The Trismus Muscle (牙關緊急 근육)

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1 The Trismus Muscle (牙關緊急 근육)
교근 (Masseter Muscle) The Trismus Muscle (牙關緊急 근육)

2 개요 아관긴급의 근육. TMJ를 일으키는 근육. (빈도 높음) 일측성 이명과 관련됨.
눈밑의 정맥울혈을 일으킴.(상악정맥 폐색)

3 교근의 해부학적 부착 천층섬유와 심층섬유가 있다. 위 : 상악골의 협골돌기와 협골궁에 부착. 밑 :
천층섬유와 심층섬유가 있다. 위 : 상악골의 협골돌기와 협골궁에 부착. 밑 : 1) 천층 : 하악각에서 하악 골 외면과 하악지의 아래 쪽 절반에 부착. 2) 심층 : 하악지의 위쪽 절반에 부착.(하악각을 향 하여 연장되기도.)

4 교근의 기능 주작용 : 하악골 거상과 턱을 다물게 하는 것. (이를 악물 때)
- 정상에서, 하악골을 안정위에 유지하는 데에는 교근의 activity가 요구되지 않는다. - 교근은 보다 큰 다무는 힘을 위해 사용. (단단한 음식이나 부드러운 음식을 씹는 동안, 교근은 언제나 측두근보다 앞 서 반응.) - 측두근이 교근보다 하악골 균형과 자세 조정을 위해 반응 하는 경향이 더 많다. 심층 섬유 : 하악골 후퇴. 천층 섬유 : 하악돌출 시 관여를 하였으나, 하악후퇴와 하 인 시에는 관여하지 않았다.

5 교근의 기능근신장 단위 하악골 거상 시(교근 천층)
- 협력근 : 반대측 교근과 양측성으로 측두근, 내익상 근 및 외익상근의 상부. - 길항근 : geniohyoid(이설골근), omohyoid(견갑설 골근), hypoglossus muscles(설하 근육들), 이복근의 전근복과 외익상근의 하부. 하악후퇴 시 (교근 심층) - 협력근 : 측두근 후부. - 길항근 : 외익상근의 하부.

6 목의 다양한 근육들

7 교근의 신경지배 삼차신경(CN 5)의 하악지의 앞가지에서 갈라져 나온 교근신경(masseteric nerve)에 의해 신경지배.

8 교근의 TrP와 방사통

9 교근 TrP의 특징과 증상 천층 (Superficial layer) : 주로 아래턱, 어금니와 그 잇몸 및 상악골에 통증을 방사. 1) 천층의 전연과 상부에 TrPs : 위 어금니, 인접한 잇몸과 상악골에 방사통. / 상 악골의 통증은 종종 환자에 의해 “부비동염”으로 표현.(A) 2) TrPs가 근육의 근복 바로 밑 TrPs : 아래 어금니와 하악골에 방사통. (B) 3) 하악골각 가까이 하악골연을 따라 있는 TrPs : 관자놀이와 눈썹까지 확장되 는 미골통 / 아래턱에도 방사.(C) 4) Genial angle(이각)에 있는 TrP : TMJ 부위 내에서 귀 앞쪽으로 방사통. (C) 심층 (Deep Layer) - 외익상근 부위 내의 뺨 중앙부와 간혹 TMJ 부위에 넓게 방사. - 귓속 깊숙이 통증을 방사하는 경향 - 인접한 귀에서 tinnitus(耳鳴症)도 일으킬 수도 음. - 이 이명증은 대부분 “low roaring(낮게 으르렁대는 소리)”로 표현되며 중추 신경학적 병변의 耳聾(deafness)이나 眩暈(vertigo)과는 연계되지 않는다. Cf) 내익상근 TrP : 귀가 멍함(stuffiness of ear)

10 교근과 이명 이명은 교근 TrPs의 통증 방사지 역내에 위치하는 고막의 등골근 (stapedius muscle)의 연관운동 에서 기인될 수도 있다. 등골근의 spasm은 middle ear ossicle(중간 이소골)의 진동을 일으킬 수 있다. 일측성 이명은 TMJ intracapsular disease에서 일어 나기도 하고 TMJ와 middle ear(中耳) 사이의 fascial connection에 의해 설명될 수도 있다. 청력 소실은 교근 TrP와 무관하 다.

11 H93.1 이명 정의 : 귀에서 들리는 소음에 대한 주관적 느낌. 주증상 : 귀에서 들리는 소음 감별진단 및 임상 체크 포인트
추정원인: 내이질환, 소음, 두경부 외상, 외이염 및 중이염, 상기도염, 스트레스, 피로의 순. 청신경종 등의 소뇌교각부 병변, 청신경의 이 상감각, 혈관경색으로 인한 자율신경부조, 고 실신경총의 자극, 고삭신경의 과민반응, 혈류 장애, 중이내근육의 과긴장 등이 자각적 이명 의 원인이 됨. 알레르기검사. 전기근전도검사와 심전도검사. 타각적 이명 : 관찰자에게도 들리는 것으로 혈 관의 이상, 이소골근, 인두근의 경련으로 인한 지속적인 이관의 개방, 구개근육경련, 악관절 질환 등이 원인이 됨.

12 교근 TrP의 특징과 증상 교근과 외익상근이 TMJ와 관련하여 병변이 가장 많이 발생하는 경향이 있는 근육들이다.
턱 벌림의 제한은 TrPs가 교근의 심층에 발생하였을 때보다는 천층에 위치하고 있을 때 더 크다. (환자가 인지하지 못할 수 있음)

13 치통과 교근 TrP는 관련성이 크다. 교근(혹은 측두근)에 있 는 TrPs에서 나오는 방사 통증은 치아가 occlusal pressure(교합력), 타진, 뜨겁거나 찬 자극 중 어 느 것에 또는 모든 자극 에 과민해지게 만들기도 한다. 치아 ↔ 교근

14 교근 TrP의 활성화, 지속 요인 Gross trauma(큰손상), 이갈기, 급성 과부하. 만성적 과로로 온 미세손상.
교합불균형. 장시간 하악골을 안정위가 아닌 다른 자세로 유 지시. 구강 호흡. 교근의 갑작스런 강력한 수축. - 호두나 얼음을 이빨로 깰 때 등

15 교근의 신경올가미 교근의 TrPs로 기인된 taut bands의 증가된 경도는 안와 하 피하조직에서 나오는 정 맥혈의 흐름을 제한하기도 한다. 안와정맥의 울혈은 환측의 눈 밑에 puffiness(부풀음 : “bags")를 일으키고, 따라서 안검열(palpebral fissure)이 좁아지게 만든다. 안검렬의 좁아짐은 또 흉쇄 유돌근 흉골부 TrPs의 통증 방사지역 내에 놓여 있는 안 륜근에 있는 위성 TrPs의 활 성화로 기인된 경련에 의해 일어나기도 한다.

16 교근의 신경올가미 측두근과 외익상근 사이 와 두 익상근들 사이에 위치하는 익상근 정맥총 은 심부 측두정맥을 경유 하여 측두근에서 혈액을 받아들이고 안와정맥을 경유하여 안와하부에서 혈액을 받아들인다.

17 교근의 신경올가미

18 교근의 신경올가미 정맥총은 주로 상악정맥내 로 혈액을 보내 비우게 된 다.
상악정맥에 대한 entrapment가 이 정맥이 교근과 하악골 사이를 빠 져 나오는 곳에서 교근 TrPs로 기인되어 발생하기 도 한다. 심부 측두정맥과 익상근 정맥총의 울혈은 측두근에 있는 TrPs에 주사를 한 후 출혈과 반상출혈이 잘 일 어나게 한다.

19 교근 환자 검사 : Three Knuckle Test
하악골이 정상 開口(최소 한 여자 45mm, 남자 50mm)의 2/3 또는 그 이 하로 제한. 교근내에 활동성이나 잠재 성 TrPs가 존재할 때, 개구 는 대부분 단지 두 손가락 의 마디 만큼만 벌어짐. 교근 TrPs에 의한 심한 제 한은 단지 11/2 손가락 마 디로 개구가 제한되기도… Cf) 측두근이나 외익상근 TrPs는 대부분 이를 단지 아주 조금 제한

20 교근 TrP 검사 교근에서 TrPs의 유무를 검사하려면, 근육이 탱탱 해지게 턱을 통증이 생기 기 직전의 범위로 벌려 놓고 버티어 놓는다. TrPs에 대한 촉진은 하 악골을 향하여 근육을 압 박하는 방법이나 한 손가 락은 입안에 넣고 다른 손가락은 밖에 놓은 pincer grip으로 근육을 꽉 누르는 방법으로 시행 한다.

21 교근 자침 협골의 하연 바로 밑에서 pincer palpation으 로 가장 효과적으로 위치를 확인할 수 있고, 천층의 양단 가까이에 있는 TrPs는 턱을 벌 려 버티어 놓고 flat palpation으로 위치를 확 인한다. Caudal group의 TrPs는 밑에 있는 하악골을 향하여 고정시키고, upper group의 TrPs는 zygomatic buttress의 기저부를 향하여 고 정시킨다. 너무 가는 침은 TrP에서도 이를 뚫 지 못하고 주위를 빗겨 나간다. 교근 심부의 TrPs를 자침을 위해 위치를 확 인하려면, 턱을 크게 벌려 버티어 놓고 하악 골두 바로 밑 움푹 들어간 곳을 외이도 앞에 서 촉진한다. 심부 교근은 하악골지의 후부 위에 놓여 있다.

22 교근 자침 교근티피를 찾을 때는 먼저 협골궁 을 찾고, 하악골두를 찾으세요. 턱을 꽉 물어보라 하면 교근의 윤곽이 잘 보입니다. 심부티피는 하악골두 그 자리입니다(빨간선). 천층 티피는 까만줄로 표시된 곳입니다. 위로부 터 상중하 티피... 천층 하부티피는 하악각에서 찾으면 됩니다. 천층상 부티피는 협골궁 아래로 움푹 들어 간 곳의 약간 밑입니다(저는 눌러보 니 꽤 아프군요). 상부는 윗니, 중부는 아랫니, 하부는 아래턱과 눈썹, 심부는 귀로 방산통 혹은 증상이 발현됩니다.  참고로, 티피의 촉진은 근섬유방향 과 직각으로 하는 것이 좋습니다. 그 러면 압통점을 더 잘 찾을 수 있습니 다. 그리고 모든 자침은 누워서 하는 것이 안전합니다.

23 교근 자침 한편, 자침할 때는 촉진할 때 와 달리 사진처럼 근육을 근 섬유방향으로 고정시키고 자 침하는 것이 좋습니다. 경험 상으로 보자면 이렇게 하면 근육이 손가락에서 도망가지 않고 잘 잡힙니다.  교근은 뼈가 닿을 때까지 자 침해야 합니다. 동영상을 보 니 한 2센티정도까지 들어가 는군요. 입이 잘 안벌어지는 사람에 게 교근은 매우 드라마틱한 효과를 발휘하는 경우가 많 습니다

24 교근 관련 경혈 聽宮

25 董氏針法 : 火硬 口禁 針火硬穴(대 측취혈) 針正經上頰車 地倉合谷效果 比較顯著

26 교근 스트레치 환자를 똑바로 눕히고 시 행하는 것이 좋다.
머리의 자세와 tonic neck reflexes는 교근을 포함하여 저작근들에 강 하게 영향을 미친다

27 교근의 연관 TrP 주된 협력근인 측두근, 내익상근은 반대측 교근 에서와 마 찬가지로 이차성 TP가 발생하는 경향.
교근 TP가 흉쇄유돌근 흉골부 TP에 의한 motor unit activity의 상승으로 인해 위성 TP로서 발생하기도 한다. 이복근과 외익상근 하부도 활동성 TP가 발생하는 경향 ; taut한 교근 섬유에 대한 길항근

28 교근 교정동작 입으로 숨쉬기와 극도로 씹기를 피하기 이를 악물거나 갈기 피하기 수동적 self 스트레치의 정기적 적용
미숙한 치아 접촉의 제거 목이나 기타 멀리 떨어진 부위의 근육 속에 있는 연관된 Trps의 비활성화

29 교근 교정동작