서울대학교 의과대학 내과학교실 분당서울대학교병원 호흡기내과 박종선

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1 2016.2.28 서울대학교 의과대학 내과학교실 분당서울대학교병원 호흡기내과 박종선
결핵의 최신 진료지침 서울대학교 의과대학 내과학교실 분당서울대학교병원 호흡기내과 박종선

2 강의 순서 결핵의 진단 결핵의 치료 방사선 검사 항산균 도말 및 배양검사, PCR, Xpert MTB/RIF 면역학적 진단법
결핵 치료의 원칙 결핵약제 부작용 대처법

3

4 기침으로 내원한 32세 여자 4개월 전부터 기침 1개월 전부터 간간히 발열 가슴이 답답한 느낌, 쌕쌕 소리
4개월 전부터 기침    1개월 전부터 간간히 발열 가슴이 답답한 느낌, 쌕쌕 소리 WBC CRP 3.8   

5 기침으로 내원한 32세 여자  4개월 전부터 기침     1개월 전부터 간간히 발열 가슴이 답답한 느낌, 쌕쌕 소리   

6 기침으로 내원한 32세 여자 Sputum AFB smear(+)

7 기침으로 내원한 32세 여자 4개월 전부터 기침 1개월 전부터 간간히 발열 가슴이 답답한 느낌, 쌕쌕 소리
 4개월 전부터 기침     1개월 전부터 간간히 발열 가슴이 답답한 느낌, 쌕쌕 소리     Pulmonary TB with endobronchial TB

8 결핵의 증상 뚜렷한 원인 없이 2-3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵을 의심하고 이에 대한 검사를 시행하여야 한다. 무증상, 체중감소, 전신무력감, 식욕부진, 객혈 등 증상이 다양 결핵과 세균성 폐렴의 감별점: 증상이 경미하거나 아급성이고 백혈구 증가나 CRP상승이 세균성 폐렴에 비해 덜하다. 폐렴의 경우 항생제 치료로 호전 폐렴인데 열이 없는 경우 결핵의 가능성을 생각

9 흉부 X선 검사

10 폐결핵의 흉부 X선 소견 위치 모양 폐용적 RUL/LUL: apico-posterior segment
RLL/LLL: superior segment 모양 페첨부의 증가된 음영 섬유화, 결절, 공동 폐용적 병이 진행할 수록 병변이 있는 부위의 엽/소엽의 부피가 감소

11 흉부 X선 검사 흉부 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만, 흉부 X선 검사 단독으로 결핵을 진단하지 않는다.

12 흉부 X선 검사 결핵의 진단과 병의 경과 평가에 유용 판독자 간의 판독 소견의 차이가 크다.
면역저하 환자의 경우 비전형적인 소견을 보일 수 있음. 미생물학적 확진 없이 경험적 치료한 경우 반드시 병변의 호전여부를 확인!

13 흉부 X선 검사 및 CT 도말음성 폐결핵의 경우 흉부 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어려울 때 흉부 전산화 단층촬영을 고려한다. 결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 흉부 전산화 단층촬영을 고려한다.

14 흉부 CT

15 폐결핵의 흉부 CT 소견 다발성 소결절 (소엽중심성) Tree-in-bud appearance

16 검사실 진단 항산균 도말 및 배양검사 결핵균 핵산증폭검사(PCR) Xpert® MTB/RIF 약제감수성 검사 면역학적 진단법

17 항산균 도말 및 배양검사 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를 시행하여야 한다. 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보하여야 한다. 배양검사를 동시에 시행하여야 한다. 검체는 고체배지와 액체배지에 각각 접종하여야 한다.

18 항산균 도말 검사의 진단율

19 항산균 도말 검사의 한계 객담이 없는 경우는? 결핵인 것 같은데 객담 도말검사 음성인 경우는?
유도객담 (induced sputum) 기관지내시경 검사 핵산증폭검사 (PCR) 조직검사

20 배양을 꼭 해야 하나? 폐결핵의 진단법 결핵균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사 !

21 증가하고 있는 비결핵 항산균 Park et al, Int J Tuberc Lung Dis 14(8):1069

22 결핵균 핵산증폭검사 (TB PCR) 결핵균 핵산증폭검사는 결핵이 의심될 때 도말 및 배양 검사와 함께 1회에 한해 시행을 권고한다. 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)을 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)을 이용하여 증폭

23 TB PCR 의 장단점 도말검사에 비해 민감도가 높음. 비용이 많이 들고 기술이 필요함.
도말 양성인 객담에서는 비결핵항산균과의 감별에 도움.

24 Xpert® MTB/RIF Boehme CC et al, Engl J Med 2010;363:1005

25 Xpert® MTB/RIF의 진단율 자동화된 실시간 이중중합효소연쇄반응 결핵균의 존재와 리팜핀 내성 여부를 동시에 검사
Kwak et al, PLoS ONE 2013;8(10): e77456

26 Xpert® MTB/RIF 권고사항 결핵균 핵산증폭검사는 결핵이 의심될 때 도말 및 배양 검사와 함께 1회에 한해 시행을 권고한다. 재치료와 같이 다제내성 결핵의 가능성이 높은 경우 초기진단 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다. 재치료와 같이 다제내성 결핵의 가능성이 높은 경우 초기진단 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다. 중증결핵이나 HIV 감염인에서 발생한 결핵처럼 약제내성여부를 신속하게 확인해야 하는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행할 수 있다.

27 Xpert MTB/RIF의 보험 적응증 재발환자, 치료실패환자, 치료 중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우
2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우 3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵,기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우 4) 다제내성결핵환자와 접촉한 가족 및 의료인이 결핵에 감염된 경우

28 약제 감수성검사 모든 결핵환자의 첫 배양분리균주에 대해 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 실시하여야 한다.
3개월 이상 치료에도 배양 양성이거나 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우에 약제 감수성검사를 다시 시행하여야 한다. 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 도말 양성 검체 혹은 배양된 결핵균주를 대상으로 RIF 또는 RIF과 INH에 대한 신속내성검사를 시행하는 것을 권고한다.

29 약제 감수성검사의 종류 전통적인 방법 신속내성검사 고체배지를 이용한 비율법 (proportion method)
line probe assay (LPA)법을 이용, 관련 유전자 변이를 검출하는 키트 사용 도말 양성인 임상검체와 배양된 균주로 시행 가능 통상 검사에 비해 검사시간을 단축

30 면역학적 진단법

31 면역학적 진단법 활동성 결핵과 잠복 감염을 구분할 수 없다 !

32 면역학적 진단 결핵감염검사인 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사는 활동성 결핵과 결핵감염을 감별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않는다. 결핵균 검사가 음성이고 폐외 결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 진단이 어려운 경우 결핵감염검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있다.

33 폐결핵의 진단과정

34 결핵 치료의 원칙 내성 발현을 예방하기 위해서 적어도 3가지 이상의 여러 항결핵제들의 병합요법이 필요하다.
충분한 항결핵 효과를 얻기 위하여 정확한 용량으로 항결핵제들을 처방 일차 항결핵제의 경우 최고 혈중 농도가 중요하므로 1일 1회 복용 처방된 항결핵제들을 규칙적으로 6개월 이상 장기간 복용

35 결핵 치료약제

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37 결핵의 초치료 결핵 초치료의 표준처방은 2HRZE/4HR(E)이다. 약제감수성 결과 이소니아지드 및 리팜핀에 감수성 결핵으로 확인된 경우에는 치료 2개월 후부터 에탐부톨의 중단을 고려한다. 결핵 초치료 환자에서 치료 시작 시 흉부 X선에서 공동이 있고 치료 2개월 후 시행한 객담 배양 양성인 경우에는 유지 치료 기간의 연장을 고려할 수 있다.

38 약제부작용 위장장애 간독성 피부부작용 관절통 약제열

39 약제부작용의 빈도 SNUBH data, 대한 결핵 및 호흡기학회 추계학술대회 2015
*SAR: serious adverse reaction SNUBH data, 대한 결핵 및 호흡기학회 추계학술대회 2015

40 약제부작용의 원인 약제 SNUBH data, 대한 결핵 및 호흡기학회 추계학술대회 2015

41 약제부작용 대처법 증상의 유무와 관계없이 혈청 알라닌아미노전달효소 수치가 정상 상한치의 5배 이상 증가했거나 간염의 증상이 동반되면서 정상 상한치의 3배 이상 증가한 경우에는 즉시 간독성이 의심되는 항결핵제들을 중단해야 한다. 혈소판이 감소된 경우에는 리팜핀의 과민반응이 가장 가능성 있는 원인이므로 리팜핀을 중단하고 주기적으로 혈소판 수치를 검사해야 하며 정상으로 회복되더라도 리팜핀을 재투여 하지 말아야 한다. 피라진아미드에 의한 관절통은 투약을 계속하면서 비스테로이드 소염제를 투여할 수 있으나 통풍이 발생하면 피라진아미드를 중단하여야 한다.

42 그 외 약제부작용 대처법 간독성 관절통 위장장애 피부부작용 약제열 복용방법을 변경하거나 위장약 추가
발진 호전될 때까지 중단했다가 2-3일 간격으로 재투여 (RIF INH PZA) 약제열 피부부작용과 같은 방법으로 대처

43 특수한 상황에서의 치료 임신 및 모유수유시 신부전 환자 표준치료 (2HREZ/4HRE) or 9 HRE
INH, RFP, moxifloxacin은 용량 조절 필요 없음. 투석 환자는 EMB, PZA는 2일에 한 번, 모든 결핵 약제를 투석 직후 투여

44 정리 및 요약 항산균 도말검사 및 배양 검사의 중요성을 알고 미생물학적 확진을 위해 노력한다.
Xpert MTB/RIF 와 같은 최신 분자생물학적 진단법의 도움을 받을 수 있다. 약제 내성발현 예방을 위해 여러 약제의 병합요법이 중요하다. 약제 부작용은 치료 순응도를 감소시키므로 이에 대해 적절히 대응하는 것이 중요하다.