도박장애 평가 및 약물치료 이태경 국립정신건강센터 중독정신과.

Presentation on theme: "도박장애 평가 및 약물치료 이태경 국립정신건강센터 중독정신과."— Presentation transcript:

1 도박장애 평가 및 약물치료 이태경 국립정신건강센터 중독정신과

2 도박장애 DSM-5 기준 A. 문제성 도박행동이 임상적으로 의미가 있는 손상 혹은 곤란을 일으키는 수준이며 그런 행동이 지속적 으로, 반복해서 나타나는데 지난 12개월 동안 다음 기준에서 4개 이상 해당된다. 원하는 흥분감을 얻기 위해 배팅하는 금액이 점차 증가한다 2. 도박을 끊거나 멈추려고 하면 초조해지고 안절부절 못한다 3. 도박을 중단하거나, 끊거나, 조절하려는 노력이 반복적으로 실패한다. 4. 도박에 대한 생각에 자주 사로 잡힌다. (과거 도박 경험과 실패을 회상하고, 다음번 도전을 계획하거나, 도박을 하기위한 돈을 어떻게 구할 것인가 하는 방법을 생각한다). 5. 스트레스를 느끼면 도박을 한다 (무력감, 죄책감, 우울, 불안 등) 6. 도박으로 돈을 잃고 나면, 판돈을 회복하기 위해서 다른 날에 도박장에 간다 7. 자신이 하는 도박의 규모에 대해 감추려하고, 거짓말을 한다. 8. 도박으로 인해서 자신과 중요한 관계, 직업, 혹은 교육 또는 경력상의 기회를 잃어버리거나 망치게 된다. 9. 도박으로 인해 발생한 절망적인 재정상태에서 벗어나기 위해 다른 사람에게 의존한다. B. 이상의 행동들이 조증 삽화에 의한 것이 아니다

3 선별검사 에 대한 Singapore Ministry of Health (2011) 평가
South Oaks Gambling Screen (SOGS) Lie/Bet Questionnaire Canadian Problem Gambling Index (CPGI); Problem Gambling Severity Index (PGSI) National Opinion Research Center DSM Screen for Gambling Problems (NODS)  일차의료세팅에서 사용할 만한 신뢰도, 타당도 및 간결성을 도 구들로 평가

4 도박중독 선별검사 K-SOGS (최완철 등, 2001) K-NODS (김교헌 등, 2003)
CPGI  K-PGSI (이경희 등, 2009) K-MAGS: 이흥표 (2003) K-BBGS (조선진 등, 2013)

5 사우스 옥스검사 South Oak Gambling Screen
1987 년 Lesieur & Blume DSM-III 기반 최초의 표준화된 척도 기준: 0 점 비도박자; 1-2 저위험 ; 3-4 점 문제성; 5점이상 병적 도박 추정

6 메사추세츠 도박척도 Massachussetts Gambling Screen
1994 년 Shaffer 등 DSM-IV 기반 총 26문항 이중 12개 문항을 이용

7 CPGI & PGSI Ferris & Wynne (2001) 총 27 문항 구성 그 중 9 문항을 PGSI 라고 함.
K-PGSI (Korean Problem Gambling Severity Index)  Likert 식 4점 척도 (0-3점) 상에서 평정, 0-27점 분포  0 점 사교성; 1-2 점 저위험; 3-7 점 중위험; 8점 이상 문제성 도 박 K PGSI : 이경희 (2009), 한국판 캐나다 문제도박척도의 타당화를 위한 예비연구

8 선별척도간 병적도박 유병률 ( 김교헌 등, 2005)

9 Brief Biosocial Gambling Screen (BBGS)
Gebauer L., LaBrie, Shaffer HS (2010) 만 19세 이상 성인 대상 조선진 등 (2013) ① 지난 12개월 동안 귀하는 도박을 그만 두거나 줄이려고 할 때 초조하 거나, 짜증스럽거나, 불안했던 적이 있습니까 ? ( 예/ 아니오) ② 지난 12개월 동안, 귀하가 도박을 얼마나 많이하는 지에 대해 가족이 나 친구가 모르게 하려고 노력한 적이 있습니까? (예/ 아니오) ③ 지난 12 개월 동안 귀하는 도박으로 인한 경제적 어려움 때문에 가족, 친구, 또는 사회복지제도로 부터 생활비를 지원 받아야 했던 적이 있습 니까? (예/아니오) 3개 문항 중 1개라도 “예＂라고 하면 문제성 도박 가능성이 있으므 로 추가 검사 필요

10 Lie/Bet 척도 Johnson EE, Hamer RM, & Nora RM (1998). The Lie/Bet questionnaire for Screening Pathological Gamblers: A Follow- up Study. Psychological Reports 83: 1. 귀하는 귀하에게 중요한 사람들에게 귀하가 얼마나 많이 도 박을 하는 지에 대해서 거짓말을 한 적이 있나요? 2. 도박에 거는 돈을 점차 늘려야 되겠다고 느낀 적이 있나요?

11 NODS CLiP National Opinion Research Center DSM-IV Screen for Gambling Problems three items short version, Control, Lying, Preoccupation 1)일생동안 “도박을 중지하거나, 줄이거나, 저절하려는 시도를 한 적이 있는가?” 2) “도박의 정도와 도박으로 잃은 돈에 대해 가족, 친구 혹은 다른 사람에게 거짓말을 한 적이 있습니까?” 3) “도박 경험이나 도박하려는 계획에 2주이상 시간을 보낸 적이 있습니까?” 기준: 한 개라도 해당되면 문제성 도박이상으로 추가 검사 필요

12 State measures Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Pathological Gambling [PG-YBOCS] Clinical Global Impressions Scale-Pathological Gambling [CGI] Gambling Symptom Assessment Scale [G-SAS]  김현정 등 (2005) 신경정신의학 44 (6) p The Gambling Treatment Outcome Monitoring System [GAMTOMS]

13 연도별 도박관련 질병진료 현황 (단위: 명, 천원)
연도별 도박관련 질병진료 현황 (단위: 명, 천원) 국민건강보험공단자료, 데일리팜

14 문제성 도박 유병율 (2010 년) 1.7% (=875,516 명) 2007년~2012년 진료 실인원 = 3,490 명 병원 진료율 =0.39%

15 다른 나라 현황 Australia -치료 필요대상자 추정수: 8만 ~16만 -치료 서비스 이용자: 4천 (8-17%)
국제 평균 6-15% 선 (Gambling Productivity Commission Inquriy Report, 2010)

16 누가 도움을 필요로 하는가? 거의 electronic gaming과 관련된 경우
도박문제가 지속된 지 어느 정도 시간이 흐른 후 (2-5년) 도움을 구하러 지원 센터를 찾은 사람 (Treatment-seeking problem gamblers: TSPG) 대부분이 장기간 치료를 받는다 TSPG 문제성 도박 이외 다른 정신과적 공병진단을 갖는다 [Gambling Productivity Commission Inqury Report, 2010]

17 도박중독과 공병진단 도박중독이 다른 정신과 질환과의 공병률은 90%에 이른다 [Emshoff J., et al., 2007]
Emshoff J, Perkins A, Zimmerman L, Moss A, Zorland J., (2007) Pathological Gambling Literature Review 2nd ed.

18 정신과 공병진단에 기반하여 도박중독군의 세분 류를 할 수 있으면, 치료반응을 극대화하고, 환자 의 만족도를 높이며, 불필요한 소모를 줄이며 치료 비용을 떨어뜨릴 수 있는(Grant, William, &Kim, 2006) 개별 맞춤형 접근법을 이루는 데 커다란 기 여를 할 수 있을 것이다 (Winter & Kushner, 2003). Winters, K.C., & Kushner, M.G. (2003). Treatment issues pertaining to pathological gamblers with a comorbid disorder. J Gambling Stud, 19, Grant, J.E., Williams, K.A., & Kim, S.W. (2006). Update on pathological gambling. Current Psychiatry Reports, 8,

19 Alcohol & Substance Use disorders
Alcohol Use disorder : 21.2 % Substance Use (non-alcohol) use: 7.0% [Dowing, Cowlishaw, et al, 2015] 도박중독이 발생하면 추후 알코올 중독, 물질 중독이 발생할 가 능성이 높다 물질사용장애가 공병되는 경우 도박 심각도가 더 높고, 횟수가 많으며, 지출되는 돈, 갈망, 사회적 문제 등이 더 심각해진다 Dowling NA1,2,3, Cowlishaw S4, Jackson AC2, Merkouris SS1, Francis KL2, Christensen DR The Prevalence of Comorbid Personality Disorders in Treatment-Seeking Problem Gamblers: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Disord. 2015 Dec;29(6): doi: /pedi_2014_28_168. Epub 2014 Sep 23.

20 Mood disorders TSPG 의 23.1 % 가 기분장애를 갖는다 Depressive disorders : 29.9%
Bipolar disorder: 8.8 % Dysthymic disorder: 6.7 % [Dowing, Cowlishaw, et al, 2015]

21 Anxiety disorders TSPG 의 17.6 % 가 불안장애 Social phobia 14.9 %
Generalized anxiety disorder % Panic disorder 13.7 % PTSD 12.3 % Ob-comp disorder 8.2 % [Dowing, Cowlishaw, et al, 2015]

22 Schizophrenia: TSPG 의 4.7 %
ADHD : TSPG 의 9.3 % Impulse Control Disorders - Intermittent explosive disorder 4.6 % - Kleptomania 2.7 %

23 도박장애의 약물요법: 중독장애의 약물요법과 다르지 않다.
도박장애의 약물요법: 중독장애의 약물요법과 다르지 않다. Lithium, Carbamazepine, Valproate, Topiramate Mood Stabilizers Fluvoxamine, Sertraline, Citalopram, Paroxetine, Fluoxetine SSRIs Bupropion Naltrexone, Nalmefene Psychostimulants Opioid Receptor Antagonist Atypical Antipsychotics Clozapine, Olanzapine, quetiapine

24 Mood Stabilizer Lithium ; Moskowitz, 1980, Pallanti et al., 2002
Sustained-release lithium (Hollander et al.,2005) ; 10-week randomized, double-blind, placebo-control Carbamzepine ; Haller & Hinterhuber, 1994 ; double-blind 24 weeks Valproate ; Pallanti et al., 2002

25 Mood Stabilizer Topiramate ;
Dannon et al., 2005 The use of mood stabilizers were examined likely due to their efficacy in the treatment of bipolar disorder and the existence of feature shared by PG and bipolar disorder (McElroy et al.,1996).

26 SSRIs Fluvoxamine ; Hollander et al.,1998, Hollander et al., 2000, Blanco et al., 2002, Dannon et al., 2005 Citalopram ; Zimmerman & Breen, 2002 Paroxetine ; Kim et al., 2001 Kim et al., 2002 Fluoxetine ; de la Gandara, 1999

27 SSRIs effective in the short-term reduction of symptoms of PG
well-tolerated with treatment higher dose than the average doses generally required to treat depressive disorders. (OCD치료와 유사) treatment effects appear to be independent of underlying depressive symptoms Some placebo-controlled studies highlighting the importance for improvement over an extended period of time and the need for cautious interpretation of open-label studies. (Grant et al.,2003)

28 Psychostimulants: Bupropion
A Selective reuptake inhibitor of DA and NE. Indirectly stimulates the acetylcholine, hydroxytryptamine, GABA, endorphins.

29 Bupropion vs Naltrexone
Bupropion 300~450 mg/d ; Naltrexone 150 mg/d

30 Opioid Receptor Antagonist
Naltrexone Crockford & el-Guebaly, 1998 ; an open-label design, PG with co-morbid alcohol dependence , naltrexone 50 mg Kim & Grant, 2001 ; The average effective dose of naltrexone was 157 mg/day Kim, 1998 ; Doses greater than 50mg/day may be necessary for the reduction of gambling urges in individuals with PG.

31 Naltrexone Subjects with PG with stronger urges to gamble at study onset demonstrated greater improvement than those initially reporting milder urges (Kim et al., 2001)

32 – Grant, Potenza, Hollander et.al 2006-
Nalmefene – Grant, Potenza, Hollander et.al 2006-

33 Atypical Antipsychotics
A case report (Chambers & Potenza, 2001) ; Cessation of gambling behavior in an schizophrenic patient with PG following a change of pharmacotherapy from haloperidol to olanzapine. Schizophrenia patients treated with atypical as compared with typical antipsychotic drugs show an enhanced ability to diminish or cease addictive behaviors (Albanese et al. 1994; Buckley et al.,1994; Head et al.,2000; George et al., 2000)

34 Treatment Compliance Shares similar challenges as in bipolar disorder and substance dependence. patients may not comply with treatment with mood stabilizers in part because drug treatment may reduce positive or euphoric experiences associated with PG, bipolar disorder.

35 Overall Response Rates
6 Trials of SSRI ; 57% to 70% of the subjects showed improvement in PG symptoms as defined by being “much” or “very much” improved by CGI-PG. Naltrexone ; 75% of those treated in the double-blind study responding to the medication

36 Pathological gambling: A clinical Guide to Treatment 1st Edition by Jon E. Grant & Marc N. Potenza

37 Treatment-Resistance PG
An SSRI at an adequate dose (e.g., fluvoxamine at 200 to 300 mg/day or paroxetine at 40 to 60 mg/day) for an adequate duration (at least weeks); Naltrexone at an adequate dose (100 mg/day or more) for an adequate duration ( at least 4-6 weeks). - Grant et al.,2003 -

38 Pharmacological approches to treatment- resistant PG
If a patient has had an adequate trial of either an SSRI or naltrexone as monotherapy, the addition of the other agent appears to result in additional clinical improvement. May be effectively treated with a mood stabilizer, either as monotherapy or as augmentation.

39 Pharmacological approches to treatment- resistant PG
3. Adding atypical antipsychotics. 4. Combined pharmacological and behavioral therapy 5. Other medication ; Acamprosate, Methylphenidate, Calcium channel blocker(Isradipine)

40