥박  ▪ 경증 두부 외상 후 증상 : 두통(46%), 현훈(14%), 기억감퇴, 건망증 (13%), 운동마비(10%), 복시(5%), 이명(2%), 청력 손실(2%)  ▪ 두부 외상 후 입원의 필요 요건 : 의식의 둔화, 신경학적 결손 징후, 두 개골 골절 혹은 CT 영상의 이상 소견 외상후 간질, 지속되는 두통, 구 역질이나 구토, 평가의 어려움, 전신적인 질환 동반 시, 소아, 노인

59 5. 두부외상의 내과적 치료 5.1 이차적 뇌손상 5.2 두 개강내압 상승의 내과적 치료 ① 원인
 ▪ 전신적원인 : 저산소증, 저혈압, 빈혈, 고저탄산혈증, 고체온, 고저혈당, 전해질 불균형, 산염기이상, 전신성 염증장애등  ▪ 두개강내원인 : 국소 또는 구 뇌혈류 이상, 뇌대사 이상, 흥분성 독성, 세 포막 유리기 손상, 두 개강 내압상승, 종괴병변, 뇌부종, 혈고나연축, 수두증. 감염, 전간 등 5.2 두 개강내압 상승의 내과적 치료 ① 일반적 지지요법 생리적 향성성 유지, 정상 혈량 상태 유지, 두부를 30도정도 올리고, 항경련제 투여 그밖에 과호흡, 뇌실외 뇌척수액 배액법, 삼투성 제제와, 이뇨제, 바비튜레 이트, 스테로이드, 고농도 식염수, 저체온 요법, 고압산소요법, 뇌관류압 유 지의 약물요법등이 있다.

60 Management : Moderate & Severe HI
Tx of IICP (stair-step) - Should be initiated Tx in ICP > 20 ~ 25 mmHg

61 Management : Moderate & Severe HI
Tx of IICP: CSF drainage Ventriculostomy CSF drainage of 1-2mL can temporarily lower ICP

62 Management : Moderate & Severe HI
V. Tx of IICP: Neuromuscular blocking agents - Recommend: Morphine & lorazepam for sedation & analgesia, Non-depolarizing agents (vecuronium)

63 Management : Moderate & Severe HI
V. Tx of IICP: Mannitol - Effective for control of ICP. - Vasodilatory effect, Osmotic effect - onset within minutes, peak in 10 min, last for 3-4h - 20%, 0.25 ~ 1 g/kg bolus→ q 3~4h - Ix: evidence of increasing ICP - Cx: Renal failure, Hypotension, Paradoxical bleeding- Rebound phenomen Avoid serum Osm >320mOsm/L - mannitol + lasix (0.7mg/kg): more effective, more sustained

64 Management : Moderate & Severe HI
V. Tx of IICP: Mild hyperventilation - ICP가 25% 감소 - Recommend mmHg of PaCO2, Avoid PaCO2 <25mmHg - Onset within 30 sec, peak within 8 min - Recommend for brief duration during acute resuscitation & only in pts w/ IICP (neurologic deteriorating case) - Chronic hyperventilation: should be avoided, if no IICP - Prophylactic hyperventilation (PaO2<35mmHg) during 1st 24h: should be avoided

65 Management : Moderate & Severe HI
V. Tx of IICP: Barbiturate Coma therapy - Reduce cerebral metabolic demands (31%) - Ix: Refractory IICP. should not be used in hypotensive pts. not indicated in the acute injury resuscitative phase. - Pentobarbital, loading 10 mg/kg over 30 min → 5mg/kg q 1h x3 →1mg/kg/h

66 Management : Moderate & Severe HI
V. Tx of IICP: Corticosteroids - Not recommended for improving outcome or reducing IICP

67 5.3 호흡관리 ① 기도관리 : 환자의 상기도로부터 토물, 이물질, 혈액 등을 신속히 제거 의식이 나쁜 환자에게는 조기 기관내 삽관이나 기관절개 시행 주의점 : 반드시 경추 측면 단순방사선촬영을 시행하여 경추골절 유무 확인 ② 환기  ▪ 기계적 환기의 적응기준  - 폐활량이 19m/kg보다 작은 경우  - 호흡수가 35 이하인 경우  - 음성 흡기압이 -25mH2O 보다 약한 RUDD  - 산소공급을 하여도 PaO2 가 50mmHg보다 낮은 경우

68 ③ 호흡기증상 및 합병증  - 저산소증, 호흡양상의 이상, 폐렴 ④ 신경인성 폐부종  ▪ 조기형 : 중추신경계 손상 후 수분내지 수 시간 후 발생  증상 : 호흡곤란, 가벼운 흉통, 미세각혈 등으로 발현   이학적 검사: 빈호흡, 빈맥, 수포음, 발열, 저산소증, 경한 백혈구증가 증  ▪ 지연형 : 중추신경 손상 12시간 이후 수일 사이에 발생   증상 : 원인 불명의 호흡곤란, 저산소증, 방사선검사에서 이상소견  ▪ 치료 : 뇌압을 떨어뜨리고 환자의 환기상태를 도와줌(두부위치 높여주 고, 삼투성 이뇨제 투여, 아편제재로 진정요법 사용, 기관내 투 브삽관 등)

69 5.4 심혈관계 이상 및 치료 - 신경인성 고혈압 (불안정, 베타차단제 선호), 심근손상, 부정맥 5.5 심부정맥혈전증
 - 신경인성 고혈압 (불안정, 베타차단제 선호), 심근손상, 부정맥 5.5 심부정맥혈전증 ① 심부정맥혈전증 연관된 요인 : 수술, 운동제한, 운동마비, 하체손상, 그람음성균에 의한 패혈증, 뇌내혈종 등 검사 방법 : 정맥조영술 ② 폐전색증 임상소견 : 호흡곤란, 빈호흡, 빈맥 등 ③ 치료 : 헤파린 처치 후 쿠마린으로 3~12개월간 치료 ④ 예방 - 간헐적 공기 압박 스타킹 5.6 외상후 응고장애 : 손상 받은 뇌조직으로부터 조직트롬보플라스틴의 국소적 또는 혈액내로 의 방출에 의할 것 5.7 체액가 전해질 장애 : 가장 흔하다 저나트륨 혈증, 고나트룸 혈증, 저칼륨 혈증, 고칼륨 혈증, 저칼슘 혈증, 저마그네숨 혈증

70 6. 두피 손상 6.1 두피 손상의 분류 및 치료 ① 두피열상 : 선상, 성상, 관통상으로 구분, 모상건막의 보호 작용으
로 수축되어 벌어진다. ② 두피염제 : 조성 조직층이 떨어져 나가면서 모발 방향으로 평행하 게 당겨질 때 발생 ③ 물리 화학적 손상  ▪ 열화상, 전기화상, 화학 물질에 의한 화상, 방사능 손상 등 ④ 두피 종창  ▪ 산류 : 피부층 밑, 모상검막층 사이의 피하 조직에 혈종이나 수액 이 모여 부어 있는 현상  ▪ 모상건막하 혈종 : 두피의 골막층과 모상건막 사이에 혈액이 고이 는 것  ▪ 두혈종 : 두개골 외판과 외골막층 사이에 출혈이 발생한 경우

71 7. 두개골 골절 모양에 따라 : 선상골절, 이개 골절, 분쇄골절, 함몰골절
해부학적 구조에 따라 : 두개관 골절, 두개저 골절 형태에 따라 : 개방성 골절, 폐쇄성 골절 ① 선상골절 : 두개골을 통과하는 단일 골절선 ② 이개골절 : 외상에 의해 두 개 봉합선이 분리되는 것으 로 폭이 2mm이상 벌어졌을 때, 3세 이하 ③ 분쇄골절 : 한 개 이상의 선상 골절이 있을 경우 ④ 함몰 골절 : 골절 가장자리의 1개 이상의 외판이 주위 정상 두개골의 내판 아래로 함몰 1. 함몰여부보다는 뇌조직의 손상 여부에 초점을 맞추어야 함 2. 간질 발작의 가능성이 높다. 3. 함몰된 골절이 두개골판의 두께 보다 더 함몰된 경우와 뇌경 막이 파괴된 경우는 수술적 처치가 필요 4. 함몰골절 후 개방성 골절로 뇌조직과 두피의 파열된 조직이 연결되면 뇌척수액이 유출되거나 감염의 위험이 높아서 수술 처치가 요구된다

72 ⑤ 두개저 골절 – 두개판 골절의 연장으로 전두와에서는 안와면, 중두와에서는 측두골의 추체부, 후두와에서는 후두골의 기저부에 많이 발생 * 두개골절의 징후 Raccoon eye Battel`s sign

73 9. 두부 외상의 합병증 ① 외상성 기뇌증 : 두부 외상으로 인하여 두 개강 내에 공기가 유입 된 상태
 ▪ 원인 : 두개골 골절 및 뇌경막의 손상을 입은 후 재채기, 기침 등 으로 부 비동의 압력증가  ▪ 증상 : 두통, 뇌척수액누출  ▪ 진단 : 단순 두개골 촬영, 뇌 CT  ▪ 치료 : 1주 후 자연스럽게 흡수되는 경우가 대부분, ② 외상성 뇌척수액루 : 뇌척수액이 두부 외상으로 두 개저 골절 및 지주막 과 뇌경막의 손상에 의하여 비강 또는 외이도를 통해 체외로 누출되는 것 ▪ 뇌척수액 비루 : 뇌척수액이 전두동, 사골동 및 접형골동을 통하여 강으로 누출  ▪ 뇌척수액 이루 : 주로 측두골의 추체 골절과 뇌경막 손상 및 고막 천공으 로 뇌척수액이 외이도로 누출되는 것

74  ▪ 발생 빈도 : 전체 두부손상의 2~3%,  ▪ 증상 : 중이를 포함한 중두와 골절에서 고막 천공이 수반되면 뇌척수액 이루가 보이고, 때로는 이출혈, 혈고실과 안면신경 마비, 난청, 현훈등이 동반  ▪ 진단 : 단순 두개골 촬영, 뇌CT뇌조 조영술 등  ▪ 치료 : 보존적요법(절대안정, 머리 20도 높임, 항생제, 비강이나 외이도를 막지 않음) 수술요법 ③ 감염 : 사망률에 큰 영향  ▪ 수막염, 두개골 골수염, 경막외 농양, 경막하 축농, 뇌농양 등 ④ 뇌혈관 합병증 : 외상성 경동맥-해면 정맥동루, 외상성 동맥 폐쇄증, 외상성 동맥류 등

75 10. 두개골 성형술 ① 두개골 결손증  ▪ 선천적 원인 : 수막뇌류 및 뇌류, 대두정부공, 두개골 발육 부전을 동반한 선천성 피부 무형성증, 두 개 이열, 접형골 결손, 두개골 조기 유합증  ▪ 후천적 원인 : 외상, 두개골 종양이나 뇌 종양이 두개골을 침범한 경우 종양의 전제술시  ▪ 치료 : 두개골 성형술, 항생제투여 ② 두개골 성형술  ▪ 적응증 : 두개골 결손으로 인해 불쾌감이 지속되는 경우, 두개골 결손이 클 경우 올 수 있는 천두 증후군, 함몰 두개골 편 증후군  ▪ 목적 : 뇌보호, 외관상 호전, 두부성장과 발달  ▪ 금기증 : 수두증, 뇌부종, 감염, 개방성 상처, 부비동이 근접한 경우, 두피 얇고, 반흔, 탈활된 경우  ▪ 수술시기 : 3개월간 경과관찰, 개방성창상(3~6개월후), 창상감염(1년후)  ▪ 두개골성형물질의 요건 : 적절한 강도, 열 전도성 및 고절에 대한 저항성, 생적합성  ▪ 자가골 이식 : 소아, 감염후, 정맥동 옆 두개골 등에 사용

76 11. 두부 외상의 후유증 ① 뇌진탕 후 증후군 : GCS점수가 13~15인 경한 두부 손상 환자에게 다양
한 후유 증상이 지속되는 경우  ▪ 증상 지속 기간 : 보통 1~6개월 사이  ▪ 증상 : 두통(긴장성, 편두통, 군집성, 후두 신경통 등), 뇌 신경 관련증상 ( 어지럼증, 이명, 청력 감퇴 시력 장애, 복시 등), 정신과적 증상 (과민, 불안, 우울, 인격 변화, 피로 등), 인지장애(기억장애, 집중력 및 주의력 장애, 반응시 간의 저하 등)  ▪ 진단 : 신경외과의사에 의한 신경 검사, CT, MRI, PET, SPECT, 국소 뇌 혈류의 분석  ▪ 치료 : 환자에게 충분한 설명, 재활 치료, 조기활동격려, 물리치료, 등 ② 외상 후 스트레스 장애 : 정신적으로 고통이 되는 사건에 노출된 후 나타나는 증상이 중한 복합적 질환  ▪ 발병률 : 1~9%, 여자  ▪ 증상 : 재경험/침습, 호피, 감정마비, 과도한 각성 상태, 불안, 수면장애, 과도 한 놀람, 자극과민성과 분노  ▪ 치료 : 약물 치료, 정신치료

77 ③ 신경전신과적 후유증  ▪ 조기 신경행동학적 후유증 : 기억상실, 지남력 소실  ▪ 장기적인 신경행동학적 예후 : 기억장애, 주의력 장애, 경계력 장 애, 지적기능장애, 수행기능과 관련된 인지력 장애, 언어장애 등 ④ 외상성 간질  ▪ 발생율 : 중증 두부 손상 환자의 15%정도  ▪ 조기간질(직후경련) : 수상 후 7일 이내, 2~5%, 어릴수록, 함몰골 절, 경막하혈종,  ▪ 후기간질 : 두부 손상후 1주일 지나서, 입원환자의5%, 총상환자의 34~53%,  ▪ 치료 :phenytoin, phenobarbital 의 단독 혹은 병용 요법

78 12. 소아 두부 외상 소아사망의 가장 흔한 원인, 사망률 10~13% 12.1 분류 ① 두피 손상
 ▪ 산류 : 분만시 자궁 경부에 의한 두피 압박으로 생기는 두피 부종  ▪ 모상건막하 혈종 : 경한 두부 외상, 모상건막과 골막 사이의 공간에 생기는 출혈로 두개골 봉합선의 경계를 넘어서 혈종 형성  ▪ 골막하 혈종 혹은 두헐종 : 분만손상으로 골막 아래에 생기는 출혈, 석회화  ▪ 치료 : 2~4주내에 자연적 흡수, 흡수안되면 흡인이나 배액 필요 ② 두개골 골절  ▪ 함몰 골절 : 선상골절없이 탁구공의 일부분이 함몰, 약목골절, 탁구공골절  ▪ 성장 두개골 골절 : 1세미만 유아, 선상 두개골 골절의 합병증 ③ 두 개강내 혈종  ▪ 경막외 혈종 : 발생빈도 적다, CT검사필요,  ▪ 경막하 혈종 : 급성,아급성 경막하 혈종은 드물다. (공간이 적어서), 예후 나 쁨  ▪ 만성 경막하 혈종 : 1세 이하에서, 교통 정맥의 파열에 의한 정맥성 출혈 으로 증상 나타남, 대천문을 통해 경막하천자시행, 예후 좋다.  ▪ 뇌내혈종 : 드물다. 대부분 수술 안함

79 12.2 아동학대  ▪ 발생빈도 : 아동외상의 10%  ▪ 진단 : 정확한 병력(불명확한 외상병력, 외상과 병원 방문의 시간적 지연), 검사소견(전신에 대한 철저한 신체검사, 망막 출혈을 동반한 뇌경막하 출 혈, 사지에 시기가 다른 다발성골절)  ▪ 증상 : 입원환자 25~40% 두부외상, 이중 절바은 영구적 신경및지능장애 , 30%사망, 영양결핍, 불량한 개인위생, 발육부전, 화상, 타박상, 지나친 밀 착 등  ▪ 치료 : 경련시 뇌의 저산소성 허혈성 병변에 대한 치료와 항경련제 투여, 두개골골절과 뇌경막하 출혈이 동반시 빈혈치료, 뇌의 압박정도와 혈종제 거술 실시