ICU Case Study - Hypoxic ischemic encephalopathy 08802027 우은경.

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1 ICU Case Study - Hypoxic ischemic encephalopathy 우은경

2 목 차 문헌고찰 간호사정 간호과정 - 간호문제 - 주관적 자료 - 객관적 자료 - 환자사정 - 간호진단 - 진단적 검사
목 차 문헌고찰 간호사정 - 환자사정 - 진단적 검사 - 투여약물 간호과정 - 간호문제 - 주관적 자료 - 객관적 자료 - 간호진단

3 문헌고찰 질환명 : Hypoxic ischemic encephalopathy
저산소성 허혈성 뇌질환 ‣ 심 정지 후 제 시간 안에 뇌에 산소가 공급되지 못하여 저산소에 따라 발생하는 뇌증이다. 심 정지 후 적어도 12시간 안에 환자가 소생하지 못하면 사망할 수 있다. 심한 급성 저혈당증, 급성 일산화탄소와 barbiturate 중독증의 경우도 유사한 형태의 신경손상이 발생한다.

4 문헌고찰 원인 2. 증상 3. 진단검사 -분만 전후나 분만 도중에 질식상태 -뇌혈류량 감소, 저혈당, 저혈압 등의 상황
-손상 후 뇌 혈관이 약해져 있어 재관류가 되면 출혈이나 허혈 상태 발생 2. 증상 강직, 마비, 실어증, 동공 고정, 복시, 두통, 혼수 3. 진단검사 MRI, CT, Chest PA, EKG, C-spine AP/lat

5 문헌고찰 4. 치료 5. 간호 효율적인 기도유지, 수분과 전해질 균형유지, ‣ 보전적 치료- 물리치료,
‣ 잠재적 치료- 약물치료(신경보호제)  5. 간호 효율적인 기도유지, 수분과 전해질 균형유지, 피부통합성 유지, 건강한 구강점막의 유지, 각막 통합성 유지, 발열완화, 요 배설 증진, 장 기능 증진, 가족 교육과 지지, 관절운동범위 유지

6 간호사정- Ⅰ.환자사정 1. 일반적 배경 (General background) ‣ 환자명 : 김oo
‣ 입원일 : ‣ 진단명 : Hanging injury ‣ 연령 : 29 ‣ 성별 : M ‣ 종교 : 기독교 ‣ 학력 : 대졸

7 간호사정- Ⅰ.환자사정 2. 건강력 (Health history) 1) 가계도 2) 과거력(Past history)
‣ 과거질환- 무 ‣ 입원경험- 무 ‣ 수술경험- 무 pt

8 간호사정- Ⅰ.환자사정 3) 현병력 (Present health state) ‣ 발병당시- 입원 전 ‣ 입원- 간호사정 당시
상기남환 2010년 5월 15일 2: 35경 목멘 채 발열로 ER 통해 NCU adm. ‣ 입원- 간호사정 당시 HR 30~40Eq/ml, irregular ATP와 phospho-creatine(PCr)과 같은 고에너지 대사물이 고갈→ 세포독성 부종과 세포 내 칼슘 축적 → 뇌손상 → 질식

9 간호사정- Ⅰ.환자사정 4) 주증상 (Chief complains) ‣ Coma mentality
소뇌의 Purkinje 세포, 해마의 Sommer’s sector의 추체세포, 대뇌의 회백질에서 신경세포의 괴사

10 간호사정- Ⅰ.환자사정 3. 신체검진 (Physical excamination) ‣ 키: 178cm ‣ 체중: 80kg
‣ 활력징후 B.P: 66/33 저혈압 H.R: 125 빈맥 R.R: 18 정상 B.T: 38 고체온

11 간호사정- Ⅰ.환자사정 ‣ 소화기계 ‣ 심혈관계 ‣ 신경계 복부: 부드러움 장음: 감소
복부: 부드러움 장음: 감소 ‣ 심혈관계 심박동수: 온도: warm 특징: 전신부종 ‣ 신경계 의식: coma 언어능력: 의사소통 불가능 반사: 빛 반사 무반응 RSS: 6 (외부자극에 반응 없음) GSC: Eye(1), Verbal(1), Motor(1) 문제점 : 신경계의 이상으로 감각이 없어지고 지남력 상실

12 간호사정- Ⅰ.환자사정 ‣ 근골격계 ‣ 비뇨기계 ‣ 피부계 limb movement/C.M.S : 모두 0점
문제점 : 혼수상태로 보행능력, 근력, ROM 불가능 ‣ 비뇨기계 소변색: bilirubinuria 소변양상: 혼탁함 ‣ 피부계 피부색: 창백 탄력성: 저조 욕창: Neck, Back 7점 → 고위험군 감각인지(1), 습기(2),활동(1), 기동력(1), 영양(1), 마찰쏠림(1) 문제점 : 목에 끈을 메단 자국이 선명하며 기동력 부족으로 욕창 발생

13 각종 혈액검사를 위한 채혈을 원활하게 하기 위함
간호사정- Ⅰ.환자사정 Ambu & mask 산소공급 C-line 장기간 수액 공급 L-tube 위관을 통하여 영양을 공급하기 위함 A-line 각종 혈액검사를 위한 채혈을 원활하게 하기 위함 Ventilator 기계장치를 동원하여 인위적으로 호흡시켜 주는 것  SPO2 : 100 E-tube F-cath (16F) 방광의 내용물을 비우기 위함 IV 18G Urine bag 시간당 소변량을 측정하기 위해 사용 Patient monitoring 환자의 체온, 심박수, 혈압, 심전도 따위를 전자 계측기로 늘 감시하는 장치

14 간호사정- Ⅱ.진단적 검사 검사항목 결과 정상수치 임상적의의 BUN 79 6～17㎎/㎗ 산소 부족으로 인한 질소혈증
AST(GOT) 1480 13~37u/L 간세포 파괴로 대사성 노폐물 축적 ALT(GPT) 675 10~34u/L Creatinine 7.44 0.8～1.8g/day 사구체신염, 신부전, 근위축, 요독증 Albumin 2.08 3.3~5.3g/dL 간의 합성불량으로 간세포 파괴로 대사성 노폐물 축적 Na 148 136～147mEq/ 수분부족,원발성 알도스테론증 K 5.48 3.5～4.8mEq/L 급성 및 만성 신부전, 용혈성 질환, Addison Disease

15 간호사정- Ⅱ.진단적 검사 검사항목 결과 정상수치 임상적의의 PH 7.158 7.35-7.45 대사성, 호흡성 산증 HCO₃
13.4 22-23 mmol/L 대사성 산증 TCO₂ 11.6 47-60 mmol/L 대사성 산 증가로 인한 산 축적 ABEe -0.6 0-+2 mmol/L 중탄산염이 정상보다 적음 WBC 10.90 4-10 출혈 MCV 97.2 81-94 fL 악성빈혈, 거대적 아구성 빈혈

16 Flavin adenine dinucleotide
간호사정- Ⅲ.투여 약물 약물명 용량 경로 투여목적 부작용 Sodium chloride 0.9% 1L/Bag IV 다른 약물을 용해시켜 투여하기 위해 고나트륨혈증,울혈성심부전, 부종 Flavin adenine dinucleotide A Vit.B2 결핍 질환 Shock,구역,발진 Naloxone 2MG/A 허혈성 뇌신경장애 경련,구토,빈맥,저혈압 Cinepazide maleate 80mg 뇌손상 후유증 증상 개선 백혈구감소,두통,어지러움,AST/ALT/BUN↑ Ulinastatin 10만iu/2ml Others 급성순환부전 치료 Shock,과민증,오심,하리 Sod. Bicarbonate 1.6g 2ml/A 저나트륨혈증 경련,지각이상,발열 Sodium valproate 300mg/A 뇌속의 GABA농도↑ 설사,구토,진정,빈혈

17 Noreinephrine bitartrate
간호사정- Ⅲ.투여 약물 약물명 용량 경로 투여목적 부작용 Ketoprofen 100mg/A IV 급성통풍,골관절염,동통 오한,호흡곤란,BUN↑ Hydrocortisone 100MG/V 망막염, 각막염방지 고혈압,근무력증,두통 Noreinephrine bitartrate 20mg/20ml 염손실성 부신생식기 증후군 방지 Dopamine HCl 200mg/A shock,저혈압 치료 부정맥,호흡곤란,협심증 Fludrocortision 100mcg/T BF 안약 부종성고혈압

18 간호과정 문제발생 일 간호진단 근거자료(주관적자료/객관적자료) 2010.5.15 자살이라는 극단적인 수단을 택한 비효과적 부정
주관적자료: 무 객관적자료: 여자친구와 다툰 후 목을 메달아 자살 시도 뇌손상으로 인한 감각지각 장애 객관적자료 -소뇌의 Purkinje 세포, 해마의 Sommer’s sector의 추체세포, 대뇌의 회백질에서 신경세포의 괴사 -RSS : 6점 -VAS: 측정불가 -의식: coma -반사: 동공 고정

19 간호과정 문제발생 일 간호진단 근거자료(주관적자료/객관적자료) 2010.5.18 기동력 부족으로 인한 피부 통합성 장애
주관적자료: 무 객관적자료 -의식상태: coma -VAS: 측정불가 -RSS: 6 -욕창: neck 감각인지(1), 습기(2),활동(1), 기동력(1), 영양(1), 마찰쏠림(1)