AORN 저널 월번역 손목 관절경 수술 (wrist Arthroscopy) Elizabeth Ricks(RN, BSN)

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1 AORN 저널 2007.8월번역 손목 관절경 수술 (wrist Arthroscopy) Elizabeth Ricks(RN, BSN)
날 짜:2008년 7월 31일 부 서: 수 술 실 발표자: 이 연 정

2 요 약 관절경하 수술은 최소 침습적이며, 외래에서 가능한 시술이다.
요 약 관절경하 수술은 최소 침습적이며, 외래에서 가능한 시술이다. 연조직 주위의 최소한의 손상만을 가하여 연조직 구조를 직접 볼 수 있도록 한다. 관절 내부를 직접 볼 수 있고, 뼈, 연골, 그리고 인대를 자세하게 검사할 수 있는 능력으로 인해 훌륭한 진단수단으로 평가되고 있다. 많은 질병들을 평가하고 치료하는 기본적인 방법이 되고 있다. 1979년 처음 시술, 현재 손목 관절경 수술은 무릎, 어깨 관절 다음으로 많이 시행되고 있다. 척골 단축과 골절 고정술과 같은 시술의 전과 시술 동안 손목 관절안의 구조를 사정하는데 매우 가치 있는 수단이기도 하다. 전통적인 방식인 절개하는 수술과 비교하여 수술 후 통증이 적고, 회복에 걸리는 시간도 더 짧게 소요되며, 수술에 따른 합병증 발생도 훨씬 적다.

3 해 부 손목은 8개의 수근골과 많은 관절면으로 이루어진 복합 관절이며 28개의 인대와 서로 연결
해 부 손목은 8개의 수근골과 많은 관절면으로 이루어진 복합 관절이며 28개의 인대와 서로 연결 근위열은 주상골(scapoid), 초승달 모양의 월상골(lunate), 삼각골(triquetrum), 두상골(pisiform)로 되어 있다. 배측열은 사다리꼴 모양의 대능형골(trapezium), 작은 사다리꼴 모양의 소능형골(trapezoid), 작은 머리 모양의 유두골(capitate), 작은 갈고리 모양의 유구골(hamate) 순서로 되어 있다. 수많은 건, 신경, 혈관들이 분포하고 있으며, 이들이 손목의 움직임, 감각, 그리고 혈액을 공급해 준다.

4 손목에 발생할 수 있는 가장 일반적인 장애와 질환
관절염 수근골 불안정 연골손상 삼각섬유연골 복합의 손상(triangular fibrocartilage complex injury) 손목관절내의 이물질 골절 결절낭(ganglion cyst) 손목 인대 파열 원인을 알 수 없는 손목 통증

5 수술 전 시기 수술 전 간호 담당 간호사는 환자를 확인하고, 환자의 내과적, 외과
적 병력에 대해 조사하며, 신체검진을 수행, IV line을 잡고, 환자가 수술과정에 대해 어느 정도의 지식을 가지고 있는지 알아본다. 마취간호제공자는 환자를 사정하고 마취계획에 대해 논의한다. 마취제공자는 수술과 마취에 대해 설명 하고 마취동의서 양식에 환 자와 보호자의 서명을 받는다. 수술 집도의는 환자와 가족을 만나 수술과 관련된 마지막 질문에 대 답해 주고, 의사와 환자 또는 지정된 보호자 모두는 수술부위를 다시 한번 확인하고 수술 동의서에 서명을 한다.

6 수술실의 순환 간호사는 환자를 사정하고 환자의 의무기록을 검토,
모든 수술 관련 기록이 완료되었는지, 환자의 문의 사항에 모두 대답 이 되었는지를 최종적으로 확인한다. 순환간호사와 마취담당자는 환자에게 시행할 수술 유형, 집도의, 수 술 부위, 그리고 마취의 종류를 확인한다. 순환간호사가 이 환자에게 맞는 구체적인 간호계획을 준비한 후에, 환자의 수술부위를 준비한다.

7 수술 중 시기 마취간호사와 순환간호사는 환자를 수술 장소로 안내하고, 수술대에 오르도록 도와준다.
순환간호사는 환자머리가 편안하도록 머리 받침대를 대어주고, 환자 의 안위를 위해 무릎아래에 베개를 대어 주고, 발 뒷꿈치에 패드를 대어준다. 환자의 안정을 위해 허리 아래 양 허벅지 주위에 안전 벨트를 부착시킨다. 환자의 수술 받을 쪽의 팔을 패드가 대어져 있는 사지 테이블에 뻗 도록 하고, 수술을 받지 않을 반대편 손은 팔 받침판에 90도 이상 각 이 지지 않도록 해서 편안하게 위치시킨다.

8 순환간호사는 환자를 수술팀 전체에게 소개하고, 환자의 이름, 그리
고 수술 집도의의 이름, 받게 될 수술의 종류, 수술부위가 어디인지 질문해서 대답하도록 한다. 손목 관절경 수술 시에는 흔히 전신마취가 적용이 되지만, 진정작용 을 동반한 국소마취도 역시 선택될 수 있다. 마취가 유도된 후 순환간호사와 마취간호사는 수술대를 회전시켜서 수술팀이 수술영역을 완전하게 볼 수 있게 하기 위해 환자의 수술 할 팔을 수술실 중앙에 오도록 위치한다.

9 수술 중 시기 순환 간호사와 집도의는 환자의 상완 위에 쿠션역할과 보호역할을 해주는 솜 패드를 대준후에 토니켓을 적용하는데, 이 토니켓은 언제나 수술 전에 대어주어야한다. 순환간호사는 패드가 대어진 수술대에 팔이 안전하게 놓여있는지 확인하고 끈으로 고정 시킨다. 이러한 방식은 팔을 distraction tower에 측면으로 둘 때 반 견인을 제공해 주는 역할을 한다. 순환간호사는 알러지를 유발하지 않는 피부 소독액으로 피부준비를하고 수술의와 함께 멸균포로 방포하여 수술부위를 확보한다.

10 수술 중 시기 (비디오 타워) 비디오 타워는 손목 관절경 수술에 많은 기구들을 세트화해 놓은 장치이다.
이 기구는 모니터 장치, 카메라, 광섬유 조명장치, 사진 인쇄기, 비디오/DVD리코더, Irrigation 펌프, 무선 주파수 장치, 전기소작기들로 되어 있다. 순환간호사는 모니터에 화면이 나타나도록 모든 코드선을 연결한다. Irrigation 펌프는 생리식염수를 손목 관절안으로 집어넣어 수술부위의 시야를 확실하게 해주는 역할을 하고, 관절내 압력을 모니터링하는데 사용된다. 지혈과 상처 debridement를 위해 무선주파수 장치를 사용한다. 전기 소작기(Electrosurgical unit)는 지혈을 유지하는데 도움을 준다.

11 수술 과정 Time out을 시행 AST 후 항생제 투여
수술의는 환자의 팔에 견인장치를 적용하고 수술 도구를 삽입할 수 있는 공간을 확보한다. 이 행위는 멸균 finger trap과 wrist tower를 이용하여 환자의 팔을 수직으로 유지하기 위해 시행된다. Tower는 견인장치로 팔을 유지하고 있는 동안 여러가지 자세로 손목의 동작을 자유롭게 하도록 도와 준다. 수술의가 팔을 수평방향의 위치에서 수술하기를 더 좋아한다면, 요구되는 distraction을 제공해 주기 위해 멸균 finger trap, rope, 도르래(pulley)가 사용될 수도 있다.

12 수술 과정 수술 집도의는 수술시작 부위에 표시를 하는데, 다른 중요한 신경, 건, 또는 혈관의 수술을 피하기 위해 세심한 주의를 기울여야 한다. 대부분 손목의 뒷부분(dorsal, posterior)에서 시작 한다. 수술의는 N/S 5-10ml를 손목 관절내로 주사하는데 이는 수근골을 distract하기 위해서 이다

13 수술 과정 수술의는 손목 피부 절개를 하는데, 관절낭(joint capsule)안을 뭉퉁하게 절개하기 위해 작은 지혈기(hemostat)를 사용한다. 수술의는 뭉퉁한 트로카가 달려 있는 관절경 캐뉼라를 관절 안으로 삽입한다. 트로카를 제거하고 2.5mm의 30도 또는 70도 손목 관절경을 캐뉼라를 통해 삽입한다. 펌프에서 캐뉼라로 수액주입 튜브를 부착하고 18G 주사바늘을 extension튜브에 연결해서 관절낭안으로 삽입한다. 이 시술은 outflow port로써 역할을 한다. 환자의 현 질병여부를 판단하여 다른 수술 관문부위를 만들 수도 있다. 그리고 나서 집도의는 손목관절을 철저하게 조사한다.

14 삼각 섬유연골 복합 손상 Triangular Fibrocartilage complex injury
손목 관절경 수술을 해야하는 가장 흔한 이유 중 하나. 삼각 섬유연골 복합은 요골, 척골, 손목의 내측인대에 붙어있는 삼각형 모양의 구조물로 인대, 연골, 건조직으로 이루어져 있으며 원위 요, 척골 관절을 안정시키는 조직으로 여겨지고 있다. 이 부위의 손상은 관절 불안정, 관절의 변화, 척골면의 만성 손목통증을 초래하고, 또한 손가락의 가동성과 쥐는 힘을 상실하게 만든다. 조직을 debridement하는 것으로 성공적인 치료가 될 수도 있다. Debridement는 grasper, shaver, 여러 다양한 knife blade 그리고 최근에는 레이저와 무선주파장치(radio-frequency devices)를 이용해서 시행되고 있다. 만약 뼈에 손상이 없다면 비흡수성 봉합기를 이용하는 등의 수많은 다양한 기법들이 발전되고 있다.

15 손목 뼈의 골절 wrist bone fracture
가장 흔하게 발생하는 부위는 주상골(scapoid)인데, 주로 스포츠 관련 손상으로 잘 발생하며, 손목위로 무거운 물질이 떨어져서는 잘 발생하지 않는다. 손목 관절경은 개방수술과 비교하여 주위 조직 손상을 최소화하는 한편, 의사로 하여금 골절을 정복하고 안정화할 수 있도록 한다. 관절경하 시술 방법은 주변에 동반된 인대와 연골손상도 함께 볼 수 있도록 한다.

16 결절종 Ganglion 관절과 관계있는 파하 낭종 주로 증상이 없지만, 때로 불편감과 신경기능 부전을 야기할 수 있다.
손목과 손 전체 어느 부위에서든 발생가능하다. 보존적 치료가 실패하면 수술적 절제와 접근술이 필요하다. 관절경 하에서 shaver를 가지고 조직을 함께 morsilating하고 제거한다. 이 방법은 조직을 좀더 세밀하게 볼 수 있도록 하고 개방적 수술과 비교해 흉터, 통증, 회복에 걸리는 시간, 수술 후 합병증 발생 위험과 재발의 빈도를 감소시켜 준다.

17 외상 또는 퇴행성 질환 Trauma or degenerative process
외상이나 류마티스 관절염과 같은 질환들이 있으면 손목 관절내에 뼈 파편이나 loose body를 남길 수 있으며, 이들 loose body의 존재로 인해 통증이 발생하고 관절가동범위에 제한을 가할 수 있다. Loose body는 관절경 방식으로 쉽게 제거될 수 있는데, morsilating하기 위해 grasper와 shaver를 이용한다. Debridement 인대 봉합 주름 수술법(plication : 늘어진 인대의 길이를 단축시켜 과도한 움직임을 안정화 하는것) 전열 수축(electrothermal shrinkage : 열을 적용하는 방법으로 안정성을 개선시키기 위해 인대를 수축시키는 방법

18 수술 후 단계 수술 후 손목의 부동과 안정을 위해 plaster splint를 적용한다.
환자를 PACU(post anesthesia care unit)로 옮기고 세심하게 환자의 상태를 모니터링 한다. PACU간호사는 손목 부위를 상승시키고 ice pack을 대어준다. 환자가 PACU퇴실 할 수 있는 기준에 도달하면 간호사는 환자복을 갈아 입히고, 소량의 물과 식사를 하도록 격려한다. 통원 수술 치료센터에서 퇴원하기 전에 퇴원교육을 실시한다.

19 퇴원교육 다음 방문 때까지 수술한 쪽의 손을 상승 시키고, 환부를 건조한 상태로 유지하도록 한다.
부종 감소를 위해 간헐적으로 ice pack을 대준다. 수술 후 나타나는 정상적인 불편함은 일반 의약품이나 처방 받은 약으로 조절한다. 정상적인 출혈과 상처부위의 삼출물은 드레싱 교환으로 조절한다. 어깨와 팔꿈치 관절을 서서히 움직이고 손가락을 부드럽게 굴곡, 신전시키는 운동부터 시작한다.