소아 결핵 한림대학교 강남성심병원 소아과 신선희.

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1 소아 결핵 한림대학교 강남성심병원 소아과 신선희

2 결핵의 원인 Mycobacterium tuberculosis 항산성 (acid-fast bacilli)
배양이 3-4주 걸린다.감수성 검사는 4주 걸린다.

3 초감염 결핵 결핵균에 처음으로 감염된 경우 소아에서 많다 증상이 없어도 전염이 가능하다

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5 역학 1. 결핵 감염 결핵균 비말을 흡인하여 발생 투베르쿨린에는 반응을 보이나 임상 증상이나 방사선 소견은 없다.
2. 결핵 질환 임상증상이나 방사선 소견이 뚜렷한 경우 결핵 감염이 치료되지 않으면 5-10%에서 결핵 질환이 된다. 국내 빈도 ; 감염은 약 30%, 질환은 약 0.8%

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7 전파가 쉽게 이루어지는 조건 1. 객담 도말 양성 2. 심한 상엽 침윤 3. 공동의 존재
4. 많은 양의 객담 배출 및 심한 기침 * 그러나 소아 결핵은 이러한 조건에 맞지 않는 경우가 대부분으로 전염성이 거의 없다.

8 병인론 주로 호흡기를 통해 침범 →primary focus (원발소에서 가까운 림프절로 유출되어 림프절 종창)형성
→primary complex 형성 (원발소+폐문 림프절 →건락괴사나 피낭화 →석회화 또는 섬유화

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10 초감염후 증상 폐결핵은 1년 이상 경과, 대부분 피낭화된 병소에 잔존해 있는 균의 재활성화
파종성 결핵 및 뇌막염은 2-6개월 이내 림프절 결핵 및 기관지 내 결핵은 3-9개월 이내 골 및 관절 결핵은 몇 년이 지난 후에 신장 결핵은 10년이 경과한 후에

11 결핵균에 감염된 후 병발위험 건강한 성인에서는 5-10%, 영유아에서는 40%가 1-2년 내에 발생
폐외 결핵의 빈도는 소아에서 25-35%, 성인에서는 10% 재감염 결핵은 초감염 결핵으로 일단 감작되어 면역을 얻은 상태에서 체내 또는 체외에서 다시 결핵균에 의하여 감염된 경우로 성인형 결핵이 해당되며 체외로부터의 재감염보다 체내 결핵 병소의 활성화에 의한다.

12 *소아결핵과 성인결핵의 차이* 구분 소아결핵 성인결핵 초기의 폐병변 폐하부 폐첨 또는 쇄골 상부 국소 림프절 침범 흔하다 없다
치유양상 석회화 섬유화 진행양상 혈행성 산포 (속립성 결핵 또는 결핵성 수막염) 기관지성산포 (건락성괴사, 공동) 감염방법 초감염 결핵 재감염 또는 재활성 결핵

13 결핵감염의 병리 소견 정도를 결정하는 요인 1. 결핵균의 양 2. 세포내 균멸을 유도하는 세포 매개성 면역
결핵감염의 병리 소견 정도를 결정하는 요인 1. 결핵균의 양 2. 세포내 균멸을 유도하는 세포 매개성 면역 3. 세포외 균멸을 유도하는 과민성 반응 위 세가지의 평형관계에 따라 결정됨 1. 항원의 양이 적고 과민성이 높으면 육아종 2. 항원의 양이 많고 과민성이 높으면 건락괴사 3. 과민성이 낮으면 파종성 결핵 혹은 국소 조직의 파괴

14 진단 1. 병력 : 가족, 친지, 기타 동거인 가운데 개방성 결핵 환자가 있거나 이들 환자와 접촉한 기왕력이 있는지를 밝힌다.
2. 증상 : 매우 다양하며 결핵의 진행 정도와 임상 증상이 일치하지 않는 경우가 많다. 소아 결핵은 무증상이 흔하고, 때로는 발열, 오한, 기침, 가래, 호흡곤란, 식욕 부진, 체중 증가 정지, 잦은 감기 증상 등을 보인다. 드물지만 연장아에서 객혈이 있을 수 있고, 알레르기 반응으로 결절성 홍반, 플릭텐성 결막염을 보인다. 속발된 각 장기에 따른 증상을 보이며, 결핵성 수막염, 속립 결핵이 동반된 경우 발열을 보이거나 흉막염시 어깨가 결리거나 불쾌한 흉통이 나타나기도 한다. 3. 투베르쿨린 검사 : mantoux 검사, PPD 2TU 혹은 5TU를 0.lmL 전박내측에 피내주사하여 48-72시간 후에 induration의 크기를 판독한다. 결핵에 감염되면 3주-3개월(4-8주)후에 과민반응이 나타난다.

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16 투베르쿨린 반응을 저하시키는 요인 1. 매우 어린 나이 2. 영양부족 3. 면역결핍 4. 홍역 5. 유행성 이하선염
6. 수두 및 인플루엔자 감염 7. 생바이러스 백신 접종 8. 아주 심한 결핵 (결핵성 수막염 및 파종성 결핵)-치료를 받고 몇개월 후에 양전

17 위양성 투베르쿨린 반응 비정형 결핵균에 감염 BCG 접종받은 경력 :2-3년 정도 시간이 경과되면 감소한다.

18 강양성 투베르쿨린 반응 1. 뼈및 관절의 결핵 2. 당뇨병 환아의 결핵 3. 결절성 홍반 4. 플릭텐성 결막염

19 투베르쿨린 검사의 판독 A. PPD 2TU : 세계 보건 기구와 국제 항결핵 연맹 판정 기준
≤5mm : 음성, mm : 양성, ≥ 15mm : 강양성 5세 미만의 소아에서는 10mm 이상이면 결핵 감염으로 간주한다. B. PPD 5TU (1) BCG 접종력이 없는 경우 소아 결핵의 가장 중요한 진단 수단이나 약 10%는 음성 ≥15mm - 양성 ≥10mm - 4세(만 3세) 미만의 소아 기타 면역 저하 고위험군(영양 실조, 암, 당뇨, 만성 신부전 등) 피검자나 그 부모가 결핵 유행지역에서 온 사람 결핵 빈도가 높은 집단에 자주 노출되는 사람 ≥ 5mm - 결핵 진단 받고 치료 안하거나, 접촉후에 치료가 시작된 환자와 접촉 결핵이 의심되는 환자와 접촉한 소아 방사선 소견이나 임상적으로 결핵이 의심되는 소아 면역이 결핍된 소아나 인체 면역 결핍 바이러스에 감염된 소아 (2) BCG 접종을 한 경우 결핵균 감염과 BCG 접종 반응의 구분이 곤란하여 진단적 가치가 떨어지므로, 병력, 진찰 소견, 가족력 등에 의한 개별적 평가를 요한다. BCG 접종 후 주경 투베르쿨린 반응이 나타난다.

20 진단 4. 방사선 검사 초감염 결핵시 폐문 림프절 종창과 이보다 상대적으로 작은 원발소, 일부 폐렴으로 진행하거나 림프절 종창이 진행하여 국소 폐기종과 무기폐를 일으킬 수 있고 scar 형성으로 기관지 확장증을 보인다. 5. 세균 검사 어린 소아에서 가장 좋은 것은 이른 아침에 3일간 연속하여 얻은 위 흡인물로 항산균 염색과 배양을 하는 방법이며, 객담, 기관 흡인물, 흉막액 등을 이용하여 균을 확진한다. PCR로 유전자를 검출할 수도 있다. 결핵균을 도말 염색하는 방법으로 Ziehl-Neelsen법과 형광법이 있다. 6. 혈액 및 흉수 검사 결핵 감염에 특이적인 혈액 검사 이상은 없으나, 삼출성 변화가 강한 폐결핵과 흉막염에서는 적혈구 침강속도가 상승될 수 있고, 백혈구 수는 보통 정상 범위이나 중증 폐결핵이나 속립 결핵에서는 증가할 수 있다. 흉수는 비중 , 단백 2-4g/dL, 당 저하, 백혈구 증가(PMN Lym), 균 배양 양성을 보인다.

21 치료-1. 화학요법 항결핵제 매일투약시 1일 용량 주2회 투약시 매회 용량 투여경로 주요 부작용 Isoniazid
10-25mg/kg (최고 300mg) 20-30mg/kg (최고 900mg) 경구, 근주 간 장애, 말초 신경염, 피부 발진, 과민 반응, Rifampin 10-20mg/kg (최고 600mg) 경구, 정맥 간장애, 혈소판 감소증, 붉은 요 및 분비믈 , flu-like reaction Pyrazinamide 20-40mg/kg (최고 1g) 40-60mg/kg 경구 간장애, 고요산혈증 Streptomycin (최고 2g) 근주 8차 뇌신경 장애, 피부발진, 신장애 Ethambutol 15-25mg/kg (최고 2.5g) 25-50mg/kg 시신경염(고단위 투여시는 미리 안과적 검사 필요), 피부발진 Ethionamide 15-20mg/kg 위장장애, 간염 Cycloserine 정신과적 문제 Kanamycin 또는 Capreomycin 15-30mg/kg Amikacin 정주

22 치료 2. 보조 치료 소아에서는 영양 부족이 없는 한 Isoniazid를 쓸 때 pyridoxine을 같이 사용할 필요는 없다. 스테로이드는 1) 내기관지 결핵, 2) 결핵성 뇌막염, 3) 속립 결핵, 4) 늑막 삼출액, 5) 심낭염 등이 있을 경우에 사용한다. 투여량은 1-2mg/kg/일 로 4-6주간 사용하다 차차 양을 감소시키며 끊는다. 반드시 항결핵제와 병용하여 투여해야 하며, 단독 사용은 금하고, 항결핵제 사용으로 어느정도 외상적 호전을 확인 한 후에 사용해야 한다. 3. 대증 요법 증상이 없는 소아 결핵은 입원하지 않고 일상 생활하며 치료하지만, 진단을 위한 반복적 배양 검사, 조직 검사가 필요할 때, 영유아 또는 중한 질환에서의 초기 치료, 외과적 처치, 부신 피질 호르몬 사용, 심한 약물 부작용 치료 등 필요한 경우는 입원 치료한다. 충분한 영양 공급도 중요하며 약물 순응도 및 부작용을 감시하고, 다른 질병에 걸리지 않도록 주의한다.

23 1. 무증상 감염 (투베르툴린 양성, 발병이 없을때) INH 9개월간 매일 투여 2. 페결핵 (폐문 림프절염포함) 6개월요법(표준요법) INH, RFP, PZA를 2개월간 매일 투여한 후 4개월간 INH, RFP를 매일 투여 또는 INH, RFP, PZA를 2개월간 매일 투여한 후, 4개월간 INH, RFP를 주2회 투여 9개월요법 INH, RFP를 9개월간 매일 투여 또는 INH, RFP를 1개월간 매일 투여한 후 8개월간 INH, RFP를 주 2회 투여 3. 뇌막염, 파행성(속립성),골, 관절 결핵 INH, RFP, PZA, SM을 2개월간 매일 투여한 후 10개월간 INH, RFP를 매일 투여 또는 INH, RFP, PZA, SM을 2개월간 매일 투여한 후 10개월간 INH, RFP를 주 2회 투여 4. 3항 이외의 결핵 2항에 준한다.

24 예방 건강한 소아에서 투베르쿨린 검사 집단 검진은 위양성율과 비용을 고려할 때 비효율적이지만, 고위험군 성인 및 소아를 검사하여 환자를 조기에 진단하여 확산을 방지하는 것은 권장된다. BCG 접종력 없이 투베르쿨린 검사 양성인 모든 소아와 투베르쿨린 검사 음성이나 활동성 결핵 환자와 접촉력이 있는 6세 미만 소아는 Isoniazid 예방적 화학 요법을 받아야 한다. 접촉력만 있는 소아는 3개월 후 다시 투베르쿨린 검사를 시행하여 양전되면 9개월간 계속 Isoniazid를 투여하고, 계속 음성이면 투여를 중지할 수 있다. WHO는 1세 이전에 BCG를 접종하기를 권장하며 재접종의 필요성은 논란이 있다. BCG의 효과는 다양하게 보고되나 폐 결핵 발생 예방 효과는 약 50%, 뇌막염과 파종성 감염 예방 효과는 50-80%라는 보고가 있다.

25 속립 결핵(Miliary tuberculosis)
가장 중요한 파종성 결핵으로 다량의 결핵균이 원발소로부터 혈행성으로 산포되어 발생한다. 영유아에 많이 발생하나 사춘기와 노령층에서도 발행한다. 대부분 보챔, 식욕 감퇴, 체중 감소, 미열 등의 증상이 서서히 시작되고, 수주 후 약 50%에서 림프절 종대, 간비종대가 보이며 열이 더 심해지거나 경한 호흡기 증상이 동반되지만 방사선 소견은 정상이다. 몇 주가 더 지나면 호흡 곤란, 기침, 수포음, 천명을 보이며 흉부 방사선 소견상 2-3mm 미만의 눈송이 모양의 음영이 전 폐야에 나타난다. 더 진행하면 저산소증, 기흉, 기종격증이 생길 수 있고, 20-40%에서 수막염 또는 복막염이 동반되며, 맥락막 tubercule이 보일 수 있다. 진단은 어려워 임상적 의심이 중요하다. 투베르쿨린 검사는 반 수에서 음성이고, 객담, 위 흡인물 배양 검사, 간 및 골수 조직 검사 등을 시행할 수 있다. 방사선 소견상 감별할 질환으로는 histoplasmosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis, schistosomiasis, sarcoidosis, L ffler syn., leukemia, reticuloendotheliosis 등이 있다.

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27 결핵성 뇌막염(I) 결핵중에 가장 중요한 합병증의 하나로 치료되지 않은 초감염의 약 0.3%에서 2-6개월 이내에 발병하고 6개월에서 4세의 소아에 흔하다. 치료하지 않으면 평균 20일내에 사망하며, 25-50%에서 속립성 결핵이 동반된다. 초기 혈행성 전파된 균이 뇌 피질이나 수막에 tubercule을 형성하고 터지면 수막 뇌염을 일으킨다. 증상은 보통 3단계의 경과를 취한다. 제1기는 발병후 1-2주간으로 비특이적인 증상인 발열, 두통, 보챔, 기면 등을 나타낸다. 제2기는 수두증, 뇌압 상승, 혈관염이 시작되며 더 급하게 시작하여 기면, 경련, 경부 강직, Kernig/Brudzinski 증상, 긴장 항진, 구토, 뇌신경 마비를 보인다. 뇌염 증상이 심하면 의식 혼탁, 언어 및 지남력 상실, 운동 장애 등을 보인다. 제3기는 혼수, 편마비, 양측 마비, 고혈압, 제뇌 경직, 활력 징후의 악화 등이 나타나 사망까지 이른다.

28 결핵성 뇌막염(II) 진단은 투베르쿨린 검사(20-50% 음성), 뇌척수액 검사, 뇌 전산화 단층 촬영이나 자기 공명 영상, 성인 감염원 색출, 위 흡인물, 요등의 세균학적 검사 등을 시행할 수 있다. 뇌척수액 검사상 뇌압은 상승되어 있고 세포수는 /uL로 초기에는 다핵구가 많으나 곧 대부분이 림프구로 대치된다. 당은 감소하고 (40,mg/dL 미만이나 20mg/dL 미만은 드물다). 단백은 흔히 상승되는데, mg/dL 이상되는 것은 수두증이나 수액의 차단에 의한다. 5-10mL의 뇌척수액을 원심분리한 후 침전물을 이용하면 항산 도말 검사는 30%에서, 배양검사는 50-70%에서 양성으로 나타나다. 방사선 검사상 기저부 증강, 뇌부종, 병소 허혈, tuberculoma 등이 관찰된다. 치료는 충분한 항결핵제 사용, 영양 및 비타민 공급을 하여야 하며, 급성기에 부적당한 항이뇨 호르몬 분비증의 우려가 있으므로 과량의 정맥 주사는 피한다. 예후는 나이가 어릴수록 나쁘고, 치료를 임상 시기중 조기에 시작할수록 예후가 좋다.

29 임신과 수유시 결핵 임신이나 수유 중에 산모가 결핵이 확진된 경우 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol은 태아에게 비교적 안전하므로 이 약제를 가지고 충분히 치료하며 pyridoxine도 투여한다. 하지만 Streptomycin과 Pyrazinamide는 가능하면 투여하지 않는 것이 좋다. 선천성 결핵 임산부의 결핵균 혈증시 경태반 전파되거나, 자궁 내막염 산모의 출산시 태아의 흡인, 또는 감염된 양수를 먹어서 발생할 수 있으며드물고 사망률이 높다. 출산에 즈음하여 모체의 결핵이 의심되면 일단 태어난 아기를 격리시킨다. 모체의 흉부 방사선 소견이 비정상인 경우에도 객담 검사가 음성으로 판명되고 증상이 심하지 않으면 활동성 결핵이 아니어서 아기에게 전파될 확률이 적다. 이 경우 모체에 적절한 치료를 하고 신생아에게는 계속적인 추적 관리가 필요하다. 모체 객담검사가 양성일 때에는 신생아에게 모체의 객담이 음성으로 전환될 때까지 적어도 3개월간 INH 치료를 실시한다. 3개월 실시 후 투베르쿨린 검사가 양성이면 총 9-12개월간 치료하고 음성이면 INH투여를 중단하고 BCG를 접종한다.

30 증례1 Problem list 1. 기침, 가래, 호흡곤란, 발열 2. 종격동 종괴의 병력
3. 인두발적, 흉곽함몰, 청진상 거친 호흡음과 가래소리 4.ESR 상승 5. Mantous test 2.0 cm, 6. 종격동이 넓어지고, 좌측 상부폐부위의 ill-defined density와 우측 폐의 다양한 둥근 모양의 폐침윤

31 증례1 Impression 1. Pneumonia 2. Mediastinitis
3. Pulmonary tuberculosis (primary) 4. bronchiolitis

32 증례 1 A. Diagnostic Plan 1. Virus study (influenza, parainfluenza, RSV)
2. Gastric juice aspiration (AFB stain &culture) 3. Sputum culture repeat 4. Chest CT B. Therapeutic plan 1.AntiTB medication(INH, RFP, PZA) 2.Humidification 3.Physiotherapy 4.Antibiotics if culture(+)

33 증례3 Problem list 1. Tuberculin test 상 induration20mm
2. 할머니가 6개월전 결핵 앓은 병력 3. ESR, 흉부방사선은 모두 정상

34 증례3 Impression 무증상 결핵 감염

35 증례 3 Plan INH 9 개월간 복용

36 증례4 Problem list 1. 활동성 폐결핵을 앓고 있는 산모에게서 태어난 신생아

37 증례 4 임산부의 결핵균 혈증시 경태반 전파되거나, 자궁 내막염 산모의 출산시 태아의 흡인, 또는 감염된 양수를 먹어서 발생할 수 있으며 드물고 사망률이 높다. 출산에 즈음하여 모체의 결핵이 의심되면 일단 태어난 아기를 격리시킨다. 모체의 흉부 방사선 소견이 비정상인 경우에도 객담 검사가 음성으로 판명되고 증상이 심하지 않으면 활동성 결핵이 아니어서 아기에게 전파될 확률이 적다. 이 경우 모체에 적절한 치료를 하고 신생아에게는 계속적인 추적 관리가 필요하다. 모체 객담검사가 양성일 때에는 신생아에게 모체의 객담이 음성으로 전환될 때까지 적어도 3개월간 INH 치료를 실시한다. 3개월 실시 후 투베르쿨린 검사가 양성이면 총 9-12개월간 치료하고 음성이면 INH투여를 중단하고 BCG를 접종한다.

38 증례5 Problem list 10일간의 기침, 가래 경부림프절 (1.5cm) Mantoux test 20*15mm
BCG 미접종

39 증례5 Impression 1.Tb lymphadenitis 2. Pulmonary Tbc

40 증례 5 Diagnostic plan 1. Sputum stain &culture (AFB) 2. Chest PA
3. CBC, ESR 4. Virus study (adenovirus, EBV 등) Therapeutic plan INH, RFP, PZA를 2개월간 매일 투여한 후 4개월간 INH, RFP를 매일 투여 또는 INH, RFP, PZA를 2개월간 매일 투여한 후, 4개월간 INH, RFP를 주2회 투여

41 증례 5 Therapeutic plan Diagnostic plan → → → 1. 약물을 다시 복용
2. 감수성 있는 다른 약으로 변화시킴 3. 9개월 요법으로 다시 복용 Diagnostic plan Drug compliance(약을 제대로 먹었는지) 항생제 감수성 검사 (내성균을 의심) Primary Tb 의 reactivation 의심 (통상 1년 이상 지나야 하므로 가능성은 적다) → → →