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뇌졸중 박승우 강원대학교 의과대학 신경외과학교실
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한국인의 사망 원인
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“뇌졸중은 알면 두렵지 않습니다” 腦卒中-급작스런 뇌기능 정지 상태 우리나라 장,노년 사망률 1위질환
심각한 후유증 및 장기간 간호문제 뇌혈관학회 의사들이 지적한 문제점 적절한 시기를 놓친다 위험한 초기증상을 그냥 넘긴다 질환을 확실하게 이해하지 못한다 뇌졸중 이해는 의학지식이 아닌 상식이 되어야 함
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“뇌졸중, 중풍, 뇌경색, 뇌출혈, 뇌허혈…. 이게 다 무슨 말인가요? 그게 그게 같은데…..”
뇌졸중은 뇌가 망가져 기능을 안 한다는 넓은 뜻의 말입니다. 뇌출혈 : 뇌혈관이 터져 피가 난 것 뇌경색 : 뇌혈관이 막혀 피가 못 가므로 뇌가 썩은 것 한방의 중풍(中風)은 주로 뇌경색을 뜻하는 경우가 많습니다 중요한 것은 “뇌허혈” 아직 뇌가 썩을 정도는 아니지만 잠깐씩 뇌로 피가 부족하게 갔다가 곧 회복되는 경우 치료시기를 놓치면 곧 바로 뇌경색
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Intracerebral Hemorrhage
(뇌실질내 출혈)
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고혈압성 뇌출혈 기저핵 출혈 시상 출혈
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비고혈압성 뇌출혈
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Subarachnoid Hemorrhage
(지주막하 출혈)
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뇌동맥류 (Aneurysm) 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 (SAH)
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뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 Annual incidence Mortality
뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 Annual incidence In total population % In persons with An ~2% Mortality Within 1 day % Within 1 week % Within 1 month % Within 6 months %
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뇌동맥류의 흔한 위치 전순환계 → 85% 후순환계 → 15%
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뇌동맥류 파열의 유발 인자 Non-specific !! 자다가 (36%) 흥분 (36%) 배변 성교 기침 외상 간질
무거운 물건 들다가 특별한 이유 없이 : ⅓
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뇌동맥류 파열의 증상 Sudden severe headache “The worst headache of my life”
Meningeal irritation sign Loss of consciousness : variable Focal neurological deficit : variable # Warning minor headache : 40~60%
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뇌동맥류 파열의 진단 CT scan Cerebral angiography (뇌혈관 조영술) 대체적 방법
# MRA : screening of unruptured AN # CT Angiography : special 3D view
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Fisher Grade 2 Fisher Grade 3 Fisher Grade 4
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SAH, CT & Angiography
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Angiogram & MRI Lt. MCA serpentine AN
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MRA, Unruptured AN 3-D reconstruction Rt. ICA bifurcation AN
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3D-Rotational Angiography
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뇌지주막하 출혈의 합병증 Rebleeding (재출혈) Vasospasm (혈관연축) Hydrocephalus (수두증)
Others (기타)
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혈관연축 Preop. Postop. CT Postop.
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수두증
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치료의 선택 클립 OR P-ComA AN 코일
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SAH : Aneurysm Clipping
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SAH : Endovascular embolization
commercially available in using coils of different type, shape, size, thickness, softness, detaching mechanism
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Intracranial Arteriovenous Malformations (뇌동정맥기형)
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뇌동정맥기형 (AVM) 의 해부학적 모습 Draining veins Nidus Feeders Associated AN
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수술 사진
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뇌동정맥기형 (AVM) 의 증상 Hemorrhage (출혈) Seizure (간질): large size AVM
Small size AVM Children Seizure (간질): large size AVM Headache (두통) Others
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뇌동정맥기형 (AVM) 의 자연 경과 Annual mortality without treatment
1~2 % →Active treatment to prevent bleeding ! : regardless of previous bleeding
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석회화 CT of AVM MRI of AVM Signal void
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혈관조영술 2-Dimensional 3-Dimensional
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수술 장면
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뇌경색(Ischemic stroke)
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뇌허혈 증상의 시간적 경과에 따른 Types TIA (Transient ischemic attack)
Resolved within 24 hrs RIND(Reversible ischemic neurologic deficit) Resolved within 1 week Completed Stroke Progressive stroke 말이 어둔해진다 한쪽 팔다리에 힘이 빠진다 한쪽 팔다리가 저릿한 감각이 온다 눈이 갑자기 안보였다 다시 잘 보인다 깜박하고 어지럽다 곧 좋아진다
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심인성 색전증 심장 판막 질환 MCA infarction
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동맥간 색전증
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Hemodynamic Insufficiency
Basal Diamox
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Atherosclerosis The earliest changes that precede the formation of lesions of atherosclerosis take place in the endothelium. These changes include increased endothelial permeability to lipoproteins and other plasma constituents, which is mediated by nitric oxide, prostacyclin, platelet-derived growth factor, angiotensin II, and endothelin; up-regulation of leukocyte adhesion molecules, including L-selectin, integrins, and platelet.endothelial-cell adhesion molecule 1, and the up-regulation of endothelial adhesion molecules, which include E-selectin, P-selectin, intercellular adhesion molecule 1, and vascular-cell adhesion molecule 1; and migration of leukocytes into the artery wall, which is mediated by oxidized low-density lipoprotein, monocyte chemotactic protein 1, interleukin-8, platelet-derived growth factor, macrophage colony-stimulating factor, and osteopontin.
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Penumbra에서는 energy requiement가 올라간다.
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Ischemic Penumbra Zone of energy failure - Membrane Integrity는 유지
Functionally impaired, morphologically preserved 증상은 유 but reversible: 치료의 target Highly dynamic zone Therapeutic time window
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Finding Ischemic Penumbra
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치료-재관류(Reperfusion) Thrombolysis Triple ‘H’ therapy Surgery
Hypertension, hypervolemia, hemodilution Surgery Embolectomy Extracranial-intracranial bypass Anticoagulation
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thrombolysis Thrombolysis Complication Ischmic penumbra
Within 3hr after onset of ischemic stroke Some ague for within 3- 6 hr NINDS study Showed log term benefits Complication Hemorrhagic transformation Risk in large size acute infarction Ischmic penumbra Perfusion and diffusion mismatch
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Inclusion criteria
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DWI에서 ADC의 감소(stroke)은 early cytotoxic edema and energy failure를 의미
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Intra-arterial thrombolysis
40%쯤 뚫린다
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Conservative tx. Blood pressure 220/120 Hyperglycemia 100-200↓
Hyperthermia Dehydration…mannitol‼ Heart problem General medical care 정말 문제야…. Strict glucose control by insulin 중요
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Aspirin and heparin aspirin Heparin
Slightly lower stroke reattack risk International stoke tiral(IST) Benefit long term follow-up Heparin Increased hemorrhaic stroke risk No benefit for stroke recurrence
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Embolectomy
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Carotid Endarterectomy (CEA)
MRI Angiography
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Rt. CEA
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Post-Op. Angiography
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STA-MCA Anastomosis Lt. MCA occlusion, M/53 CC: frequent TIA, Rt.side weakness
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Lt. STA-MCA Anastomosis
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Postoperative change
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“왜 환자마다 마비정도나 회복에서 차이가 나는 것인가요?”
“왜 환자마다 마비정도나 회복에서 차이가 나는 것인가요?” “교통사고 연쇄추돌과 예비군을 예로 들어보죠” 뇌경색 증상 및 향후 결과의 결정요건 어떤 크기 어떤 위치 진행하는가 (연쇄추돌 반응이 일어나는지 여부) 우회로(갓길), 즉 측부순환(側部循環)의 존재여부 및 개통, 활성화 정도 우회로는 예비군처럼 평상시에는 작용하지 않음
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“그럼 예방은 어떻게 합니까? 예방이 중요할 것 같은데요…”
“그럼 예방은 어떻게 합니까? 예방이 중요할 것 같은데요…” “서울에서 부산가기를 잊지 마세요” 고속도로 요인 심장병 동맥경화 뇌혈관 협착(狹窄) 고혈압 흡연 자동차 요인 심장병 당뇨 고(高) 콜레스테롤 혈전(피떡) 과다형성증 과음 이상의 위험인자가 있는지, 있다면 얼마나 철저하게 치료, 관리하는지가 가장 중요 !!
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“말씀 잘 들었습니다. 오늘 강좌를 간단하게 요약해 주신다면…”
“말씀 잘 들었습니다. 오늘 강좌를 간단하게 요약해 주신다면…” “뇌졸중은 알면 두렵지 않습니다 !!” 철저한 혈압, 당뇨, 콜레스테롤 조절, 생활양식 개선 뇌허혈 증상의 이해를 통한 증상의 조기감지 급작스런 증상발현시 즉각적인 병원후송 신속한 방사선 진단을 통한 치료방침 결정 신경외과 뇌혈관전문의와의 긴밀한 외래 추적관찰
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Acute stroke Stroke units
Organized stroke care Reduced motaliry 30% Long term benefit(+) Reduce complication Patients treated in a hospital with an acute stoke units Significant lower odds ratio for death
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뇌졸중은 충분히 예방가능하며, 충분히 치료 가능한 질환입니다. 저희 신경외과 전문의 일동은 항상 대기하고 있습니다.
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