SICU 사례연구 -최OO – 진단명 : Hemoperitoneum 06802011 박민수.

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1 SICU 사례연구 -최OO – 진단명 : Hemoperitoneum 박민수

2 질환명 : Hemoperitoneum 질환의 정의 : 외상 등으로 복부에 충격을 받아 복강 내 의 장기의 손상이나 파열로 인해 출혈이 생기는 것 이론적 고찰 원인 1.외상으로 복강 내 장기의 파열 2.복부장기의 염증(복막염, 충수염/장티푸스에 의한 장의 천공, 자궁외 임신의 파열, 위궤양/십이지장궤양의 천공 등)등 혈액의 급격한 상실 증상 통증, 창백, 체온하강, 권태감, 얕고 빠른 호흡, 오심, 구토, 식욕부진, 빈맥, 허약감, 저혈압, 식은땀 진단검사 복부천자술 ,복부 CT , 진단적 복강 세척법 , 진단적 복강경 , 복부 초음파 치료 개복술, 하행대동맥의 결찰     대량의 복부 손상을 받고 혈복강에 의한 저혈압이 있는 환자에서 대동맥 결찰술 비장손상의 경우 비장절제술 3. 혈관 조영술, 색전술 간호 진통제로 통증을 감소 Ice bag(복부와 사지의 보온)을 대어준다 통증 관리 요법 적용

3 간호사정 환자명 : 최OO 입원일 : 5월 9일 진단명 : Hemoperitoneum(혈복증) 연 령 : 16세 성 별 : 남
연 령 : 16세 성 별 : 남 종 교 : 무 학 력 : 고등학교 재학중

4 건강력 1. 가계도 2. Phx(Past history) 과거력 과거 질환 : 무 입원 경험 : 무 수술 경험 : 무 아버지
45 환자 16 형 20 어머니 42 2. Phx(Past history) 과거력 과거 질환 : 무 입원 경험 : 무 수술 경험 : 무

5 발생 : 발병 당일 새벽, 오토바이를 타던 중 가드레일 부딫쳐 교통사고 발생. ER통해 입실
현병력 발병 당시 발생 : 발병 당일 새벽, 오토바이를 타던 중 가드레일 부딫쳐 교통사고 발생. ER통해 입실 2. 주증상(Chief complain) Abdominal pain, Dyspnea, Chin bleeding 3. 처치

6 처 치 - 응급실 - 일반외과 흉부외과 1. 비강 캐뉼라를 통해 02 5L/min 공급 (SpO2 : 95%)
2. 창상 : 턱부분에 5cm 단순 찰과상, 봉합 X 3. CT-촬영 : 복부, 가슴, 얼굴, 뇌 4. 카테터 삽입 : Foley, 쇄골하 정맥, 대퇴 정맥 5. 수혈 : 수술전 P-RBC 20 unit , FFP 20 unit 투여 6. Fentanyl 100mg 투여실시 - 일반외과 진단 : Spleen Laceration , Traumatic pneumothorax(Lt) , -> Splenectomy 실시, NPO, Antibiotis 처방 흉부외과 진단 : Traumatic pneumothorax, Lung contusion both, -> ICU care 실시

7 간호사정 당시의 현병력 사정당시의 현 병력 주증상 : 기도삽입과 관련된 통증 분비물 과다배출 복부 혈액 배액

8 신체검진 키 : 182cm 체중 : 80 kg 활력징후 : 혈압 : 120/80 mmHg , 체온 : 37.5
맥박 : 75회 , 호흡수 : 20회 소화기계 - 연하기능 : 모름 - 치아상태 : 치열이 고르고 단정하다 - 오심, 구토 : 존재

9 신체검진 오심 O 구토 통증 변비 X 설사 비위관 영양 배변습관 장음 감소된 장음
L-tube를 통해 feeding 이 되는 것이 아닌, ‘위장내 석션’을 위함. 배변양상은 확인할 수 없으나, 기도 삽관으로 인해서 오심 및 구토, 통증 호소

10 심장문제는 없으나, 폐 좌상 및 기도 삽관으로 인해 현기증이 있다. 소변색 Straw (미색)
심박동수 75회 – 정상 심계항진 X 흉통 O 현기증 심장문제는 없으나, 폐 좌상 및 기도 삽관으로 인해 현기증이 있다. 소변색 Straw (미색) 1일 소변량 1500ml 도뇨경험 무 , 유치도뇨관 삽입중 유치도뇨관을 삽입하고 있어서 요로감염의 위험성을 갖고 있다. 보행상태 X 근력 힘이 떨어져 있다 보조기 사용여부 사용하지 않음 침대에만 누워있어서 근력이 약화되어 있음

11 의식은 Drowsy하고, 기관내 삽관으로 인해서 말은 못하고 손으로 글씨 쓴다.
5월10일 의식 Drowsy 언어능력 손으로 글씨 쓴다 운동 불가 감각 건드리면 반응한다 마비 없음 반사 정상 반사 능력 의식은 Drowsy하고, 기관내 삽관으로 인해서 말은 못하고 손으로 글씨 쓴다. 5월11일 Alert 말을 하지만, 흉통으로 인해서 많이 못함 팔을 움직이지만 몸은 통증으로 부동 가까이 다가가면 깬다 정상 반사 의식은 Alert하고, 기관삽관 제거로 말을 하며 점점 정상으로 돌아오는 중

12 대상자가 젊어서 피부에 욕창이나 건조해지는 증상은 발견하지 못함 교통사고로 인해서 턱, 사지에 약2~5cm 정도의 상처
피부색 하얀색 (대상자 피부가 하얗다) 탄력성 탄력적이다 ( 젊음) 병변 턱, 사지, 몸통에 상처 손톱 정상 갈라진 곳 없음 발톱 정상 머리카락 청소년기라 피지분비가 많아서 굳어있음 구강점막 건조함 대상자가 젊어서 피부에 욕창이나 건조해지는 증상은 발견하지 못함 교통사고로 인해서 턱, 사지에 약2~5cm 정도의 상처 영양 1일 식사량 없음 식사량 없고 NPO 실시

13 사고로 인해서 부모님께 심려를 끼쳐 죄송하게 생각
대인관계 및 의사소통 질병관련 대인관계 문제 사고로 인해서 부모님께 심려를 끼쳐 죄송하게 생각 가족내 사회적 역할 문제 동생의 역할 그 외 의사소통 장애의 원인 외상으로 인한 흉통, 복통

14 사고로 인해서 자신의 모습이 변할까 두려워 하고 있음. 활동 및 수면
정서적 상태 입원과 관련된 정서적 반응 부끄럽다, 죄송하다 질병과 관련된 정서적 반응 모습이 변할까 두렵다 지지체계 어머니, 아버지 사고로 인해서 자신의 모습이 변할까 두려워 하고 있음. 활동 및 수면 운동의 종류 운동 하지 않는다 운동의 빈도 하지 않는다 수면시간 하루 10시간 이상 수면양상 자다가 간호 수행시 자주 깬다 수면 보조수단 없음 환자는 ICU에서 케어를 받으므로, 자다가도 자주 간호사에 의해 깬다. 또한 주변 환경 때문에 깊은 잠에 들지도 못한다.

15 대상자는 교통사고 이므로 질병에 관한 건강관리는 없다.
입원전 모름 입원 동안 없음 질병 관련 음주, 흡연 무 대상자는 교통사고 이므로 질병에 관한 건강관리는 없다.

16 투여약물 약물명 투여 용량 투여 경로 투여 목적 부작용 Flomoxef 500mg x 2V bid I.V
외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염 예방 쇼크, 과민반응 Famotidine 20mg x 1A bid 대수술후 상부소화관출혈의 억제 쇽, 범혈구 감소, 간기능 장애, 황달 Bromhexine HCL 4mg x 1A tid 객담배출곤란 해소 쇼크, 두드러기, 기관지경련 p-Aminomethyl Benzoic Acid 50mg x 1A tid 수술 중 및 수술 후의 출혈 예방 및 치료  혈전, 두통, 어지러움, 혈압강하  Tramadol HCl 50 mg x 1A PRN I.M 중증 및 중등도의 급만성 동통 발작, 호흡억제

17 투여약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 부작용 Calcium Gluconate 2A + NS100ml qd I.V
저칼슘혈증에 의한 테타니 또는 그 관련 증상 예방 구토, 변비, 위장통 Fentanyl V(1g)+ N/S 100ml 단시간의 진통작용 무호흡, 혈압강하 Sivelestat Sodium Hydrate 3V(300mg) + N/S 100ml 급성폐손상의 개선  호흡곤란, 간기능장애 및 황달 H/S + KCL + NaCl + Vit K 1L + 40mEq + 80mEq + 1v 세포외액의 보급ㆍ보정 대사성 산증의 보정 뇌부종, 폐부종, 말초부종이

18 진단적 검사 검사 항목 검사 결과 임상적 의의 일반화학검사 WBC - 12 Hb – 12.7 PLT – 155 HCT – 37
MCV – 77 MCH – 31.2 MCHC – 30 Ca – 7.69 Protein – 4.99 Albumin – 3.15 AST(SGOT) – 111 ALT(SGPT) – 47 WBC가 증가한 것은 염증반응이 있다는 것 HCT가 감소 한 것은 외상성 상해, 수술같은 혈액손실 MCV와 MCHC가 감소한 것은 과도한 혈액 손실로 인한 철분 손실 반영 Ca 감소는 안절부절 못함, 근육의 떨림, 발이나 손의 경련이 일어 난다. Protein 감소는 Vit K 감소를 나타냄 Albumin 감소는 출혈소견을 나타낸다. AST와 ALT 상승은 골격근 질환을 나타냄

19 PT/aPTT 14.9/40 sec 정상 신장기능검사 BUN – 5.3 mg/dl Creatine – 0.79 mg/dl Protein – 4.19 mg/dl BUN이 감소는 수액 등으로 인해 혈액희석이 된 것, 영양불량으로 인해 발생 ABGA검사 Ph PCO mmHg PO2 – 94.6 mmHg HCO3 – 23.9 mEq SaO2 – 97 % 소변검사 SG – 1.030 Ph – 7.0 Protein - +- Glucose – - 케톤 - +++ Blood - - Bilirubin, Urobilirubin - - WBC - + Protein 이 나오는 것은 신장질환, 신부전, 과로, 요로감염등으로 인해 나온다. 케톤이 나오는 것은 기아, 심한 구토 등으로 인해 발생 ABO 혈액형 및 Rh(D) 혈액형 검사 ABO Cell Type – O ABO Serum Type – O RH Type - + 환자는 O형 Rh양성인 혈액을 갖고 있다.

20 간호진단 발생 일 간호진단 근거자료(주관적/ 객관적 자료) 5/10일 기관지 분비물과 관련된 비효과적인 기도 청결
주관적 : 환자는 손으로 ‘기관’을 손가락으로 가리킨다. 객관적 : SpO2 90mmHg로 감소, 기관 석션시 분비물 배출, bromhexine 투약 ICU 환경으로 인한 수면양상 장애 주관적 : 환자는 자꾸 잠만 잔다 객관적 : 불이 매일 켜져있는 환경, 타 대상자 처치의 소음, 기계음, 수술 후 상처로 인한 2 차 감염의 위험성 주관적 : 객관적 : 복강 수술 실시(비장 적출술)후 WBC상승, 항생제 투여중(Flomoxef), 지혈제(famotidine) 사용 중, 복부혈액 배액 중

21 발생 일 간호진단 근거자료(주관적/ 객관적 자료) 5/11일 비효율적 기침으로 인한 폐렴 위험성 주관적 : “가슴이 아파서 기침하기가 힘들어요” 객관적 : 기계에 의한 강제적 호흡, 0-10통증 사정 척도를 이용했을 때 8정도의 흉부통증, 그르렁 거리는 기침 상처로 인해 변하는 외모에 대한 불안 주관적 : “턱이 쓰라려요, 제 모습이 어떤가요? 많이 찢어졌어요?” 객관적 : 턱 부위에 4cm 정도의 찢겨져 나간 상처 존재 대화시 통증으로 인한 피로감 주관적 “평소보다 대화하는게 너무 힘들어요, 많이 피곤합니다” 객관적 : 말할때 통증호소. 0-10통증 사정 척도를 이용시 8정도의 통증, 통증억제를 위해 진통제 투여중

22 발생 일 간호진단 근거자료(주관적/ 객관적 자료) 5/11일 금식으로 인한 영양불균형 주관적 자료 : “배가 고파요, 햄버거 먹고 싶어요” 객관적 자료 : 금식(NPO)실시 중, BUN감소

23 참고문헌 manual_chem.htm - 혈역학적 검사 서울 아산병원 복강내 출혈 자료 간호진단 : NANDA (2009~2011) 약물정보 – 외상성 혈복증에 대한 임상적 고찰 – 대한 외상학회지 VOL 11. NO.1 JUNE 1998