학교에서의 결핵관리 (소아청소년에서) 질병관리본부 결핵조사과 역학조사관 이건주

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1 학교에서의 결핵관리 (소아청소년에서) 질병관리본부 결핵조사과 역학조사관 이건주
학교에서의 결핵관리 (소아청소년에서) 질병관리본부 결핵조사과 역학조사관 이건주 이 자료에 대한 권리는 질병관리본부 결핵조사과에 있습니다. 무단 사용 및 배포를 절대로 금합니다.

2 결핵의 역사

3 19세기 유럽: 인구의 80% 감염 런던: 인구의 14%가 결핵으로 사망 파리: 인구의 18%가 결핵으로 사망 만성적인 경과, 창백한 혈색, 마른 몸 ‘낭만적인 병(romantic disease)’ 쇼팽, 카프카, 소로우, 체홉, 브론테

4 일제강점기: 나도향, 임화, 김유정 현진건 광복기: 권환, 이영도, 김상옥, 구상 전쟁기: 김대규, 함석헌, 김춘수,
'마산에 온 지도 벌써 두 주일이 넘었습니다. 서울서 마산을 동경할 적에는 얼마나 아름다운 마산이었는지요! 그러나 이 마산에 딱 와서 보니까 동경할 적에 그 아름다운 마산이 아니요, 환멸의 섬섬함을 주는 쓸쓸한 마산이었나이다.‘ (나도향 '피 묻은 편지 몇 쪽' 중) 일제강점기: 나도향, 임화, 김유정 현진건 광복기: 권환, 이영도, 김상옥, 구상 전쟁기: 김대규, 함석헌, 김춘수, 서정주, 김지하

5 1950년대Isoniazid Pyrazinamide Cycloserine 1990년대 이후 HREZ 6개월 단기치료 시행
1940년대 StreptomycinPAS 1950년대Isoniazid Pyrazinamide Cycloserine 1960년대 Ethambutol Rifampicin 1990년대 이후 HREZ 6개월 단기치료 시행 1882년 결핵균 발견 Rifampicin 도입: 9개월 단기치료 시행

6 연도별 결핵 발생 추이

7 2015 결핵신고현황

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10 국가결핵관리사업 비전 및 목표

11 특별한 Intervention이 필요

12 연령별 결핵 발생 현황

13 전파를 차단하는 실효성 있는 선제적 결핵관리 필요
국내 결핵발생률은 15세 이후부터 급증하는 추세로 청소년 대상 결핵집중관리를 통한 결핵발병예방과 전파를 차단하는 실효성 있는 선제적 결핵관리 필요

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16 ???

17 Tuberculosis Bacillus
Ⅰ. 결핵이란 ? Tuberculosis Bacillus

18 결 핵 전염성 폐결핵환자에서 배출된 비말핵(droplet nuclei)을 흡인함으로 감염을 일으킴
약제 감수성 결핵은 적절한 치료로 완치가능 치료를 하지 않은 결핵환자는 5년 내에 사망률이 50~65%에 달함 (Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition. 2011)

19 M. tuberculosis(결핵균)의 특징

20 Q. OECD국가중에 우리나라의 결핵 발생률 및 유병률 순위는?

21 일본 20 미국 3.9

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23 OECD 주요 국가의 환자수 및 사망자(인구10만명당)
(명/105) 국가명 발생률 유병률 사망률 한국 100 149 4.9 네덜란드 6.8 8.5 0.21 에스토니아 25 29 2.7 스웨덴 8.6 0.18 포르투갈 24 1.2 덴마크 6.5 8.1 0.25 터키 0.72 노르웨이 6.1 7.7 0.15 멕시코 23 28 1.7 호주 6 7.6 0.19 폴란드 2.1 체코 0.34 일본 20 26 이스라엘 5.8 7.1 칠레 18 1.3 아이슬란드 4.8 0.31 헝가리 0.81 스위스 0.22 스페인 15 19 0.55 캐나다 4.5 5.6 영국 14 독일 5.7 슬로베니아 9.3 12 1.1 프랑스 4.3 0.45 벨기에 10 미국 3.9 4.7 0.13 뉴질랜드 9.7 0.12 그리스 3.8 0.8 핀란드 7.5 9 오스트리아 3.7 4.6 0.39 아일랜드 9.4 이탈리아 2.8 3.5 0.58 슬로바키아 7.2 9.2 0.77 룩셈부르쿠 0.52 0.65 0.03 자료원 : Global Tuberculosis Control WHO Report 2012

24 WHO global tubercolosis report, 2015

25 WHO global tubercolosis report, 2015

26 결핵의 전파 활동성환자의 기침, 재채기; 기포(aerosol) 발생 공기 중에 비말핵(droplet nuclei)으로 떠다님
타인의 호흡기를 통해 폐포에 도달 폐포 도달 결핵균은 대식세포에 의해 포식 - 제거 - 정지(감염을 일으키지 않고) - 숙주감염(발병)

27 폐결핵의 전파 -> 호흡기 전파 기침,대화, 노래, 강의, 호흡 등..

28 결핵균 전염의 조건 필요조건 충분조건

29 감염과 발병 : 동일한 개념이 아니다!! 감염 발병 예 양성 (보통) 정상 (보통) 이상 (보통) 음성 없음
체내 결핵균 예 Tuberculin 검사 양성 (보통) 흉부 방사선 검사 정상 (보통) 이상 (보통) 객담 도말/배양 검사 음성 증 상 없음 기침, 객담, 체중감소 등 전염성 아니오 예 (치료 전) 결핵 환자

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31 잠복결핵감염 정상 잠복결핵(LTBI) 결핵 (TB) Latent Tuberculosis Infection = LTBI
1. 체내에 생존 결핵균이 존재 2. 결핵증상이 없음 3. 방사선학적 검사상 이상 없음 4. 균 검출되지 않음 = 전염성 없음

32 + 전염성 정상 HBV carrier Type B Hepatitis Pt. 정상 HIV carrier AIDS Pt.
medication 정상 HBV carrier (보균자) Type B Hepatitis Pt. 정상 HIV carrier (보균자) AIDS Pt. + 전염성 ㅡ 정상 LTBI (잠복결핵감염) TB Pt. (결핵환자) medication

33 잠복결핵감염자의 예후

34 결핵환자 (전염성 +) 접촉자 100명 감염 30명 (잠복결핵감염) 발병 3-6명 (결핵환자)

35 Ⅱ. 소아청소년에서의 결핵관리의 중요성

36 모든 소아청소년(17세까지)의 LTBI는 반드시 치료하는 것을 권고한다

37 소아청소년 결핵의 특징

38 소아,청소년 결핵관리가 중요한 이유(1) 성인의 경우, 처한 상황에 따라 치료여부가 결정됨 But, 소아와 청소년은 대부분 치료를 받아야 함! Because - 소아와 청소년은 성인에 비해 치료약제에 안전 - 양성일 경우 최근감염일 가능성 높음 - 질병으로 발전되어 미래의 결핵 전파자가 될 수 있는 삶의 기간이 길다. - 또한 결핵균에 감염되어 질병으로 발전될 위험은 초감염의 시기가 어릴수록 높다. 건강한 성인 : 영아 = 5-10% : 50% - 영아의 경우 사망까지 초래할 수 있는 결핵성 수막염과 파종성 결핵의 발생 확률이 높다.

39 청소년 집단시설 결핵관리가 중요한 이유 공동생활 : 대규모 전염이 발생 가능 (학생들은 일상의 대부분을 학교에서 보낸다)
청소년 집단시설 결핵관리가 중요한 이유 공동생활 : 대규모 전염이 발생 가능 (학생들은 일상의 대부분을 학교에서 보낸다) 가정 및 지역사회 (타학교 등)로의 확산 가능 결핵에 감염된 학생은 학업 및 교우관계에 지장을 받음 Group control이 가능하다.  효과적인 치료가 가능 보건교육을 통해 예방관리가 가능하다

40 집단시설 결핵관리 원칙 역학조사 지표환자(결핵환자) 관리 접촉자 관리 잠복결핵감염자 진단 및 관리 환자의 신속한 발견
전염성의 차단 (환자의 신속한 격리)

41 투베르쿨린 피부반응 검사 (Tuberculin skin test, TST)
잠복결핵감염 진단을 위한 검사법 활동성 결핵환자와 접촉력이 있는 경우

42 잠복결핵감염 진단 검사 방법 주사 이후 48~72시간 이후에 경결의 크기를 측정함 양성 : 10mm이상
(예) 6mm → 12mm (2차 검사에서 10mm이상 되어야 함) (예) 3mm → 9mm 는 양전이 아니지만, 5세 이하에서는 이것도 양전으로 본다!

43 TST 시행 후 주의사항 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않는다. 주사 부위에 일회용 밴드를 붙이지 않도록 한다.
가렵더라도 주사 부위를 긁지 않도록 한다. 검사 48~72시간 후 판독에 꼭 참여하도록 한다. 수포가 생기는 경우 마른 거즈로 덮어준다. 검사 부위에 물집, 궤양 또는 괴사 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수 있다 샤워할 때 특별한 조치를 취하지 않아도 된다.

44 인터페론감마 분비검사 Interferon gamma releasing assay (IGRA)
자극하여 분비되는 인터페론 감마를 측정하여 결핵감염 유무를 진단 현재 많이 이용되는 검사 종류 Quantiferon-TB Gold In-Tube ®(cellestis) T-SPOT.TB ®(oxford immunotec 혈액을 채취하여 시행. 백혈구를 결핵균 항원에 노출시켜, T 림프구가 분비하는 IFN-γ를 측정 최근에 결핵균에 감염된 환자에서는 더 많은 양의 IFN-γ를 분비함 5세 이하의 경우 IGRA는 사용하지 않음(면역체계가 성숙되지 않아 의미없음) 상품명: Quantiferon-TB Gold In-Tube® or T-SPOT.TB®

45 (IGRA가 비싸기는 하지만 좋은검사는 아니다.)
잠복결핵 진단 방법 투베르쿨린검사 (tuberculin skin test, TST) 인터페론감마 분비검사 (interferon-gamma releasing assay, IGRA) 상호보완적인 검사법 어떤 검사가 더 확실히 우월하거나 좋다는 증거가 현재는 없다 (IGRA가 비싸기는 하지만 좋은검사는 아니다.)

46 III. 결핵의 증상년 집단시설의 관계

47 결핵환자의 신속한 발견 결핵 검진 권고요약 기침 상기도 감염증(감기) 의 치료 호전되지 않는 3주이상의 기침
(대한 호흡기학회, 대한 소아청소년학회) 기침 상기도 감염증(감기) 의 치료 호전되지 않는 3주이상의 기침 체중감소 – 평소에 비해 5%이상의 체중감소 야간발한 발열 – 37.5도 정도의 미열 혈담 및 객혈 등

48 결핵환자의 신속한 발견 결핵 검진 권고요약 (대한 호흡기학회, 대한 소아청소년학회) 뚜렷한 원인 없이 2-3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵을 의심하고 이에 대한 검사를 시행하여야 한다. 임상 소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵 환자와의 접촉에 대해서 물어보아야 한다.

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50 IV. 결핵의 진단년 집단시설의 관계 1. 결핵을 의심한다.(제일중요)

51 IV. 결핵의 진단년 집단시설의 관계 1. 결핵을 의심한다.(제일중요)
2. 결핵이 의심되면 X-ray나 CT를 찍어 폐에 병변이 있는 지 확인함.

52 IV. 결핵의 진단년 집단시설의 관계 3. X-ray에서 병변이 확인되면 검사실에서 결핵균을 육안으로 확인하거나 생화학적인 방법으로 확인하여 확진한다. 도말검사 배양검사 PCR, 신속내성검사

53 V. 잠복결핵감염 및 결핵의 치료

54 감염자 100명 투약 하지 않는 경우 10~20% 발병 정상 : 80명 결핵발병 : 10~20명 90-95% 예방 잠복결핵치료 정상 : 18-19명 결핵발병 : 1-2명

55 결핵 치료제 4가지약제를 6개월동안 치료 (아래 그림은 하루 복용량)

56 결핵 (환자) 치료제 4가지약제를 6개월동안 치료 잠복결핵감염 치료제 1가지 혹은 2가지 약제를 이용함

57 잠복결핵감염 치료 시 발생 가능한 부작용

58 간독성 AST/ALT의 유의한 상승 : 0.5% 미만 간기능 검사 시기 : 투약 전, 투약 2주(또는 1개월) 후 부작용 증상
: 황달, 복통, 오심, 구토, 전신 쇠약감 등

59 피부증상 피부 발진, 가려움증 대증적 치료 심한 경우 피부과 방문  항히스타민제제 투여 등
- 목욕이나 샤워시 비누나 세제로 자극하지 않음 - 땀흡수가 잘되는 면 속옷착용 - 보습제를 도포 심한 경우 피부과 방문  항히스타민제제 투여 등 부작용 발생시 대응

60 잠복결핵감염 진단 받은 학생이 치료하지 않았을 때 어떤 일이 일어날 수 있는가?

61 사례) 2010년 9월 OO 고등학교 2학년 AFB (-) 환자

62 전체 2,3학년 - 955명 검사결과 정상 잠복결핵감염 904 51 치료완료 거부 치료중단 41 4 6

63 전체 2,3학년 - 955명 검사결과 정상 잠복결핵감염 904 51 치료완료 거부 치료중단 41 4 6 13개월 후

64 전체 2,3학년 - 955명 정상 잠복결핵감염 13개월 후 검사결과 904 51 치료완료 거부 치료중단 41 4 6 결핵환자
1 2

65 전체 2,3학년 - 955명 정상 잠복결핵감염 13개월 후 검사결과 904 51 치료완료 거부 치료중단 41 4 6 결핵환자
1 2 결핵발생 % 0% 25 % 33% 30%

66 학교 결핵 발생 시 학교 및 보건교사의 역할 및 협조사항

67 학교 및 보건교사의 역할 결핵환자 발견 및 등록에 관한 사항 소집단 발생에 따른 역학조사 지원
결핵환자 및 잠복결핵감염자의 추구관리지원 기록,통계 및 보고에 관한 사항 보건교육 및 홍보에 관한 사항

68 1. 결핵환자 발견 및 등록 상기의 경우, 지체 없이 관할 보건소장에게 통보함 학교 결핵 환자명부에 기록 및 비치토록 함
학생건강검진 결과 결핵환자나 결핵 의심자로 통보 받을 경우 결핵으로 진단 받거나 치료중인 학생 및 직원을 발견할 경우 상기의 경우, 지체 없이 관할 보건소장에게 통보함 학교 결핵 환자명부에 기록 및 비치토록 함

69 2. 소집단 발생에 따른 역학조사 지원 보건소장에게 결핵검진을 요청, 보건소장으로부터 환자의 접촉자에 대한 검사 및
그에 따른 조치를 위한 협의 요청이 있을 경우 협조함 (결핵예방법 제11조 참조) 가정통신문 발송 및 학생 명부 작성 접촉자 검진 동의서 및 설문지 취합

70 집단시설 역학조사의 흐름도 1 2 3 결핵 발생기관 구분 지표환자 도말검사 ⦁지표환자 사례조사 ⦁현장조사(조사범위·방법결정)
⦁잠복결핵감염 검사, ⦁설명회 결과(DB) 관리 신생아실, 산후조리원 등 (신생아 접촉자가 있는 경우) 양성 음성 (사례조사) 보건소(시·도청) 시행, 질병관리본부 확인 및 보완 (현장조사) 보건소, 질병관리본부 공동 시행 (잠복결핵감염 검사) -보건소(시·도청) 시행 -영유아, 초등학교 이하의 소아 등 일부는 질병관리본부에서 검사지원 가능 (설명회) 공동 시행 (결과입력) 보건소(시·도청) 시행 (결과확인 및 관리) 질병관리본부 (결핵조사과) 어린이집, 유치원 초등학교 중·고등학교, 군부대 보건소(시·도청) 자체 시행 대학교, 직장, 의료기관, 시설 기타

71 3. 결핵환자 및 잠복결핵감염자의 추구관리 지원 보건소 등과 협조하여 잠복결핵감염자 치료 시
직접복약감시(DOT) 등을 적극 시행하고 협조

72 4. 기록, 통계 및 보고에 관한 사항 교육부 질병관리본부 학교 교육청 병의원 보건소 정보 공유 대책 수립 보고 보고 신고
정보 공유 대책 수립 신고 병의원 보건소 질병관리본부 신고 보고

73 등교중지에 관한 법률 학교보건법 제8조 학교보건법 시행령 제 22조
학교의 장은 건강검사의 결과 또는 의사의 진단결과 전염병에 감염되었거나, 되었다는 혐의가 있거나, 감염될 우려가 있는 학생 및 교직원에 대하여 대통령령이 정하는 바에 따라 중지 시킬 수 있다. 학교보건법 시행령 제 22조 1. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제 22조에 따른 전염병환자, 전염병의사환자 및 전염병병원체보유자. 다만, 의사가 다른 사람에게 전염될 우려가 없다고 진단한 사람은 제외한다 2.제 1호 외의 환자로서 의사가 전염성이 강한 질환에 감염되었다고 진단한 사람 -학교의 장은 제 1항에 따라 등교중지를 명할 때는 그 사유와 기간을 구체적으로 밝혀야 한다. 다만, 질환의 증세 또는 질병 유행양상에 따라 필요한 경우 에는 그 기간을 단축하거나 연장할 수 있다.

74 등교중지와 해제 지표환자는 항결핵제를 2주 이상 투여 받은 후 연속 2회 이상의 균 음전을 확인 한 후
유치원(어린이집), 학교, 직장 등 에 등교 및 출근 가능. 단, 도말 양성이었던 환자가 항결핵제를 최소 2주 이상 투여 받은 후 객담검사가 어려운 경우(객담감소 등) 담당 소아청소년과 전문의 또는 내과 전문의 등이 발급한 전염성 상실의 의견이 담긴 소견서(or 진단서) 가 있는 경우 등교 및 출근 가능 지표환자가 균 음성인 경우 등교 및 출근을 제한 할 필요는 없음

75 2009 신종플루 2015 메르스

76 경청해 주셔서 감사합니다. Q&A?