용어 및 서식 표준화 2015.3.13.

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1 용어 및 서식 표준화

2 EMR TFT EMR 추진위원장 EMR 추진위원회(TFT) EMR 운영조직 EMR 프로젝트팀 의료정보실장 용어/서식분과 진료부
표준 및 특수서식 정의 진단, 수술, 처치, 주호소 등 원내 사용 용어 정의 전자서명,입력/조회권한 간호부 진료EMR파트 의무기록관리파트 간호EMR파트 의무기록팀 의공팀 간호분과 의료정보팀 간호 기록 Process 정의 간호 용어 정의 표준 진술문 사전 작성 상주조직 . 장비I/F파트 서식생성기/공통지원 Interface 분과 진료질향상 분과 비상주조직(공통지원) 상주조직 I/F 대상 및 방식 정의 I/F 진행 절차 정의 질지표 관련 정보 추출 의무기록 내 질지표 관 련 정보 정의 품질관리 인프라설치 프로젝트기술지원 병원조직 비상주조직(본사)

3 EMR 구축 일정 공통 EMR 구축 용어/서식 체계 구축 공인인증 시스템 의료장비 Interface Event 단계 / 일정
2011년 2012 EMR 구축 용어/서식 체계 구축 공인인증 시스템 의료장비 Interface Event 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 1월 프로젝트준비 요구사항 분석/설계 구축 테스트/리허설/교육 가동지원 요구사항 분석 EMR 데모/사용자면담 시스템 설계 프로토타이핑 사용자 교육 종합테스트 릴리즈 리허설 가동준비 운영자교육 보수교육 서식수집 서식생성기교육 서식 작성 표준서식 작성/확정 가동 대상 서식정리 서식작성 및 검증(계속) 서식범위/체계확정 대상용어확정/수집 OCS 용어 반영 EMR 용어 일괄반영 인증서 사용계획 시스템도입 및 테스트 인증서발급 및 시험가동 분석/설계 Data 획득 장비Option 발주/입고 현황분석 PC/시스템 설치 단위테스트 EMR 시스템 가동 중간보고 완료보고 수행계획 테스트계획수립 리허설/교육계획수립 착수보고회 분석설계보고

4 의학용어 체계 증상명 진단명 수술명 text data 증상코드 진단코드 수술코드 . 데이터 베이스화 유사어 분류체계
검색, Retrieval 관계 설정 Parent-Child Sibling ICD SNOMED UMLS 예) cancer, tumor, neoplasm, 암, 악성 종양

5 다양한 source의 용어체계 의학연구, 의료의 질 관리에 치명적
같은 질병 또는 증상을 나타내는 코드인 경우에도 표현범위가 다를 수 있음 같은 질병에 대하여 각기 다른 코드로 표현할 수도 있음 표준 용어가 없어서 의료기관 간 자료교환 및 정보고유의 문제점이 발생함 의학연구, 의료의 질 관리에 치명적

6 의료정보의 정확한 전달

7 용어의 정규화 과정

8 용어 표준화 과정

9 의무기록, 정보 관리의 변화 Retrieval, Search - ‘가족과 함께 보기 좋은 영화’: 가족’ ‘좋은’ ‘영화’
- ‘건양대병원’ 찾아가기: 주소

10 의무기록, 정보 관리의 변화 Retrieval, Search - ‘가족과 함께 보기 좋은 영화’: ‘사운드오브뮤직’
- ‘건양대병원’ 찾아가기: 주소와 우편번호부 => 사람이 생각한 것처럼 찾아주기 (뇌 속에서) => 컴퓨터는 왜 생각할 수 없을까? 그 이유는 사람들이 컴퓨 터로 하여금 지식을 가지도록 만들지 않았기 때문이다.

11 의무기록, 정보 관리의 변화  Retrieval, Search => 사람이 생각한 것처럼 찾아주기 (뇌 속에서)
=> 컴퓨터는 왜 생각할 수 없을까? 그 이유는 사람들이 컴퓨터로 하여금 지식을 가지도록 만들지 않았기 때문이다. (Marvin Minsky, 2001) => 지식검색, 시맨틱 웹, 온톨로지

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19 Arranging(types of) concepts

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22 UMLS Knowledge Source Server
1) UMLS PRODUCTS 사용에 대한 LICENSE AGREEMENT를 보낸 후 LICENSEE NUMBER를 부여받고 UMLS USER로 가입한다. 2) 회원가입 후 NLM으로 UMLS CD-ROM을 요청한다.

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25 표준용어 선정 적용 목적 EMR 구축 후 향후 분석시스템 구축을 위하여 표준용어 선정 필요
SNOEMD-CT UMLS 한국표준의료용어체계 주관기관 미국병리학회 미국의학도서관 보건복지부 보건의료정보표준화위원회 도입비용 유료 국가별쿼터에 따른 요금책정 무료 장점 국내 구축사례가 있다 .도입 비용이 적게 든다 .도입비용이 적게 든다 .KCD-6/ICD-9-CM과 Mapping되어 있어 별도 작업이 필요 없다 단점 .도입비용이 많이든다 .진단/처치/수술 등 전체 용어에 대한 Mapping이 필요하다(인력필요) .국내 관련전문가가 부족하다 .진단/처치/수술 등 전체 용어에 대한 Mapping이 필요하다(인력필요) .계속적으로 보완중 이지만, 진단/수술에만 적용 가능 .보건의료정보표준화위원회의 협조가 필요하다 비고 조합형 용어체계 구조적 용어체계 UMLS와 Mapping 완성형 용어체계

26 서식 표준화

27 서식 분석

28 서식 분석 결과 1. 서식 분류 서식지는 환자의 내원형태, 기록의 대상, 작성주체, 작성직종, 활용범위, Procedure의 특징에 따라 대분류/중분류/소분류 3단계로 분류하기로 함. 2. 필수 서식 3. 전자서명 대상 서식

29 서식 항목 분석 결과 Attribute, MR Item, 서식의 관계

30 EMR 서식 분류 1. 서식명: 표준화된 서식명 사용/공통 또는 진료과 입력/부서식명
보이지 않음. 3. 서식형식 : 서식형/MS-WORD형/스캔형 4. 대분류/중분류/소분류 3단계로 분류

31 서식 작성 샘플 신규 요청 서식 생성 등록

32 서식 작성 샘플 OCS입력화면 그대로, 새로운 항목 추가 요청

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34 EMR 서식 생성기 재활용 항목설정 미비 항목설정

35 - 수치형 : 숫자로 사용되는 data (예, 신장,체중, 혈압 등)
Richtext형 : 텍스트형과 동일하지만 Font, 글자색 등을 편집할 수 있다. 날짜형 : 일자, 시간형태로 입력되는 data로 표기 유형별 선택 가능 (“년-월-일” , “년-월-일 시:분” , “시:분” , “시:분:초”) Combo Box형 : 텍스트 입력 중에서 정해진 항목이 있는 data를 선택시 열어서 입력하고자 할 때 Check Button형 : 정해진 항목이 있는 data를 Multiple Choice할 때 Radio Button형 : 정해진 항목이 있는 data를 단일 선택하고자 할 때

36 용어 및 서식지 표준화 (본원사례)

37 목 차 1. 보건의료정보 분야의 표준화 종류 2. 서식지 및 용어 표준화 계획 3. 서식지 표준화의 필요성
목 차 1. 보건의료정보 분야의 표준화 종류 2. 서식지 및 용어 표준화 계획 3. 서식지 표준화의 필요성 4. 용어 표준화의 필요성 5. 개발 참여 인력 6. EHR 사업단 업무 추진 방향

38 1. 보건의료정보 분야의 표준화 종류 보건용어 의약품 의료재료 통계용어 의료정보 표준화 검사용어 영상의학 의료행위 용어
의약품  의료재료 통계용어 의료정보 표준화 검사용어 영상의학 의료행위 용어 간호용어 진단용어

39 2. 서식지 및 용어 표준화 계획 용어 및 서식지 수집 및 표준화 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 업무흐름 조절 (팀 구성) 서식지 조사
전자인증 (보안/권한) 장비 인터페이스 System 도입 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 부서별 업무, 부서간 업무 흐름 조절 EMR 기획 입원 기록지, 외래 기록지, 과별 기록지, 간호 기록지, 결과 보고서, 부서간 의뢰서, 이미지 양식 등 서식자료 조사 및 입력양식결정 진단명, 수술명, 진료 용어, 간호진술문, 약물 등 의료진료정보의 용어 표준화 전자인증, 사용자별 권한, 인증관련 법규 검사부서별 장비 전산화 OCS,PACS간의 통합 EMR Server, Network장비, Storage장비, Mobile장비, 입력도구 STEP 1 용어 및 서식지 수집

40 3. 서식지 표준화의 필요성 의무기록의 보관 및 열람 용이 표준화된 서식의 이용으로 업무 효율 증가
자동 서식 생성기를 이용한 다양한 서식지 생성 가능 실시간 복수 의료진의 동시 열람 가능 Chart Delivery로 인한 대기시간 없이 신속한 진료 가능 Chart의 훼손, 분실 방지 미비 기록의 관리 용이

41 ① 서식지 표준화 단계 환자 기록지 수집 및 분석 Template 작성 서식지 테스트 임상 적용
공통된 요소의 기능상 단위로 표준화 Template 작성 Template을 이용한 각종 서식지 작성 서식지 테스트 임상 적용

42 ② EMR 서식 범위 선정 EMR 서식팀 (스캔)

43 ③ 서식지 표준화 방법 서식지 구성 최소단위 : Template(템플릿) or MR item
공통서식, 과별서식, 검사서식 등으로 분리하여 개발 Template에 사용 가능한 요소 Label, TextBox, Button, Image, CheckBox, RadioButton, ComboBox DataGrid, Spread

44 ④ Template을 이용한 서식지 작성 예시
서식지1 서식지2

45 ⑤ Template을 이용한 서식지 입력 예시
TextBox CheckBox RadioButton Image 이미지 편집기를 이용한 Drawing

46 ⑥ 서식 생성시 주의사항 MRitem : 32,020개 기록정보 DB화
<강남세브란스병원 서식생성기 활용도 > MRitem : 32,020개 기록정보 DB화 서식: 3,296종 서식 <사용 1,476(45%), 미사용 1,820(55%)> 200종류 (96% 사용율) -서식의 표준화 필요(활용도가 높은 서식 위주 로 진행 되어야 함.) 필수 항목 정의가 제일 중요 공통서식은 하나만 써야 함(강화) 과별 서식은 추가 개념(정책적으로 필요) 서식 추가시 공문(해당 부서장), 서식 얼마나 쓰는지?, 목적?, 유사한 서식은 있는지? 판단해서 추가 서식 만듦

47 4. 용어 표준화의 필요성 연구 자료 및 통계 자료의 추출이 용이 추출된 정보를 학술적 목적으로 활용
임상결정에 필요한 정보 제공 용어 표준화로 인한 단어 선택의 어려움 감소 용어의 코드화로 인한 입력의 편리성 불명확한 의미나 중복된 의미의 혼재 방지 정확한 환자 정보 및 자료 제공

48 4. 용어 표준화의 필요성 두통 A2882187 Headache (Headache) 머리가 아프다 용어 표준화
임상진료 용어 선택의 어려움 정보 전달의 혼란 초래 학술적 통계 불가 입력의 불편 빠른 용어의 선택 명료한 정보 전달 연구 자료 및 통계자료 활용 코드화로 인한 편리한 입력

49 4. 용어 표준화의 필요성 KCD-6 (ICD-10)질병분류체계 동의어 Stomach cancer= Gastric cancer

50 형태학적분류 코드(불완전 상병) 형태학적분류 코드 해부학적 부위 코드

51 ① 진료 용어 코드체계 ICD-10 SNOMED-CT UMLS
(International Classification of Diseases, 10th Version) SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) UMLS (Unified Medical Language System)

52 ② 용어 표준화 단계 용어의 코드화 임상 적용 용어 수집, 추출 용어의 표준화 용어의 정련과 수정 진단명, 수술처치명, 주호소
* 주호소의 코드화 중요 용어 수집, 추출 용어의 통일과 표준화 * 동의어와 약어 포함 용어의 표준화 표준화된 용어를 코드로 매핑 용어의 코드화 표준화된 용어와 코드화된 용어의 확인 및 중복 삭제 용어의 정련과 수정 임상 적용

53 ③ 의무기록팀 용어 수집 작업 KCD-5의 하단위 분류 입력 약어 정리(진료과 재검토)
퇴원요약지, 수술기록지에 있는 주호소, 진단명, 수술명 수집 진료부 사용 용어 수집(동의어, 유사어 등) 수술명/EDI 코드 매핑 or ICD-9-CM 채택 여부 결정

54 ③ 의무기록팀 용어 수집 방법 주호소 수집 진단명 수집 수술 및 처치명 수집 전산 퇴원요약지에서 C.C 수집
기초코드 용어(KCD-6)에서 증상 코드 수집 진단명 수집 전산 퇴원요약지 주진단/기타진단 수집 기초코드 용어(KCD-6)에서 진단 코드 수집 수술 및 처치명 수집 전산 퇴원요약지 및 수술기록지에서 수집 기초코드 용어(ICD-9-CM)에서 수술 및 처치 코드 수집

55 5. 개발 참여 인력 – [진료과, 간호부, 의무기록실]
구분 항 목 참여 인력 분야 서식지분석 및 표준안 작성 대상선정 및 계획수립 서식지(진료, 간호기록지) 분석 Text, Image 템플릿 표준화 기록지 서식 표준화 각과 전문의, 전임의, 전공의, 인턴 간호사 의무기록사 결과지 분석 각 검사실 담당자, 의무기록사 용어 표준화 진단명 및 수술명 분석 진단명 및 수술명 표준화 전임의, 전문의, 의무기록사 간호 용어 분석 간호 진술문 표준화 (자료 출처: 상계 백병원)

56 6. EHR사업단 업무 추진 방향 임상용어 사전 구축(병원별 사례 분석)
2010년 3월 중 중간 결과물 보고 예정(10월 사업 종료) 추후에 EHR 사업단 용어 기반으로 구축할 것을 국가에서 권고(강제사항 아님) 임상용어 사전 적용시 모든 병원 60% 적용 가능. ( 모든 EMR 업체와 연동 여부는 아직 미지수)

57 Thank You