ARDS ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

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1 ARDS ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
간호학과 야간 성인 간호학 김혜은

2 History -급성으로 폐 모세 혈관 쐐기압< 18mmHg - 산소화 PaO2:FiO2비율<= 200인 경우
1967 년 Ashbaugh ARDS 언급(호흡곤란, 산소공급으로도 호전되지 않은 청색증, X-Ray상 양폐의 침윤) 1994년 American European Consensus Conference에서 진단 기준 정함 -급성으로 -흉부 방사선 사진상 미만성 폐 침윤이 보이며 -폐 침윤이 심장 질환에 의한 것이 아니어야 한다. 폐 모세 혈관 쐐기압< 18mmHg 좌심방 압력상승의 부재 - 심장의 정상 크기(Normal size heart) -늑막 삼출의 부재(No pleural effusion) - 산소화 PaO2:FiO2비율<= 200인 경우

3 정의 이러한 상태가 폐 성고혈압을 동반할 수는 있으나 그 원인이 좌심부전 이나 폐성 고혈압에 기인하지는 않는다.
ARDS란 기왕의 폐질환이 없던 환자가 신체에 심한 손상을 받은 후 유도된, 폐혈관 내피세포 및 폐포의 염증으로 인하여 폐 모세혈관 및 폐포의 투과성이 증가되고, 호흡곤란, 일반적인 산소요법에 잘 반응하지 않는 저 산소혈증, 폐탄성(compliance)의 감소 및 미만성 폐 침윤을 동반하는 심한 급성 호흡부전 상태 이러한 상태가 폐 성고혈압을 동반할 수는 있으나 그 원인이 좌심부전 이나 폐성 고혈압에 기인하지는 않는다.

4 병태 생리 원인에 의해 활성화된 염증세포(호증구, 단핵구 등)와 그들 세포에서 방출되는 여러 가지 장애 물질이 폐모세혈관의 내피 세포를 손상시킨다. 손상이 발생하면 모세혈관의 투과성 증가, 부종 및 섬유소 침착(유리질막 형성)이 발생 한다. 삼출성 병변의 일부는 흡수되지만 상당한 비율로 섬유화로 이행하여(만성기), 가스 교환 장치로서 폐의 기본 조직을 파괴하기 때문에 죽음을 초래하는 폐기능 부전을 나타내게 된다.

5 병태 생리 모세혈관의 손상 계면활성제 감소 무기폐 모세혈관의 출혈 및 누출 비정상적 환기.관류 순응도 감소 호흡능력 증가
저산소증 무기폐 순응도 감소 호흡능력 증가 모세혈관의 손상 모세혈관의 출혈 및 누출 간질부종 (폐수종과 출혈)

6 원인 폐나 폐 이외의 염증반응으로 인하여 폐포-모세혈관 장벽의 투과성이 증가되는 병이다
주요 3가지 원인: 위 내용물의 흡인, 폐혈증, 외상 Direct lung injury Indirect lung injury • 위 내용물의 흡인 • 미만성 폐감염(bacteria, Virus, pneumocystis) • 익사 직전(near drowning) • 독성 가습 흡입 • 폐좌상(Lung contusion) • 폐혈증 • 외상 • 과도한 수혈 • 심폐우회술 • 췌장암

7 관련요인 간접적 원인 외상, 발작, 종양, 갑작스런 뇌척수압 증가와 같은 심각한 신경계 손상 → 교감신경계 물질 다량 분비 → 전신 혈관 수축 그 결과 다량의 혈액이 폐 순환으로 들어가 정수압이 상승하여 폐 손상을 일으킨다. 쇼크나 고도 상승같이 뇌에 저산소증을 발생시키는 원인도 유사한 기전으로 작용한다.

8 관련요인 직접적 원인 예를 들어 위 내용물의 흡인은 기계적 폐쇄를 일으키고, 흡입된 위 내용물의 pH가 2.5이하로 낮으면 기도자극을 유발한다. 이러한 직접적 손상으로 폐포의 PneumocyteⅠ형이 급속하게 괴사된다. 모세혈관 내피가 손상되면 세포의 구성요소들이 혈관에서 빠져나온다. 방사선, 익사직전, 독성가스흡입도 위와 유사한 기전으로 폐와 내피세포에 손상을 준다.

9 관련 요인 외상, 패혈증, 익사직전, 화상 말초혈관에서 섬유소 응고를 형성하는 thromboplastin을 방출한다.
이 응고물은 혈소판, 백혈구와 함께 폐에서 걸러진다. 많은 경우의 ARDS, 특히 외상 후에는 간에서 플라스미노겐 활성 억제제가 생산된다. 따라서 섬유소 용해는 억제되고 작은 색전은 폐에 남는다. 환자에 따라 DIC에서도 ARDS가 나타날 수 있다.

10 임상 증상 호흡부전의 증상은 없고 흉부 X-선은 정상 통증으로 인한 과호흡.
PhaseⅠ: Injury and resuscitation 호흡부전의 증상은 없고 흉부 X-선은 정상 통증으로 인한 과호흡. PhaseⅡ: Circulatory stabilization 24-72시간이나 5-7일 정도 계속될수 있음 과호흡과 PaO₂의 경미한 감소

11 임상 증상 PhaseⅢ: Progressive pulmonary insufficiency
빈맥, 저산소증의 악화, 저탄산혈증, 폐탄성 감소 chesy X-ray상 폐부종 양상, 양측 폐 전체의 악설음 (crackles) Phase IV: Terminal hypoxia and hemodynamic decompensation 과 탄산혈증, 대사성 산혈증, 혼수, 비가역적 심근부전

12 사정 호흡사정 과호흡, 그르렁 거리는 호흡, 청색증, 창백, 늑간 견축등의 호흡곤란 증상이 있는지 정확하게 기록
발한, 의식 상태 변화 저혈압, 빈맥, 부정맥 사정하기 위해 활력징후는 매시간 모니터 해야 한다 위관 영양을 받고 있는 노인 환자, 신경계 결함이 있는 환자, 연하와 구개 반사가 소실된 환자를 면밀히 관찰 모니터- 위 내용물의 흡입이 가장 위험하기 때문

13 진단 원인요인이 선행 호흡곤란(35회 ↑), 노력호흡 흉부 X-ray : 간질부종, 폐포 부종, 폐 섬유화
PaO2 50mmHg↓(청색증, 빈맥), PaCO235mmHg↓(초기) ↑(후기) 기도에서 채취한 부종액 (↑)과 혈청의 단백질 (↓) 농도

14 진단 (폐변화) 폐의 울혈 과 부종으 로 인한 Heavy, red lung 의 소견

15 진단 (폐변화) 허파 꽈리 내 액체와 유리질막 형성

16 진단(X-RaY소견) 흉부 방사선 사 진상 고밀도의 폐침윤이 전형 적으로 처음에 는 국소적으로 시작하여 점차 일반화 된다.전 체적이고 균일 한 폐부종의 분 포

17 진단 (X-RaY소견) CT: 폐의 의존 부위에 중심적 인 침윤 부위를 보인다 결절, 종격동내 기종, 피하기종, 기흉

18 치료 및 간호 현재까지 ARDS 의 진행을 뚜렷이 변화 시키거나 예방할 수 있는 치료법은 없으며 지지요법 위주로
이루어지고 있다. ARDS의 일차적 치료 목표는 가능한 진행을 둔화 시키면서 동맥혈의 산소분압을 적절한 수준에서 유지함으로써 산소화 된 혈액을 신체 각 기관에 적절히 관류 시키는 것이다.

19 치료 및 간호 수액 요법 이뇨요법은 폐부종을 감소시키나 전신적인 탈수, 저협압을 유발 할수 있으므로 주의
수액 투여는 조직, 기관의 관류를 유지하고 양압 환기보조에 수반하는 심박출량의 감소를 개선시킨다는 의미에서 반드시 필요하다 폐부종이 있는 상태이므로 적절한 양의 수액을 투여하기 위해서는 소변량과 중심 정맥압을 확인 하면서 적절한 체액 균형을 유지한다 이뇨요법은 폐부종을 감소시키나 전신적인 탈수, 저협압을 유발 할수 있으므로 주의

20 치료 및 간호 영양요법 ARDS는 흔히 영양부족을 초래하기 쉬운 질병과 관련을 갖 는다. 영양실조는 체액성 및 세포성 면역 기능을 약화 시키고 폐포 대핵 세포의 기능에 이상을 초래해 폐 방어기전의 저하를 일으킨다. 영양실조 환자는 저 산소혈증과 고 탄산가스 혈증에 비정상적인 환기 반응을 보이는 경우가 많다, 표면활성물질의 기능 이상, 폐 실질의 구조적 변화, 횡경막 실질의 극적인 감소로 폐 역학의 변화를 일으킨다. 가능한 빨리 위관영양, 비경구적 영양을 시작

21 치료 및 간호 환기 보조 환기 보조의 목적은 조직의 산소화와 환기를 향상시키는 것이다
ARDS 환자는 기관내관 삽입과 PEEP 또는 CPAP과 같은 기계 환기가 필요하다. 적절한 환기와 산소요구량을 감소시키기 위해 환자를 진정시켜야 한다.

22 치료 및 간호 산소 투여 고농도의 산소 투여가 반드시 필요 하다. Nasal prong, ventri mask로는 흡기 산소분획을 0.4 내지 0.5까지 올리기가 어려우며 reserver bag이 달려 있는 마스크를 이용하여 산소를 투여할 필요가 있다. 이런 경우 산소 농도를 0.9까지 높일 수 있으나 장기간 사용은 폐에 산소의 독성을 나타나게 되며 마스크의 부적절한 사용은 때로 심한 저산소증을 유발할 수 있으므로 마스크는 일시적으로 사용 하여야 한다.

23 치료 및 간호 Prone position 적응: ALI, ARDS, 산소 농도가 60% 혹은 그이상,
치료 및 간호 Prone position 적응: ALI, ARDS, 산소 농도가 60% 혹은 그이상, PEEP 15cmH2O 혹은 그 이상 원리 폐환기/관류의 부적합 및 폐의 국소적 환기 개선;폐 조직은 주로 신체의 앞부분보다 뒷부분을 차지하기 때문에 앙아위에서 배측 폐의 환기는 감소-복위로 변경하면서 배측 폐는 앞부분으로 이동 심장의 무게로 인한 영향 덜 받게 되어 확장영역이 상대적으로 증가 폐관류는 중력에 의한 영향이 적기 때문에 폐의 허탈에 의한 단락이 감소-폐산소화를 증가 횡경막 운동으로 국소적 환기 개선 흉골의 심장지지로 좌측폐의 환기 개선 체위배액으로 환기 개선, 혈역학적 상태 호전

24 준비 혈역학적 안정성-수액과 혈압 상승제 도움으로 90mmHg이상 이어 자세 변경에서 혈역학적 안정 유지
환자의 키, 몸무게와 간호 인력이 injury를 받지 않을 정도의 weight load인지 사정 4-5명의 간호 인력이 필요. 한 명은 침대 머리 맡에서 기도를 유지 나머지는 환자 아래쪽에서 몸을 돌린다 의사는 E-tube를 잘 잡고 발관 되지 않게 한다 체위변경 한 시간전 tube feeding중단 피부 손상, 말초신경 손상, 비계획적 발관을 예방한다 자세 변경 후 다량의 분비물이 나올 수 있어 즉시 흡인 간호가 필요 각종 모니터링을 지속적으로 한다 관절이나 자세는 해부학적인 정렬을 유지

25 치료 및 간호 NO(Nitric Oxide) gas 원리
: NO→guanylate cyclase를 활성화→cGMP(평활근 이완)→폐 저항감소, 폐혈류 재분포, 우심장 부담 저하 적응: ARDS Hypoxemia를 동반한 Pul. HT 주요 특징으로 NO를 흡입 시키면 Pul. HT감소시키고 환기되는 폐포에 혈류가 흐르게 한다

26 효과: 폐 혈류의 재 분포가 일어나서 환기가 좀 더 효율적으로 이루어
NO gas 효과: 폐 혈류의 재 분포가 일어나서 환기가 좀 더 효율적으로 이루어 진다 환기, 관류의 향상으로 oxygenation이 개선된다 Hb와 결합 메트헤모글로빈을 형성 전신흡수효과를 예방하며 강력하고 선택적인 폐 혈관 확장 효과를 나타낸다 간호 : rebound Hypoxemia & Pul. HT예방 급작스럽게 중단하지 않는다 처음 적용시 가장 낮은 농도로 주입한다 임상적 상태가 충분히 좋아질 때 까지 중단하지 않는다

27 합병증 저 산소 혈증으로 인한 심 부정맥 산소독성 신부전 혈소판 감소증 스트레스성 궤양에 따른 위장관 출혈 패혈증
저 산소 혈증으로 인한 심 부정맥 산소독성 신부전 혈소판 감소증 스트레스성 궤양에 따른 위장관 출혈 패혈증 산재성 혈관내 응고증(DIC)

28 예후 사망률은 50-80%이다. 주요사망원인은 감염, 불충분한 조직산화와 여러 장기의 기능부전이다.
패혈증에 의한 경우는 사망률이 90%에 달한다. 예후는 발병 전 폐 상태가 정상이면 대부분 서서히 정상 폐 기능 상태로 회복된다.

29 참고 문헌 김금순외 (2009년) 중환자 간호 2 군자출판사
김금순외 (2009년) 중환자 간호 2 군자출판사 병원 중환자 간호사회 보수교육 교재(2009년) 중환사실에서의 특수 중재와 간호 전시자외(2005년) 성인간호학 (상 ) 현문사 서울대학교 간호부(2004년) 중환자 간호 과정