의약품의 가격정책방향 김 원식 wonshik@kku,ac.kr 2007. 3.

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1 의약품의 가격정책방향 김 원식

2 목차 서론 약가제도의 개요 우리나라 약가제도의 평가 한국의 약가정책 방향 결론 약가정책의 방향

3 I. 서론

4 서론 국민의료비의 증가와 약제비 비중의 증가 약제비의 증가가 국민의료비의 증가의 요인인가?
I. 서론 서론 국민의료비의 증가와 약제비 비중의 증가 약제비의 증가가 국민의료비의 증가의 요인인가? 전체진료비 가운데 약제비 비율: 29.2% (2005년) 보험약가제도가 약품가격의 거품을 낳은 것은 아닌가? 보험상한가 대비 보험 약가비율: 99.56% 약제 (혹은 의료)수요의 증가가 약가를 인상한 것은 아닌가? 보험급여 상환시스템의 문제 1. 공공 건강보험의 확대는 일반적으로 가입자 수요가격을 낮추어서 의료(약제)수요를 늘이고, 이는 전체적인 약가를 높임.

5 서론 의약분업이후 약제비 비중 증가에 따른 약제비 억제정책 (5.3 건강보험약제비 적정화 방안)
I. 서론 서론 의약분업이후 약제비 비중 증가에 따른 약제비 억제정책 (5.3 건강보험약제비 적정화 방안) Negative List System에서 Positive List System(선별등재방식)으로 전환 의약품 보험등재기간의 연장 현행 150일에서 경제성 평가기간을 포함 일로. 신약, 특허만료신약, 복제약 모두 가격인하 신약: 건강보험에 가격협상권부여 특허만료신약: 최초복제약 가격을 만료전 가격의 80%에서 68%로 복제약: 현행 가격의 20%인하 사용량 약가 연계제도 예상사용량의 30%이상 판매량 증가 시

6 보험약제 시스템 개혁의 필요성은 없는가? 비시장적, 전국적 1물1가의 법칙 다원운영체제로의 개편 필요성 국민의료비의 증대
I. 서론 보험약제 시스템 개혁의 필요성은 없는가? 비시장적, 전국적 1물1가의 법칙 다원운영체제로의 개편 필요성 국민의료비의 증대 의료산업 및 제약산업의 왜곡으로 인한 비용은 아닌가? 약품가격과 보험가격과의 관계는 무엇인가? 보험가격 상한가는 보험가격인가? 제약산업의 정상 이윤율은 무엇인가? 공익성과 시장원리의 공존은 가능한가?

7 거대 국민건강보험 하에서 의약품가격정책과 보험가격정책
I. 서론 거대 국민건강보험 하에서 의약품가격정책과 보험가격정책 보험가격 결정 방법은 효율적 약품시장을 낳는가? 시장원리의 부재 품질경쟁은 경제성 평가로 달성할 수 있는가? 어떤 정책이 품질경쟁을 낳는가? ☞ 약가의 가격추이, 가격수준, 약품비 지출총액을 모두 함께 검토해야 함.

8 II. 약가제도의 개요

9 II. 약가제도의 개요 약가제도의 개요 Tylor et al. (2004), p.197.

10 약가제도의 개요 <표> 의약품 판매가격 구조의 비교
II. 약가제도의 개요 약가제도의 개요 <표> 의약품 판매가격 구조의 비교 국가 부가가치세 약국 도매상 생산자 약가지출/GDP 오스트리아 16.7 24.1 7.5 51.8 1.3 (1999) 덴마크 20.0 23.4 4.1 52.5 0.8 (2000) 프랑스 5.2 26.2 3.8 64.8 1.9 독일 13.8 27.3 7.7 51.2 (1998) 이탈리아 9.1 20.4 6.7 63.8 (2001) 국셈부르크 2.9 30.9 8.7 57.5 0.7 네덜란드 5.7 20.2 10.8 63.4 1.0 스페인 26.8 62.7 1.4 (1997) 스웨덴 0.0 2.4 77.6 영국 17.3 10.3 72.4 1.1 OECD 15국 평균 6.8 24.6 6.9 61.7 L. Paterson, et al. (2003), in Mossialos (2004), p.200.

11 약가제도의 개요 외국의 의약품 판매가격 결정 구조 상당수의 국가가 유통마진을 허용 도매마진은 소매마진에 비하여 낮음
II. 약가제도의 개요 약가제도의 개요 외국의 의약품 판매가격 결정 구조 상당수의 국가가 유통마진을 허용 도매마진은 소매마진에 비하여 낮음 약가는 조세에 의하여도 영향을 받음 덴마크: 부가가치세 20% 영국, 스웨덴: 부가가치세 없음 고정가격방식에는 가격상한설정을 하면서 협성가격, 가격상한, 비용보상, 비교가격 등을 이용함.

12 약가제도의 개요 II. 약가제도의 개요 생산자 약가 규제 방식 자율가격제
생산원가의 파악이 사실상 불가하므로 가격통제의 문제점 있음. 제약산업의 독점적 성향 인정 미국, 캐나다, 일본 등 고정가격방식 최대 허용가격을 결정하는 방식 (캐나다, 현행의 실거래가상한제 등) 일정의 고정가격방식 약의 치료적 가치, 국내기준약품의 가격, 약품생산의 경제적 기여, 국제가격 등 고려 이윤규제방식 특허약으로서 초과이윤이 없는 경우 및 연구개발 장려를 위한 경우 영국, 스페인, 체코 등에서 사용 영국의 경우 자본수익율 규제 방식임 21% 수준 (다른 산업보다 높음) 약가가격규제국(PPRS)은 혁신과 지역의 개발투자를 촉진 문제점: 비용절감노력 없음. 과잉투자, 비용이전 등 고정가격방식에는 가격상한설정을 하면서 협성가격, 가격상한, 비용보상, 비교가격 등을 이용함.

13 약가제도의 개요 사용량-약가연계 제도 약가 결정 후 예상사용량보다 실제 판매량이 30% 증가한 경우 가격 재조정 (한국)
II. 약가제도의 개요 약가제도의 개요 사용량-약가연계 제도 약가 결정 후 예상사용량보다 실제 판매량이 30% 증가한 경우 가격 재조정 (한국) 프랑스, 일본, 스웨덴, 벨기에, 포르투갈, 스위스, 호주 등

14 유통단계별 약가제도의 개요 II. 약가제도의 개요 유통 단계별 의약품 가격들 도매가격 거의 모든 유럽국가에서 규제함.
유럽은 도매업자의 통합이 진행 중 독일: 법정이윤 허용 판매가격 소비자의 구매행태를 결정하는 가장 중요한 가격정책. 영국은 처방의약품은 의약품관리기구에서, OTC약품은 생산자가 결정함. 독일은 가격에 따라 다단계 마진폭 설정 미국, 캐나다, 일본은 자유경쟁의 원리에 따름 5.3 약가억제정책은 신약의 보험상환가격 결정을 건강보험공단이 협상을 통하여 하도록 하고 있음.

15 보험약가제도의 개요 자율가격제 실거래가 상환제도의 원형임. 도덕적 해이를 유발하여 규제가격제 도입의 촉매가 됨.
II. 약가제도의 개요 보험약가제도의 개요 자율가격제 실거래가 상환제도의 원형임. 도덕적 해이를 유발하여 규제가격제 도입의 촉매가 됨. 상한가 설정은 사실상 실거래가가 근접하도록 함. 규제가격제 고시가상환제 직권실사제 신고제 실거래가 상환제/ 실거래가의 상한 설정 가중평균 적용 최저거래가 ☞어떻게 상한가를 결정할 것인가? 시장원리의 도입 저가필수의약품에 대한 유인 어떻게 실거래가 상한을 결정할 것인가?

16 보험약가제도의 개요 할인제도 보험약가를 실거래가에서 할인받도록 함. 미국의 Medicaid, HMO 등
II. 약가제도의 개요 보험약가제도의 개요 할인제도 보험약가를 실거래가에서 할인받도록 함. 미국의 Medicaid, HMO 등 의약품 시장을 흔들지 않으면서 제약회사와 보험자간의 약가 결정에 의함. 거대 보험자의 경우 협상력의 불균형 발생 가능성 어떻게 실거래가 상한을 결정할 것인가?

17 보험약가상환제도의 개요 Fixed payment 각 약품의 구입시 일정액 이상을 환자가 부담 오스트리아, 영국 등
II. 약가제도의 개요 보험약가상환제도의 개요 Fixed payment 각 약품의 구입시 일정액 이상을 환자가 부담 오스트리아, 영국 등 Coinsurance 보험약가의 일정액을 환자가 부담( 1만원 이상의 경우 약제비의 30%) 약값의 상승에 따라 환자는 구매의 실질적 부담 적음. Deduction 보험약가의 일정액을 환자가 부담하고 나머지는 보험자가 부담. 약값이 적으면 본인이, 많으면 보험자가 부담하도록 함. 덴마크, 아일랜드, 스웨덴 등 Co-payment system의 개요임. 약제비 본인부담은 1만원 초과의 경우 30%, 1만원 미만은 1500원 (노인은 1200원)임.

18 보험약가상환제도의 개요 ☞ 각국의 이상의 제도들을 서로 혼합하여 약가상환제도를 운영함.
II. 약가제도의 개요 보험약가상환제도의 개요 Reference based pricing (참조가격제) 건강보험이 각 처방에 지불할 수 있는 상환액을 설정 가격경쟁 유도로 약가 인하/ 약가간 차이를 줄임 고가약품에 대한 소비자 부담을 늘려 일반약품의 사용촉진 시장투명성 제고 복제약에 효과적 비용부담의 인하 및 면제제도 거의 모든 국가에서 운영함 지속적 증상인 경우, 소득수준에 따른 경우, 연령에 다른 경우, 약의 특성에 따른 경우 등 ☞ 각국의 이상의 제도들을 서로 혼합하여 약가상환제도를 운영함. Co-payment system의 개요임. 약제비 본인부담은 1만원 초과의 경우 30%, 1만원 미만은 1500원 (노인은 1200원)임.

19 조제료 조제료는 약국 운영비의 중요한 재원임. 명시적으로 조제료를 받는 국가: 한국, 이탈리아
II. 약가제도의 개요 조제료 조제료는 약국 운영비의 중요한 재원임. 명시적으로 조제료를 받는 국가: 한국, 이탈리아 처방당 포장단위당 정액을 본인이 약값에 관계없이 정액으로 본인 부담액이 있는 경우 조제료가 있다고 봄. 오스트랄리아, 독일, 스웨덴 등 판매이윤이 보장되지 않는 경우 조제료 인정이 타당함. 우리나라는 저가구매의 이윤을 통하여 약국이 수익을 부분적으로 얻고 있다는 점에서 조제료 부과제도의 의의가 축소되었음 Co-payment system의 개요임. 약제비 본인부담은 1만원 초과의 경우 30%, 1만원 미만은 1500원 (노인은 1200원)임.

20 경제성평가와 보험약가제도 경제성 평가와 보험가격 경제성 평가를 보험가격과 약가에 모두 연계시킴: 핀란드
II. 약가제도의 개요 경제성평가와 보험약가제도 경제성 평가와 보험가격 경제성 평가를 보험가격과 약가에 모두 연계시킴: 핀란드 경제성 평가를 보험가격에만 연계: 이탈리아, 포르투갈, 아일랜드 경제성 평가를 검토하고 있는 경우: 오스트리아, 벨지움, 덴마크, 네덜란드. 경제성 평가의 한계 (영국의 경우) 신약의 도입을 지연시킴 사후적 결과를 보임 평가기관은 새로운 기술의 지원에 대한 책임을 지지 않음. 약품구매에서 부담가능한 가격 등을 고려하지 않음. 가격인상의 주요 요인으로 간주됨. 각국간에 보험적용의 적합성에 대한 평가가 다르며 많은 약들이 효과성에 대한 입증자료가 없음.

21 외국의 약가제도 사례 독일 일당으로 병원진료비 결정 병원의 의약품 저가 구매 유인이 큼
II. 약가제도의 개요 외국의 약가제도 사례 독일 일당으로 병원진료비 결정 병원의 의약품 저가 구매 유인이 큼 약국에서 보험의약품은 도매가격을 기준으로 일정액 (5%할인된 가격)으로 고시함. 도매상은 일반적으로 5% 정도 할인하여 약국에 매출 (고객유치의 차원) 환자는 약국에 본인부담 납부 본인부담은 참조가격에 따름. 약제비총액제 사용 의사가 처방할 수 있는 의약품 총액을 사전에 정함.

22 외국약가제도의 사례 프랑스 제약회사 출하가격 통제: 기업별 최대 매출 금액 등 협의 결정함.
II. 약가제도의 개요 외국약가제도의 사례 프랑스 제약회사 출하가격 통제: 기업별 최대 매출 금액 등 협의 결정함. 도매가격: 출하가격, 정부가 결정한 도매 마진율 (8-45%)과 부가가치세의 합 약국가격: 도매가격, 약국마진율 (공정가격의 27%)과 부가가치세의 합, 단 약국조제료 없음. 보험상환가격: 고비용약은 100%, 일반의약품 65%, 경증의약품 35% 상환 2002년 참조가격제 도입 과잉처방의 억제 과수요억제

23 외국약가제도의 사례 영국 생산자 출하가격: 투자자본(=유동자산 + 고정자산) 수익율 규제에 따라 자유결정
II. 약가제도의 개요 외국약가제도의 사례 영국 생산자 출하가격: 투자자본(=유동자산 + 고정자산) 수익율 규제에 따라 자유결정 산업특성상 연구개발을 유도하기 위한 정책 수익율은 17-21% (±25%)정도 보장함 이윤 보장을 전제로 한 기업간 경쟁체제임. 도매가격: 재판매가격유지협약을 맺음. 도매마진율은 구매가격의 12.5% 정도: 정부의 행정지도 있음) 소매가격: 약국의 허용이익율 및 기타 경비를 포함하여 NHS에 청구 약국처방의 95% 이상이 NHS하에서 처방된 것임

24 외국약가제도의 사례 외국제도의 교훈 생산자 가격의 통제 통제: 프랑스, 네덜란드 등 자율: 독일, 미국, 영국 등
II. 약가제도의 개요 외국약가제도의 사례 외국제도의 교훈 생산자 가격의 통제 통제: 프랑스, 네덜란드 등 자율: 독일, 미국, 영국 등 생산자가격과 보험약가간의 상관 관계 낮음 생산자 가격이 낮다고 약제비 부담이 낮지 않음. 고시가제도가 일반적임. 각국이 예산제를 통하여 약가부담을 억제함. 대부분 국가가 의약품 유통의 마진폭을 허용함.

25 III. 우리나라 약가제도의 평가

26 우리나라 약가제도의 문제점 공익중심적 운영 실거래가로 유통마진 인정 않음 기업간 경쟁 억제 실거래가제도의 문제점
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 문제점 공익중심적 운영 실거래가로 유통마진 인정 않음 기업간 경쟁 억제 실거래가제도의 문제점 실거래가 파악의 한계: 출하가격의 99.5% 수준 고가약품 선호: 가격보다 품질선호 저가구매 유인 없음. 서비스이용 기관에 따른 본인부담금의 차이 보험등재 약품 가격 결정에 대한 간섭 등재 약품의 가격은 기업의 전략적 문제임.

27 보험약가제도의 변화 직권실사제 (1977) 생산원가 기준 유통비용이외에 약가마진 인정 않음 유통마진: 12%
III. 우리나라 약가제도의 평가 보험약가제도의 변화 직권실사제 (1977) 생산원가 기준 유통비용이외에 약가마진 인정 않음 유통마진: 12% 고시가상환제 (1982) 제조업자가 제약협회에 신고한 공장도 출하가격에 유통마진율을 인정하여 상환가격 산정 실거래가와 고시가의 괴리에 따른 이윤 추구 고시가는 높이고, 실거래가는 낮춤 국민건강보험의 행위별 수가제에 의한 과잉투약 업체간 가격경쟁에 따른 부작용/마진 큰 약품 처방

28 III. 우리나라 약가제도의 평가 보험약가제도의 변화 실거래가 상환제도 (1999) 실거래가상환액= 요양기관실거래가(분기별평균가)+의약품관리료+저가필수의약품장려비용(incentive) 의약품관리료는 의약품관리에 따른 비용. 재고관리비용, 자연감모손비용 등임 저가필수의약품 장려비용은 실거래가격의 일정비율 (실거래가격의 10%)로 결정됨 저가구매요양기관의 경우 상한가와 구매가의 차액의 일정부분을 인센티브로 지급 (5.3 약가적정화방안) 요양기관실거래가는 가중평균거래가임. 의약분업에 대비 30.7%의 약가인하와 함께 실거래가 상환제도도입 개별요양기관의 품목별 실제구입가격에 의한 상환방식 품목별 실거래가의 가중평균가를 산정하여 상환금액의 상한선으로 함

29 우리나라 약가제도의 평가 정책 목표 실거래가 보전으로 의약품시장의 건전화 마진의 배제로 과잉투약, 의약품 오남용의 방지
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 정책 목표 실거래가 보전으로 의약품시장의 건전화 마진의 배제로 과잉투약, 의약품 오남용의 방지 ☞ 의약분업의 목적과 같이 함. 가격경쟁을 지양하고 의약품 품질개발유도 실거래가와 고시가간의 차액을 제거하여 보험재정 및 국민의료비 절감 의약품 거래의 부조리 제거 의약분업의 토대

30 우리나라 약가제도의 평가 가중평균거래가 상한제의 문제점 상한금액 대비 99.56%가 실거래가로 결정됨. 요양기관별로 차이 있음
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 가중평균거래가 상한제의 문제점 상한금액 대비 99.56%가 실거래가로 결정됨. 요양기관별로 차이 있음 병원 98.31%, 의원 99.97%, 약국 99.92%임. 실거래가의 고정화 할인정책의 실종: 가중평균거래가의 인하를 우려함 고가의약품 처방의 증가: 처방약가는 요양기관의 수익에 관련이 없음. 공급자 중심의 가격구조 수요자의 약국간 가격비교 유인 없음. 병원 약국의 영업 특성상 지역독점 가격가능 등재 초기가격의 극대화: 비시장적 가격정책 병원급 요양기관은 공개경쟁입찰을 통하여 저가 구매한 가격으로 보험을 청구하므로 실거래가율이 낮음.

31 우리나라 약가제도의 평가 의약품 유통관행의 왜곡 실거래가의 고정으로 인한 비가격경쟁 유발
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 의약품 유통관행의 왜곡 실거래가의 고정으로 인한 비가격경쟁 유발 병원 리베이트, 의사비용 부담, 연구지원 등 최저가격 상한제 (2002)의 문제점 시장가격 이하로 거래함에 따라 공급이 제한될 가능성 독점적 기업의 predatory pricing으로 영세업체의 퇴출 가능성 생산원가에 못 미치는 가격으로 제약회사가 품질을 떨어뜨릴 가능성 소수 독점기업과 건강보험간의 밀월 가능성

32 <그림>최저거래가격상환제의 효과 ☞ 균형은 E1에서 E2로 이동하여 생산감소가 일어날 가능성이 큼.
P S E1 p1 E2 p2 최저거래상한 가격은 사실상 최고가격제를 설정하는 것과 같음. 실거래가가 상한가격의 99% 수준에서 결정되기 때문임. 이에 따라 생산은 q2에서 과소생산될 가능성이 높음. 이는 결과적으로 약품의 품질을 떨어뜨리는 결과가 됨. D Q q2 q3 q1

33 III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 5.3 약제비 억제정책 Negative List System에서 Positive List System(선별등재방식)으로 전환 사실상 규제의 강화 신약 등재에 대한 규제 및 유인억제 유발 의약품보험등재기간의 연장 경제성평가의 포함에 따른 평가의 적절성 및 사후 관리, 책임의 부재 가능성

34 우리나라 약가제도의 평가 신약등재시 건강보험공단에 약가협상권 부여
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 신약등재시 건강보험공단에 약가협상권 부여 건보심평원내 약가등재부, 약제급여평가위원회, 건강보험공단내 약가협상팀 설치 ☞ 문제점 보험가격을 기준으로 약가를 결정하는 모순 독점적 국민건강보험의 제약산업에 대한 지위 남용 제약산업의 경쟁력 상실 특허만료신약가격의 조정 최초복제약 가격의 인하 (80%에서 68%로) 기존 특허만료 복제약 가격의 20% 인하 영세 중소기업의 위기: 산업경쟁력 억제 제약산업의 특성인 cross subsidy 억제로 신약 개발 제약

35 우리나라 약가제도의 평가 가격수량연동제: 예상사용량의 30%이상 변동시 약가 협상 사전규제로서 이중규제
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 가격수량연동제: 예상사용량의 30%이상 변동시 약가 협상 사전규제로서 이중규제 보험약가 결정의 관료화 가능성 기업의 출하량 조정/ 초기출하 가격의 인상으로 시장왜곡 가능성 ☞ Max TR = P(q) · q – C(q) => MR = d(TR)/d(q) = p (1 + 1/ε) = MC => 독점기업의 행태 유발

36 우리나라 약가제도의 평가 <표> 약가억제정책의 결과
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 <표> 약가억제정책의 결과 정책 환자 의사 약사/병원 보험자 제약회사 목표함수 - 진료비 최소화 - 서비스 극대화 - 이윤 극대화 - 비용 최소화 - 이윤극대화 - 진료기간 단축 - 유인극대화 신약등재협상권 -협상이 길어지면 신약도입이 어려움 - 진료기간이 길어짐. - 병원은 진료비 감소, 입원기간연장 - 단기적으로 부담감소 - 협상지연으로 영업손실 증가 및 경쟁력 하락 - 보험 서비스의 감소 - 신의료기술의 도입의 어려움 - 약사는 영향 없음. - 장기적으로 진료기간이 길어져서 부담 증가 - 앞으로 새로운 의약품의 도입감소 - 보험서비스의 낙후 최근 미국은 선진국의 약값을 자국의 약값결정에 반영하도록 요구하고 있음.

37 우리나라 약가제도의 평가 III. 우리나라 약가제도의 평가 정책 환자 의사 약사/병원 보험자 제약회사 특허만료신약가격조정
- 이윤보장안되므로 출하량 조정으로 약구하기 힘듬. - 약의 선택 폭 감소 - 새로운 신약의 처방으로 대체 가능성 - 약사 이윤감소, 특허약으로 조제 가능성 - 유인이 적어서 제품 구비 하지 않을 가능성 - 재정 부담감소 -신약도입시 초기가격 높임 - 이윤의 급속  감소에 따른 출하량 조정 - 신약특허 기간 만료전 밀어내기 출하가능성 사용량연계제도 - 가격 하락으로 부담감소 - 제약사로부터 처방억제 요청가능성으로 유인 감소 - 환자에 대한 의료 질 감소 - 대체조제 요청가능성 - 도입시 가격을 높이 책정하도록 하여 원천적으로 예상량을 초과하지 않도록 할 가능성 높음. 실제 적용가능성 낮음. - 초기가격 높이 결정 - 생산량 조정 기타 환자:가격하락은 공동보험제도로 부담이 크게 감소하지 않으며, 가격하락으로 전반적으로 도덕적 해이를 낳을 가능성이 높음.  최근 미국은 선진국의 약값을 자국의 약값결정에 반영하도록 요구하고 있음.

38 우리나라 약가제도의 평가 약가 규제가 경제에 미치는 영향 의약산업의 위축 일반 산업보다 R&D를 위하여 수익율이 높아야 함.
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 약가 규제가 경제에 미치는 영향 의약산업의 위축 일반 산업보다 R&D를 위하여 수익율이 높아야 함. 부정적 산업파급효과 의료산업 및 생명공학에 직접적 영향 국내총생산에 대한 비중은 1.42%이나 의료산업은 향후 국내총생산의 10%이상 점할 것으로 봄. 신기술개발의 억제로 국제경쟁력 감소 중소기업의 취약성으로 의약산업의 재구성 외국사와 협력 경쟁 가능한 제약사의 육성 필요 최근 미국은 선진국의 약값을 자국의 약값결정에 반영하도록 요구하고 있음.

39 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도하에서의 행태 분석 건강보험은 약가에 의하여 직접적 영향을 받지 않음.
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도하에서의 행태 분석 건강보험은 약가에 의하여 직접적 영향을 받지 않음. 보험약가의 조정으로 수익조절 보험약가의 조정은 유통업자의 수익 감소 약국수입은 의약품을 할인구매를 할 경우, 처방료를 인상할 경우, 보험약가가 상승할 경우 증가함. 실거래가를 제대로 파악하지 않으면 보험재정은 약국으로 이전됨. 병원 역시 약국의 수입구조 외에 의약품거래의 손실을 진료로 보상받을 수 있음. 약가정책으로 적절한 약의 공급이 이루어지지 않을 경우 진료기간이 길어지는 등으로 손실이 크게 발생하지 않음. 즉, 보험재정의 개선효과는 적을 수 있음. 최근 미국은 선진국의 약값을 자국의 약값결정에 반영하도록 요구하고 있음.

40 우리나라 약가제도의 평가 제약회사는 실거래가의 인하로 직접적인 영향을 받지 않음.
III. 우리나라 약가제도의 평가 우리나라 약가제도의 평가 제약회사는 실거래가의 인하로 직접적인 영향을 받지 않음. 그러나 실거래가의 인하로 약국의 수입이 감소하면 약국은 손실을 제약회사에 할인율 인상의 형태로 요구할 것임. 제약사와 유통시스템간의 수익율 배분갈등이 나타날 가능성 큼. 유통시스템의 구조조정 가능성 있음. 환자의 부담은 의약품 구입의 본인부담, 보험료, 처방료로 구성됨. 실거래가 반영율이나 보험약가가 하락하면 부담이 감소하고 보험료율도 하락함. 환자에 대한 약국의 약가할인 가능성 있음. 제약회사의 생산량 조정은 가격상승으로 이어짐. 최근 미국은 선진국의 약값을 자국의 약값결정에 반영하도록 요구하고 있음.

41 약가결정에 영향을 미치는 요소 외국의 상대적/절대적 약가 국제간 약가마진의 cross subsidy를 통한 기업의 목표 달성
III. 우리나라 약가제도의 평가 약가결정에 영향을 미치는 요소 외국의 상대적/절대적 약가 국제간 약가마진의 cross subsidy를 통한 기업의 목표 달성 이윤 극대화 매출 극대화 시장점유율 극대화 사회적 이미지 극대화 생산자 약화 책임에 대한 노출 정도 약가 인상에 대한 규제 특허기간에 대한 제한 처방의약품의 구매 제한 최근 미국은 선진국의 약값을 자국의 약값결정에 반영하도록 요구하고 있음.

42 IV. 한국의 약가정책 방향

43 정부간섭의 목적 독점적 가격에 대한 우려 의약품 독점적 가격이 건강보험의 재정악화로 이어져서 정부의 부담이 될 것으로 생각
IV. 한국의 약가정책 방향 정부간섭의 목적 독점적 가격에 대한 우려 의약품 독점적 가격이 건강보험의 재정악화로 이어져서 정부의 부담이 될 것으로 생각 과잉수요에 대한 우려 수요의 가격탄력도가 낮은 것으로 생각하여 수요간섭으로 부담억제 형평성과 접근성에 대한 우려 의약품은 모든 사람들이 구할 수 있어야 하고 형평성 있게 사용되어야 한다고 생각 ☞ 경제학적으로 이러한 목적은 정부간섭으로 달성될 수 없음. 이러한 규제가 항상 2, 3차의 예상치 못한 결과를 낳음. 한 분야에 대한 규제는 다른 분야에서 가격을 상승시키거나 시장참여자의 행태를 변화시켜서 결과가 왜곡됨. 거의 모든 선진국의 경험임. Joseph Newhouse, “How Much Should Medicare Pay for Drugs?” Health Affairs, 23(1), pp , 2004.

44 정부간섭의 유형 IV. 한국의 약가정책 방향 가격규제 (가격) 양적규제 (판매량) 지출규제 (지출액) x = 공급
-직접 가격 통제 -성분별 참조가격제 -국가간 참조가격제 -판촉비 제한 -생산량 상한 -총판매액 상한 -이윤통제 -수입통제 수요 -공동부담 -대체조제 -조제가이드라인 -positive/ negative list -처방서 -환자/질병 총액예산 -의사약제비 예산 -의사 의료비 예산 -단위가격의 억제 -불필요한 처방의 억제, 저가약 처방 -전반적 지출 통제, 그러나 제도속에서 자율보장 Joseph Newhouse, “How Much Should Medicare Pay for Drugs?” Health Affairs, 23(1), pp , 2004.

45 공급자 가격 결정의 적절성 IV. 한국의 약가정책 방향 Economic Efficiency: 사회적 효율성 MR=MC
경제학적으로 최적의 공급가격 ☞ 현실적으로 사용 가능한 비용 효과의 파악 불가능 Static Efficiency 약품 원가의 최소화 가격부담에 영향을 받지 않고 다른 대체 약품과 독립적으로 수요되어야 함. 가격을 낮춘다고 효율성이 증가하지 않음. Dynamic Efficiency 약가가 신약개발에 영향을 미치지 않을 만큼 충분히 보상되어야 함. 특허 프레미엄의 인정 ☞ 현재 약제비 억제정책은 적어도 Dynamic efficiency를 무시하고 있음. Joseph Newhouse, “How Much Should Medicare Pay for Drugs?” Health Affairs, 23(1), pp , 2004.

46 약제비 억제 대상 (단기적 현상), 시장가격 파악이 안 되는 경우, 관료적 현상 등
IV. 한국의 약가정책 방향 제약회사와 보험사간의 협상력 보험이익(p*-pi) 낮음(<0) 높음 (>0) 시장이익(pi-ci) 낮음 폐장/생산 안됨 필수저가의약품 높음 보험대상의약품 대부분 약제비 억제 대상 (단기적 현상), 시장가격 파악이 안 되는 경우, 관료적 현상 등 Joseph Newhouse, “How Much Should Medicare Pay for Drugs?” Health Affairs, 23(1), pp , 2004. 제약회사의 전체수익은 보험이익과 시장이익의 합임. (P*-Pi) + (Pi-Ci) = P*-Ci 여기서 (P*-Ci) 는 제약회사와 유통시스템에 분배됨.

47 제약회사와 보험사간의 협상력 기업의 생산은 (P*-Ci)>0 한 지속됨. Ci는 외부적으로 파악이 불가능함.
IV. 한국의 약가정책 방향 제약회사와 보험사간의 협상력 기업의 생산은 (P*-Ci)>0 한 지속됨. Ci는 외부적으로 파악이 불가능함. 생산비가 적게 들어가는 기업의 제품이 생존함. 파악은 안되나 생산비가 적으면 제품의 품질에 문제가 발생함. 모든 제품의 품질을 검증한다는 것은 불가능. 생산비는 제품의 품질에 대한 시그널임. ☞ 한계기업의 전략 보험약가에서 손실을 보더라도 시장가격에서 이익이 있으면 생산유지 시장이익이 없으면 보험약가 이익 추구

48 제약회사와 보험사간의 협상력 ☞ 정부의 전략 시장폐장 가능성이 있는 의약품은 정부가 위탁 생산함.
IV. 한국의 약가정책 방향 제약회사와 보험사간의 협상력 ☞ 정부의 전략 시장폐장 가능성이 있는 의약품은 정부가 위탁 생산함. Ci를 낮춤으로써 생산을 유지하도록 함. 조세정책 필요 보험적용약품의 세제혜택 아일랜드, 스웨덴 등은 부가가치세 없음. 연구 개발 투자의 세액 공제 확대 제약회사 법인세 조정

49 한국 약가정책의 방향 현 실거래가의 상한은 선도자(오리지널 약의 생산자) 가격 모델에 입각하여 결정함.
IV. 한국의 약가정책 방향 한국 약가정책의 방향 현 실거래가의 상한은 선도자(오리지널 약의 생산자) 가격 모델에 입각하여 결정함. 병원의 경쟁입찰 평균가격을 상한가로 설정함. 비경쟁입찰 공급자들은 이 가격으로 구매함 저가필수의약품의 시장유지 가능 저가필수의약품 수요자 (병원)와 독점공급자간의 협상이 가능함. 잇점 상한가 설정에 있어서 관리운영이 용이함.

50 <그림> 상한가의 결정: 선도자 가격 모델(Dominant Firm Model)
IV. 한국의 약가정책 방향 <그림> 상한가의 결정: 선도자 가격 모델(Dominant Firm Model) P Sf MCd p1 p2 C 선도자 가격모델은 약가의 지배력이 높은 기업이 자신의 이윤을 극대화하는 전략을 구사하도록하여 가격을 결정하고 나머지 기업들이 이러한 가격을 따로도록 하는 정책임. 보험약가는 병원이 제약사와 결정한 가격으로 결정하도록 하고 이 가격을 하한가로 함. 선도기업에 대하여 독점이윤을 보장함으로써 기업간 연구개발을 촉진하는 효과가 있음. 혹은 이러한 원리로 결정된 병원들의 구매가격들을 가중평균하여 상한가를 설정함. D’ MRd Q qd qf Qd+f

51 한국 약가정책의 방향 약가절약 유인: 절약분에 대하여 (100+α)% 를 요양기관에 허용
IV. 한국의 약가정책 방향 한국 약가정책의 방향 약가절약 유인: 절약분에 대하여 (100+α)% 를 요양기관에 허용 저가구매를 했을 경우 절약분보다 더 높은 보상을 받으므로 저가구매를 신고함. α 를 높이면 보상신고율이 높아짐. 새로운 저가구매가를 기준하여 상한가 재설정 보험약가의 상환에서 참조가격제의 도입을 통한 소비자중심의 시장경쟁유도 소비자들의 가격비교 유인 증대

52 한국 약가정책의 방향 복제약 경쟁을 통한 가격인하 시장진입이 용이하고 대체성이 높음.
IV. 한국의 약가정책 방향 한국 약가정책의 방향 복제약 경쟁을 통한 가격인하 시장진입이 용이하고 대체성이 높음. 비용에 기초한 제품을 선택할 수 있는 의사, 약사, 환자들에 대한 복제약 사용 유인을 제공함. 복제약품 생산자에 대한 판촉비 인정 OTC의 확대 자가치료적 의약품의 OTC 확대 선진국의 경우 일반의약품의 소비비중을 높이고 있음. 해당 의약품이 가격경쟁 환경에 노출됨. ☞ 일반의약품의 판매채널 확대 필요/ 가격경쟁 확대 * 우리나라는 일반의약품의 비중이 높은 것은 아직 보험적용 범위가 낮기 때문임. 앞으로 보험적용 범위를 확대하면 건강보험 지출이 증가하고 이 과정에서 일반의약품의 비중은 낮아지게 될 것임. 따라서 현재의 우리 상황에서 OTC의 확대는 큰 문제가 없으며, 더 나아가서 OTC를 재구성하는 것도 국민건강의 차원에서 필요함.

53 한국 약가정책의 방향 국가간 약품의 암거래를 고려해야 함. 국가간 약품의 암거래는 국민건강의 위협을 초래함.
IV. 한국의 약가정책 방향 한국 약가정책의 방향 국가간 약품의 암거래를 고려해야 함. 국가간 약품의 암거래는 국민건강의 위협을 초래함. 국제가격을 고려한 약가정책 필요 제약산업의 연구개발사업특성을 반영해야 함. 일반기업보다 더 높은 정상 수익율 보장 * 우리나라는 일반의약품의 비중이 높은 것은 아직 보험적용 범위가 낮기 때문임. 앞으로 보험적용 범위를 확대하면 건강보험 지출이 증가하고 이 과정에서 일반의약품의 비중은 낮아지게 될 것임. 따라서 현재의 우리 상황에서 OTC의 확대는 큰 문제가 없으며, 더 나아가서 OTC를 재구성하는 것도 국민건강의 차원에서 필요함.

54 V. 결론

55 결론 Positive/Negative 선택의 기준: 관리유지의 사회적비용 Positive system에서는 생산유지의 의무
경제성 평가 가격규제 생산 판매량 연계 가격인하정책의 한계 필수의약품의 경우 보조금 정책 필요 Negative system에서는 시장가격 유지의 의무 가격자율 최고가제도/ 참조가격제 가능

56 결론 시장간섭의 부작용 2, 3차의 역효과 파급 가능성 정부의 세제지원을 통한 생산비 절감 보험적용 의약품의 부가가치세 면제
V. 결론 결론 시장간섭의 부작용 2, 3차의 역효과 파급 가능성 정부의 세제지원을 통한 생산비 절감 보험적용 의약품의 부가가치세 면제 보험의약품 거래이익에 대한 법인세 인하 개발투자에 대한 세액 공제제도 확대 기초연구 및 연구개발인력의 고용 확대 등에 기여 필수저가의약품의 정부위탁생산 의사, 약사, 환자에 대한 저가의약품의 구매 유인 제공 복제약 시장의 경쟁을 통한 가격 인하

57 결론 실거래가상환제도 상환상한가의 결정: 선도자가격모델 시장원리의 접목 저가필수의약품의 시장유지 가능
V. 결론 결론 실거래가상환제도 상환상한가의 결정: 선도자가격모델 시장원리의 접목 저가필수의약품의 시장유지 가능 약가절약 유인: 절약분에 대하여 (100+α)% 를 요양기관에 허용 후 상한가 재설정 자가치료적 OTC의 확대

58 The End