요양급여 적정성 평가결과 활용을 위한 심포지움

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1 요양급여 적정성 평가결과 활용을 위한 심포지움
우리나라에서 평가결과에 따른 가감지급 적용방안 평가위원 김 윤 건강보험심사평가원

2 Ⅰ. 현황 및 문제점

3 기관별 AMI 예측사망률 95%신뢰구간과 퇴원7일내사망률
중증도 보정 사망률: 급성심근경색 진료의 질의 광범위한 변이 낮은 질의 요양기관 존재 기관별 사망률 평가결과를 보면, 막대그래프가 중증도 보정모형을 통해 산출한 예측사망률의 95%신뢰구간임 초록색 점은 실제 사망률이며, 실제 사망률이 막대그래프보다 아래 있는 기관이 우수기관이며, 신뢰구간내 있는 기관은 양호기관, 신뢰구간보다 위에 있는 3기관은 중증도 보정 결과 높은 사망률을 보이는 기관임 기관별 AMI 예측사망률 95%신뢰구간과 퇴원7일내사망률 대상 : 전체 209기관 중 연간 평가대상이 30건 이상인 80기관

4 심평원 적정성 평가: 역사, 성과, 한계 건강보험심사평가원의 적정성 평가 적정성 평가의 한계
약제급여, 제왕절개분만, 무릎인공관절치환술, 조혈모세포이식, 집중치료실, 혈액투석, 최근 진행 : CABG, PTCA, AMI 결과공개 및 환류를 통한 개선활동 적정성 평가의 한계 성과 부적절 의료행위 개선 (제왕절개술률 감소) 진료의 질에 대한 사회적 관심 제고 한계 교육적 환류의 제한점: 진료 질의 개선에 뚜렷한 효과 미비 의료계 – 정부의 통제 수단으로 인식

5 급성상기도감염 항생제 처방률과 세계 최고 수준의 항생제 내성률
급성상기도감염 항생제 처방률과 세계 최고 수준의 항생제 내성률

6 국민-의료계-정부-심평원 사이에 의료의 질향상에 대한 거시적 차원 사회적 합의 존재
가감지급제도에 대한 사회적 공감대 의료계 ‘불합리한 진료비 심사’  의료의 질 저하 심평원 심사에서 평가로 전환 정부 보건복지부: 의료의 질향상에 대한 관심 증가 감사원: ‘요양급여 적정성평가’결과에 근거한 가감지급 적극적 권고 국민 의료의 질에 대한 관심 높아짐 국민-의료계-정부-심평원 사이에 의료의 질향상에 대한 거시적 차원 사회적 합의 존재

7 가감지급제도 도입 필요성 의료기관의 행위 변화와 질적 향상을 촉진하기 위한 방안 마련의 필요성 구체적인 연구목적
의료의 질과 경제적 인센티브 연계방안 검토 구체적인 연구목적 외국 사례 검토 의료의 질과 경제적 인센티브 연계 가감지급 적용 대상의 선정요건과 기준 검토 선정된 대상의 평가지표와 평가방안 도출 평가결과에 따른 가감지급방안 개발

8 Ⅱ.가감지급 이론과 사례

9 가감지급사업의 배경 기존 질 향상 활동의 한계 미국의학회의 권고(’01) Pay for Performance
의료의 질 향상 효과가 제한적 질 향상과 재정적 이익의 연계 미흡 구매자 정보 획득의 어려움 미국의학회의 권고(’01) 양질의 의료에 대한 보상 의료공급자 : 질 향상에 따른 이익의 공유 의료구매자 : 의료의 질적 수준에 따라 병원 선택 진료과정과 결과에 기초한 성과에 따라 재정적 인센티브 부여 통합적인 의료 제공 촉진 Pay for Performance ‘성과에 기초한 지불’의 필요성 수정 필요

10 진료비 가감지급사업 도입 근거 가감지급 의료비 낭비 낮은 질의 의료서비스 예방가능한 합병증과 사망 의료비 절감
높은 질의 의료서비스 부적절한 합병증과 사망 예방

11 가감지급사업 사례 Medicare Medicaid Leapfrog Group
Hospital Quality Incentive 시범사업: 시행 중 Physician Group Practice 시범사업: 시행 중 Case Management Performance 시범사업: 개발 중 Medicare Health Care Quality 시범사업: 개발 중 Medicaid Medicare 프로그램을 채택할 것으로 전망 Leapfrog Group 의료의 질–비용을 연계한 성과 평가 : 시행 예정

12 미국 HQID사업 대상 질환·시술 대상 질환·시술 급성심근경색 Acute Myocardial Infarction
심부전 Heart Failure 폐렴 Community Acquired Pneumonia 관상동맥우회로조성술 Coronary Artery Bypass Graft (CABG) 고관절/슬관절 치환술 Hip and Knee Replacement

13 평가 지표: 급성심근경색 급성심근경색 Aspirin at arrival
HQI Project 급성심근경색 Aspirin at arrival Aspirin prescribed at discharge ACEI for LVSD Smoking cessation advice/counseling Beta blocker prescribed at discharge Beta blocker at arrival Thrombolytic received within 30 minutes of hospital arrival PCI received within 120 minutes of hospital arrival Inpatient mortality rate

14 시범사업 실행 결과(예상) HQI Project Condition X Hospital 1
1st Decile Hospital 1 Hospital 2 Condition X Top Performance Threshold Payment Adjustment Threshold 2nd Decile 3rd Decile 4th Decile 5th Decile 6th Decile 7th Decile 8th Decile 9th Decile 10th Decile Year One Year Two Year Three This slide gives a graphic depiction of the third-year adjustment. As you can see, it is possible for all hospitals to rise above the third-year adjustment threshold. In this scenario, Hospital 1 realizes additional Medicare payment in each of the three years. Hospital 2 realizes additional Medicare payment in second and third years only. threshold values established at the end of year 1 and do not change in years 2 and 3

15 HQID 1차년 결과 HQI Project 전반적인 질 향상, 병원 간의 질적 변이 완화

16 가감지급사업의 효과 임상진료 변이 감소 의료과오 감소 환자의 악화 감소 비용과 질에 대한 구매자의 인식 제고
근거중심의학에 따른 진료 수행 유도 의료과오 감소 안전한 임상의료 및 투약 행위 촉진 환자의 악화 감소 재원기간 및 응급실 방문의 적정성 평가 만성질환자에 대한 적절한 의료서비스 제공 비용과 질에 대한 구매자의 인식 제고

17 결과 보고서 사례 HQI Project

18 Ⅲ. 가감지급 시행방안 평가지표 적용가능성 검토 가감지급사업 모형 개발 가감지급 시범사업 시행방안 개발

19 가감지급 시행방안 평가지표의 적용가능성 검토 가감지급사업 모형 개발 가감지급 시범사업 시행방안
대상 질환/시술별 평가지표 선정 기준 개발 질환/시술별 평가지표의 적용가능성 검토 문제의 크기, 심각성, 개선가능성 Face validity 평가: 임상전문가 및 심평원 평가실 자문 가감지급사업 모형 개발 급성심근경색증: 가감지급 모의 적용(simulation) 평가등급, 점수산출, 인센티브 부여 방안 나머지 질환: 대상기관 수와 가산액 규모 추정 가감지급 시범사업 시행방안 대상기관, 자료조사, 기반 인프라 구축 단기 실행방안

20 Ⅲ-1. 평가지표 적용가능성 평가

21 국내적용대상질환 선정기준 미국 National Quality Forum 평가질환, 평가지표선정기준에 근거하여 다음과 같은 기준 설정 해당질환이나 시술이 전체 입원의료에서 차지하는 비중이 큰 경우 문제의 크기 질적 문제가 명확히 드러나 있거나 입원의료에 미치는 영향이 큰 질환이나 시술, 문제 발생이 증가하고 있거나 증가할 것으로 예상 문제의 심각성 개선 가능성 정책적 개입이나 병원의 자발적 질 향상 활동을 통해 개선의 가능성이 있는 질환이나 시술 해당질환이나 시술에 대한 평가방법이 확립되어 임상현장에서 실행 가능한 것 실행 가능성 사회적 관심이 크거나 해당 질환이나 시술에 대한 개입의 파급력이 큰 것 사회적 영향

22 [평가대상 항목 및 지표선정 과정] <1단계> <2단계> <3단계> <4단계>
타당성, 실행가능성 검토 평가대상 항목 평가지표 모형개발, 시범적용 A A 임상 자문 타당성 검토 B B 기술 자문 C C 실행 가능성 검토 H H 기존 적정성 평가항목 새로운 평가항목 기존 적정성 평가지표 새로운 평가지표(외국결과) 선정된 항목별 지표를 활용한 질적 수준 산출 모형개발 및 시범적용

23 가감지급사업 대상질환 선정 급성심근경색증 뇌졸중 폐렴 슬관절 치환술 고관절치환술 제왕절개분만
시술건수가 급격한 증가 추세: 인구 10만명당 32.2회 고령화에 따라 곧 선진국 수준인 60~80회 수준에 이를 것 예상 고관절치환술 제왕절개분만 WHO 권고치(5~15%)나 선진국에 비해 현저히 높은 제왕절개분만율 수준

24 평가 대상 후보 질환 현황 가감지급사업 대상질환의 중요성 전체 사망자 중 21% 차지 (2003년)
건강보험진료비의 17% 차지 (2004년) 진료 질의 큰 변이: 국내외 연구 사망자수 10만명당 사망률 허혈성 심장질환(I20-25) 11,866 24.6 뇌혈관질환(I60-69) 36,495 75.5 폐렴(A40-41) 3,526 7.3 통계청 사망자료, 2003

25 평가지표 타당도 검토: 출산관련 질지표 제왕절개술 후 자연분만율 입원 신생아 사망률 3도 혹은 4도 열상 제왕절개술률
적용 가능 입원 신생아 사망률 중증도 보정 모형을 산출하여 활용 가능함. 병원간의 신생아 사망률 차이를 확인하는 선행 연구가 필요 3도 혹은 4도 열상 국내에서는 기구를 거의 사용하지 않음. 산도열상에 대한 시술코드 구분이 가능하고, 의료기관의 코드 기재의 정확성이 보장된다면, 별도의 의무기록 조사 없이도 이 지표를 활용 가능 제왕절개술률 새로 개정된 명세서의 항목을 기준으로 중증도 보정 모형 구축 가능 분만시 신생아 손상 발생 시점이 모호 의료소송 가능성 때문에 의무기록에 기록되지 않는 경향 심부정맥혈전증 예방 ‘혈전방지용 스타킹 사용’이 의무기록에 기재되지 않는 경향 ‘대상 범위’와 ‘예방조치’에 대한 정의가 명확하게 설정될 필요

26 평가지표 타당도 검토: 뇌졸중 퇴원시, 항혈전약 처방 t-PA 투여 입원 48시간 이내 항혈전약 투여 지질 분석 연하곤란 검사
중소병원급에서는 항혈전약 처방이 제대로 이루어지지 않으므로 유용한 지표 t-PA 투여 t-PA 투여시각 정보의 정확성을 제고하기 위한 방안 마련 입원 48시간 이내 항혈전약 투여 대부분 시행하고 있기 때문에 변별력 부족 예상 지질 분석 대부분 지질검사를 하고 있기 때문에 변별력 부족 예상 연하곤란 검사 입원기록지에 gag reflex 여부가 기록되어 있으면 연하곤란검사를 한 것으로 간주 가능 뇌졸중 교육 의료진과 환자 및 가족과의 면담이 일상적으로 이루어지고 있으나 의무기록에 기재되지 않는 경향. 금연상담 흡연환자에게 대부분 금연 권고하고 있으나 의무기록 기재는 안 되고 있음. 평가지표로 활용될 경우 의무기록에 기재하게 될 것으로 전망 급성 뇌졸중 사망률 국내 중증도 보정사망률 산출모형 구축 필요

27 급성심근경색 병원 도착시 아스피린 투여 좌심실 기능부전시 ACE inhibitor 투여 금연상담 퇴원시 β-차단제 처방
대부분 투여를 하고 있기 때문에 기관간 변별력 크지 않을 가능성 좌심실 기능부전시 ACE inhibitor 투여 우리나라에서는 처방률 높지 않음. 금연상담 임상적 중요성이 크기 때문에 질 지표로서의 활용 필요성 평가지표로 채택될 경우 의무기록에 금연상담 내용 기재 예상 퇴원시 β-차단제 처방 처방빈도 높지 않아 변별력이 있으나, 금기증에 대한 명확한 정의 필요 임상적 중요성이 확립되어 있으며, 국내에서도 질 지표로서의 활용 가능성이 큼. 병원 도착 30분 이내 혈전용해제 투여 보호자 동의에 소요되는 시간 등으로 실제 30분 이내에 혈전용해제를 투여 곤란 병원 도착 120분 이내 PCI 시행 임상적 중요성이 확립되어 있으며, 국내에서도 PCI 시행건수가 지속적 증가입원환자 사망률 중증도 보정 모형 구축 필요

28 Ⅲ-2. 가감지급 모형개발

29 모형 개발 전제 평가점수: 기관별 단일 점수 평가등급: 10 등급 진료비 가감지급의 기준으로 활용
과정 및 결과 지표의 점수를 종합하여 산출 결과지표는 중증도 보정 후 적용 지표별 가중치는 적용하지 않음 평가등급: 10 등급 미국의 HQID 시범사업 : 10등급 영국의 NHS Performance Rating System : 4등급 유인 가감율: 요양기관 종별 질환군(DRG)별 공단부담 진료비 평균 방안(1): 1~2% - HQID 가감율 기준 방안(2): 2~4% - 공단부담 진료비는 총 진료비 약 절반 수준 비경제적 인센티브 상위 등급 병원 공개 진료비 심사 면제

30 모형 개발 과제 및 방법 과제 방법 평가지표의 적용가능성 등급산출 방법 가감금액 및 소요재정 대상질환: 급성심근경색
요양기관 질적 수준 선별 능력 자료수집 가능성 등급산출 방법 단일 등급: 요양기관 종별 무관 요양기관 종별 등급 산출 가감금액 및 소요재정 요양기관별 가감금액 가감지급사업의 소요재정 산출 방법 대상질환: 급성심근경색 자료: 심평원 요양급여적정성 평가자료(2005)

31 분석대상 기관 기관 현황 환자 현황 총 216개 기관, 연간 20건 미만 기관 제외시, 100개 기관
총 8,587명, 연간 20건 미만 기관 제외시, 7,916명 주상병 I20, I21, I220 환자 중 응급실 경유 입원 환자(2003년) 연간 환자수 120건 미만 병원은 전수, 120건 이상 병원은 120건 무작위 추출 전체 현황 연간 20건 미만 기관 제외 현황 기관수 환자수 평균 환자수 (최소~최대) 종합 전문병원 42 4,087 97 (16~120) 41 4,071 99 (24~120) 종합병원 174 4,500 26 (1~120) 59 3,845 65 합계 216 8,587 40 100 7,916 79

32 평가지표: 급성심근경색 항목 본 실행모형 HQID 모형 1. 병원 도착시, 24시간 이내에 아스피린 투여 여부 ○
2. 퇴원시, 아스피린 처방 여부 3. 병원 도착시, 24시간 이내에 베타차단제 투여 여부 4. 퇴원시, 베타차단제 처방 여부 5. 병원도착 30분 이내에 혈전용해제 투여 여부    (추가 : 병원도착 60분 이내) 6. 병원도착 120분 이내에 PCI 시행 여부    (추가 : 병원도착 180분 이내) 7. 좌심실 가능부전시 ACE Inhibitor 투여 여부 × 8. 금연 상담 9. 입원사망률(중증도 보정) 1. 입원기간내 아스피린 투여 환자 중 병원 도착 24시간 이내 아스피린 투여 환자 2. 입원기간내 아스피린 투여 환자 중 퇴원시 아스피린 처방 환자 3. 입원기간내 베타차단제 투여 환자 중 병원 도착 24시간 이내 베타차단제 투여 환자 4. 입원기간내 베타차단제 투여 환자 중 퇴원시 베타차단제 처방 환자 5. 병원도착 후 6시간 이내에 혈전용해제 투여 환자 중 병원도착 30분 이내 투여 환자 6. 병원도착 후 24시간 이내 PCI 시행환자 중 병원도착 120분 이내 시행 환자

33 평가등급 산출모형: 급성심근경색 항목 모형 1 모형 2 모형 3 모형 4 1. 병원도착 24시간 이내 아스피린 투여 여부 ○
2. 퇴원시 아스피린 처방 여부 3. 병원도착 24시간 이내 베타차단제 투여 여부 4. 퇴원시 베타차단제 처방 여부 5-1. 병원도착 30분 이내에 혈전용해제 투여 여부 5-2. 병원도착 60분 이내에 혈전용해제 투여 여부 6-1. 병원도착 120분 이내에 PCI 시행 여부 6-2. 병원도착 180분 이내에 PCI 시행 여부

34 평가 점수 산출 평가 점수 평가 점수 구성 단일 점수(single quality score)
HQI Project 평가 점수 단일 점수(single quality score) ※ Rhode Island Public Reporting Program for Health Care Services(’98)의 Hospital Core Performance Measurement Project에서 사용한 모형을 수정 사용 : 과정지표로만 구성 평가 점수 구성 100점 만점 = 과정 점수 + 중증도 보정 결과 점수 과정 점수 : 평가지표 항목의 시행 분율 항목별 균등 가중치 순위대로 정렬하여 1등급~10등급까지 산출

35 결과 점수 산출(사망률) 결과 점수 = 실제 생존율/기대 생존율 * 100 기대 생존율의 중증도 보정 생존율 = 1 – 사망률
HQI Project 결과 점수 = 실제 생존율/기대 생존율 * 100 생존율 = 1 – 사망률 기대 생존율의 중증도 보정 AMI Mortality : JCAHO methodology Isolated CABG Mortality : 3M APR-DRG™ Hip/Knee Readmission : 3M APR-DRG™ Post-op PSIs : AHRQ model To calculate the process rate, we sum the numerators and the denominators, then divide the summed figures to derive the composite process rate. What are the numerator and denominator? In simple terms, the denominator is the number of opportunities the hospital had to take a particular action (for example, administer a beta blocker). The numerator is the number of times the hospital succeeded in taking the appropriate action.

36 평가점수 산출방법 · 종합점수 병원 수준 환자 수준 환자 1 병원 1 1.5 * 1/7 + 0.808 * 6/7 = 0.907
항목 대상여부 실행여부 - 도착시 YES NO 아스피린 - 퇴원시 YES YES - 도착시 YES YES 베타차단제 - 30분내 NO NO 혈전용해제 - 120분내 NO NO PCI 시행 환자 1의 합계 환자 대상여부 실행여부 - 환자 - 환자 - 환자 - 환자 - 환자 - 환자 n 병원 1의 합계 실제 입원 생존율 기대 입원 생존율 결과 지표 = = 1.5 종합점수 1.5 * 1/ * 6/7 = 0.907 병원 1의 과정지표 종합점수 97/120 = 0.808

37 병원 도착시 아스피린 투여

38 병원 도착시 베타차단제 투여

39 도착 30분 이내 혈전용해제

40 도착 60분 이내 혈전용해제

41 시간 기준에 따른 연관성

42 시간 기준에 따른 연관성 급성심근경색

43 모형별 평가등급 분포

44 모형별 가감급여비 추정액 모형 구분 가감지급율 2%, 1% 가감지급율 4%, 2% 모형 1 가액 급여비 87,933,242
(단위 : 원) 모형 구분 가감지급율 2%, 1% 가감지급율 4%, 2% 모형 1 가액 급여비 87,933,242 175,866,484 감액 급여비 -55,308,039 -110,616,079 합계 32,625,203 65,250,406 모형 2 96,900,837 193,801,673 -52,593,471 -105,186,942 44,307,366 88,614,732 모형 3 99,497,045 198,994,089 -51,971,222 -103,942,444 47,525,823 95,051,645 모형 4 100,884,993 201,769,986 -58,538,787 -117,077,573 42,346,207 84,692,413

45 요양기관별 가감지급 추정액 가감지급율 2%, 1% 가감지급율 4%, 2% (단위 : 원) 모형 등급 모형 1 1등급
5,377,779 10,755,558 2등급 3,415,545 6,831,090 9등급 -2,352,801 -4,705,602 10등급 -3,178,003 -6,356,006 모형 2 6,184,155 12,368,311 3,505,928 7,011,856 -2,449,894 -4,899,788 -2,809,453 -5,618,906 모형 3 3,423,226 6,846,453 -2,065,510 -4,131,021 -3,131,612 -6,263,224 모형 4 6,225,868 12,451,736 3,511,483 7,022,966 -2,742,380 -5,484,760 -3,111,499 -6,222,997

46 가감지급사업 비용절감 효과(예상) A. Low Quality – High Cost
B. High Quality – High Cost D. High Quality – Low Cost C. Low Quality – Low Cost High Quality–Low Cost (D)의 평균 급여비 적용 연간 59억837만원 절감 A, B, C 영역 급여비의 24.1%에 해당 A, B, C 영역에 속한 환자 1인당 862,914원 절감 Low Quality High Cost (A) High Quality High Cost (B) Low Quality Low Cost (C) High Quality Low Cost (D)

47 평가등급 산출방안 등급산출: 전체 요양기관 vs. 요양기관 유형별 평가점수와 급여비 차이 존재  요양기관 유형별 등급 산출
종합전문병원 종합병원 80.0% 78.7% Low Quality High Cost (A) High Quality High Cost (B) Low Quality High Cost (A) High Quality High Cost (B) Low Quality Low Cost (C) High Quality Low Cost (D) Low Quality Low Cost (C) High Quality Low Cost (D)

48 가감지급 대상기관과 가산액 규모 추정 분석대상 분석방법 ’03년 입원진료 청구자료
뇌졸중, 고관절·슬관절치환술, 폐렴, 제왕절개술 분석방법 제외 기준에 따른 가감지급 적용 대상기관 수 추정 인센티브 유형별 가산액 규모 추정 요양기관 종별로 일정 비율을 상위 등급으로 가정 요양기관 종별 평균 급여비 적용 연간 100건 이상 연간 50건 이상 종별 기관수 종별 환자수 종별 진료비 종별 재원일수 연간 30건 이상 항목별 비중 <전체 기관 현황 분석> 인센티브 유형별 추가 지출 급여비 기관당 추가 급여비 <가감지급 적용 대상기관 현황 분석> <추가 지출 급여비>

49 최소환자수에 따른 요양기관수와 환자수 요양기관(%) 환자수(%) 슬관절치환술 슬관절치환술 폐렴 폐렴

50 추가지출 급여비 규모: 뇌졸중 종별 구분 인센티브 유형(1) 인센티브 유형(2) 상위 1분위 (+2%) 상위 2분위 (+1%)
종별 구분 인센티브 유형(1) 인센티브 유형(2) 상위 1분위 (+2%) 상위 2분위 (+1%) 합계 (+4%) 30건 미만 제외 (백만원) 병원 66 33 99 133 199 종합병원 227 114 341 455 682 종합전문병원 212 106 318 424 636 506 253 759 1,012 1,518 50건 미만 제외 64 32 96 128 192 113 340 454 681 503 252 755 1,006 1,509 100건 미만 제외 53 26 79 105 158 222 111 334 445 667 487 244 731 974 1,461

51 요양기관당 평균 가산금액: 뇌졸중 종별 구분 인센티브 유형(1) 인센티브 유형(2) 상위 1분위 (+2%) 상위 2분위
종별 구분 인센티브 유형(1) 인센티브 유형(2) 상위 1분위 (+2%) 상위 2분위 (+1%) (+4%) 30건 미만 제외 (백만원) 병원 4 2 8 종합병원 15 7 30 종합전문병원 51 25 101 50건 미만 제외 5 9 31 100건 미만 제외 3 13 18 36

52 총 가산금액 추정액 질환/시술 제외 기준 환자수 가산율 1~2% (백만원) 가산율 2~4% 급성심근경색 20건 88 176
뇌졸중 30건 759 1,518 50건 755 1,509 슬관절치환술 229 457 203 407 고관절치환술 144 289 127 254 폐렴 324 647 320 639 제왕절개술 100건 253 505 합계 최소 1,706 3,490 최대 1,827 3,592

53 요양기관당 가산금액 추정 추정 전제 가산율: 4% (상위 10%, 가산율 2안 기준) 환자수 30건 미만 요양기관 제외 의원
(단위: 백만원) 의원 병원 종합병원 종합전문 급성심근경색 - 13 15 뇌졸중 8 30 101 슬관절치환술 17 28 21 22 고관절치환술 10 18 폐렴 2 3 33 제왕절개술 7 계 56 97 193

54 환자당 가산금액 추정 추정 전제 가산율: 4% (상위 10%, 가산율 2안 기준) 환자수 30건 미만 요양기관 제외 의원 병원
(단위: 천원) 의원 병원 종합병원 종합전문 급성심근경색 - 131 149 뇌졸중 60 75 88 슬관절치환술 168 188 227 206 고관절치환술 176 222 226 폐렴 11 21 27 37 제왕절개술 26 29 35 계 68 95 120 124

55 Ⅲ-3. 가감지급 시범사업 시행방안

56 대상 기관 대상기관 선정방안 고려사항 방안 1: 모든 요양기관 대상으로 전면 시행 방안 2: 희망 요양기관
방안 3: 희망 요양기관 + 공공의료기관 참여 권고 고려사항 일정 수 시범사업 참여기관 확보 시범사업의 결과를 일반화할 수 있는 규모 지표질환별 30기관 이상, 전체 질환 약 100여개 기관 공공의료기관의 참여 방식 참여정보의 공공의료강화: 표준진료-의료체계의 견인 참여기관의 자발적 질향상 동기 중요 공공기관만의 참여: 민간으로 확산시 장애요인 민간의료기관 참여: 강력한 유인 필요 심사평가원의 준비 정도

57 고관절/슬관절 치환술 (고관절: 103기관, 슬관절: 132기관)
지표질환과 가감지급사업 대상기관 폐렴 (439기관) 제왕절개술 (938기관) 뇌졸중 (363기관) 급성심근경색 (100기관) 고관절/슬관절 치환술 (고관절: 103기관, 슬관절: 132기관) 30건 미만 제외 기준 단, 급성심근경색은 20건, 제왕절개술은 100건 기준

58 시범사업 참여 유인: 진료비 심사 면제 건강보험심사평가원 심사 면제 방안 심사 평가로 전환 평가의 역할
건강보험진료의 거시적 효율성 보장 심사: 미시적 효율성 건강보험진료의 질적 수준 향상: 국민들에게 양질의 진료 보장 가감지급 시범사업 참여요양기관에 대한 심사 면제 심사 면제 방안 전제조건 질환구성 보정 진료비 수준(case-mix adjusted charge)이 동일 요양기관 유형의 평균 질환구성 보정 진료비 이하일 경우에 한함. 방안(1): 해당 기관 – 참여기관의 진료비 청구건 전체 방안(2): 해당 진료과 (예: 폐렴-내과, 제왕절개분만율-산부인과) 방안(3): 해당 질환 (예: 폐렴, 급성심근경색 청구건)

59 자료수집의 흐름 질평가 자료 신뢰도 평가 의료기관 심사평가원 사업대상 제외 등급 산출 가감 지급 표본의무기록 제출
질평가 결과 제출 (분기별) 심사평가원 표본의무기록 요청 (예: 분기당 7건) 일치율 < 90% 일치율 ≥ 90% 질평가 자료 신뢰도 평가 사업대상 제외 등급 산출 가감 지급

60 조사대상 표본 건수 평가자료의 신뢰도/타당도 평가를 위한 조사대상 표본추출 방법 환자수 표본 추출 1-59 100%
60-299 60 20% >600 120

61 가감지급 정보시스템 구축 요양기관 심사평가원 정보전송보안 체계 구축 표준화된 평가정보 입력시스템 개발 및 구축 사용자 교육
평가정보 전송, 조회, 수정 Datawarehouse 구축 검증, 등급산정 정보전송보안 체계 구축 요양기관 심평원 Internet 침입방지시스템 백업 바이러스 차단

62 가감지급의 법적 근거 국민건강보험법 제43조 (요양급여비용의 청구와 지급 등)
심평원이 요양급여적정성 평가결과를 공단에 통보한 경우 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급 국민건강보험법 시행규칙 제11조 (요양급여비용의 가감지급기준) 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액

63 가감지급의 법적 근거 강화 가감지급의 적정성 평가에 대한 법률적 근거 미약
제43조 5항의 조항만으로는 미흡함. 해결방안: 국민건강보험법 제43조 2항에 적정성 평가와 관련된 내용이 추가되어야 함. 제43조 2항: 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. “심사평가원은 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성에 대한 평가를 할 수 있다.”

64 가감지급의 법적 근거 강화 가감지급을 위한 평가자료 확보 근거 미비 개선이 필요한 법규
건강보험법 제83조(자료의 제공): 지나치게 포괄적 “공단 및 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관 기타 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다.” 구체적인 조항 ‘요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준’과 ‘요양급여의적정성평가업무운영규정’에 명시되어 있으나 법률이 아니어서 강제력이 미약함. ‘질 평가 자료의 제공’의 근거를 국민건강보험법에 마련 “심사평가원이 제43조의 규정에 의한 요양급여의 적정성 평가에 필요한 자료제출을 요양기관에 요구할 수 있으며, 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.” 개선이 필요한 법규 가감지급액 금액 결정 기준 시점 (시행규칙) 공단부담금: 전년도  평가년도 평가등급의 산정 (평가업무 운영규정) 2~9등급: 평가 특성에 따라 정할 수 있도록

65 가감지급 시범사업 추진체계 구축 운영협의회 가감지급사업단 개발팀 질향상 지원팀 사업 시행과 관련된 주요사항 협의 운영팀 정보팀
평가지표의 타당성 평가 평가지표 심사평가원 운영팀 가감지급사업의 운영 질향상 지원팀 요양기관 질향상 활동 지원 ‘Best practice’ 전파 정보팀 평가정보시스템의 구축 및 운영 건강보험심사평가원 시범사업 운영협의회 보건복지부 참여 요양기관 건보공단 시민공익대표 가감지급 시범사업단 개발팀 운영팀 정보팀 질향상 지원팀

66 시범사업의 단계와 일정 시범사업 계획 확정 ’06년 평가지표 합의: 요양기관-전문가-심평원 상반기~ 가감지급방법 등 유인
시범사업 준비기 (6개월) 시범사업 계획 확정 평가지표 합의: 요양기관-전문가-심평원 가감지급방법 등 유인 시범사업 참여 요양기관 모집 전담 조직 등 추진체계 구축 ’06년 하반기~ 시범사업(1): 기반구축기 (1년) 평가지표 타당도/신뢰도 검증: 현장 평가 사업지침서 개발 및 보급 참여 병원 교육: 의료진, 사업담당자 등 평가정보시스템 구축 및 운영 시험평가 시행 및 보완 ’07년 하반기~ 시범사업(2): 시행기 (1.5년) 1차 시범사업(6개월): 가산만 시행 2차 시범사업(6개월): 가산만 시행 3차 시범사업(6개월): 가산 및 감액 모두 시행