순서와 목표 I. 신체형 장애의 3가지 유형의 개념 이해.

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1 순서와 목표 I. 신체형 장애의 3가지 유형의 개념 이해

2 신체형 장애

3 신체와 정신의 연결 <바질 시의 귀부인>이라는 소설 장면.
“그녀는 살찐 돼지를 잡는 것을 보게 되었다. 돼지의 창자가 열리고 그 악취가 그녀의 코를 찌르자 그녀는 그것이 너무 싫어 견딜 수가 없었다. 그 때 옆에 있던 한 의사가 그녀에게 그 살찐 돼지와 마찬가지로 그녀 역시 불결한 배설물들로 가득 차 있다고 말했고, 또 그 밖의 다른 메스꺼운 이야기들을 해서 상황을 악화시켰다.

4 이 말을 듣고 이 멋진 귀부인은 사실 전부터 그러한 사실을 매우 우려해 왔기 때문에 즉시 구토증상이 시작되었고, 정신과 신체 모두 심각하게 병들어 버렸다. 그 의사는 자신의 모든 기술을 총동원하여 설득하였지만 그녀를 다시 원래대로 회복시킬 수 없었다. 그녀는 도저히 그것을 잊어버릴 수 없었다.(J.C.네마이어, 1997)

5 J.C. Nemiah에 의하면 신체의 질병은 감정적인 괴로움에서 유발될 수 있다.
신체적 장애는 감정 반응에 대한 신체반응이 과장된 것. 구토증상이 혐오감에서 기인함.

6 1. 신체증상 장애 (Somatization Disorder)
한 개 이상의 신체적 증상을 고통스럽게 호소하거나 그로 인해 일상생활이 현저하게 방해 받는 경우 신체증상에 대한 과도한 사고, 감정, 또는 행동이나, 증상과 관련된 과도한 건강염려. 신체증상에 대한 이러한 걱정과 염려가 6개월 이상 지속될 때. (DSM-5)

7 신체증상 장애의 원인 모델(권석만,2014, 282) 과거경험 신체화 건강과 질병에 대한 인지도식 신체에 대한 과도한 주의
신체감각을 증폭시켜 지각함 사소한 신체증상을 심각하게 해석함 과거경험 스트레스, 우울, 불안, 분노 등의 부정정서 정서표현의 억제와 감정표현 불능 몸이 아파서 얻는 이차적 이득 가족갈등이나 잘못된 의사소통 방식 심리장애보다 신체장애를 더 허용하는 문화 신체화

8 신체화 증상장애를 가지고 있는 사람은 좀처럼 의사의 말을 믿지 못한다
신체화 증상장애를 가지고 있는 사람은 좀처럼 의사의 말을 믿지 못한다. 심리적 이유 때문에 몸이 아프다는 말을 잘 받아들이지 않는다. 따라서 “사실은 의학적인 문제가 있을 수 있습니다. 아직 안 밝혀진 문제가 많습니다. 그러나 몸의 문제는 마음의 문제이기도 합니다’라고 조심스럽게 표현하고, 억울함을 표현할 기회를 주고 원망감이나 분을 실컷 표현하도록 한다.

9 2. 건강 염려증 (질병불안장애,Hypochondriasis)
심각한 질병을 지녔다는 생각에 과도하게 집착. 신체적 증상이 존재하지 않거나 존재하더라도 강도가 경미하다 건강에 대한 불안 수준이 높으며 개인적 건강상태에 관한 사소한 정보에도 쉽게 놀란다. 건강과 관련된 과도한 행동(반복 검사)나 부적응적 회피행동(의사와의 약속을 피함) 이런 증상이 6개월간 지속될 때(DSM-5)

10 건강 염려증의 원인 및 치료(권석만, 2014) 건강에 대한 경직된 인지도식 즉 ‘좋은 건강이란 신체증상이 하나도 없는 상태’라는 비현실적 믿음을 가지고 있어서 사소한 신체증상에도 더 쉬게 주의를 기울이고 신체증상을 심각하게 된다. 따라서 치료에서는 신체감각을 질병과 관련지어 해석한 내용을 도전하고, 특정한 신체부위에 주의를 집중하여 유사한 신체감각이 느껴지는 과정을 체험하게 하는 행동치료 스트레스 관리. 의사가 충분한 시간을 할애하여 증상의 속성과 원인을 자세하게 설명해주고 궁금한 점을 충분히 설명해주면 건강염려증과 병원 방문행동이 줄어듬.

11 신체화 장애, 건강염려증의 성격 긍정적으로 볼 때: 의식적, 조심스러움, 심사숙고, 진지한 성격.
부정적인 측면에서는: 의존적, 성마른, 불평이 많은, 신체적 몰두, 몸의 변화에 지나치게 신경을 쓰는.

12 오랫동안 모호한 신체적 증상을 호소해 왔다. 이를 통해 타인의 동정심을 이끌어 내려고 한다
오랫동안 모호한 신체적 증상을 호소해 왔다. 이를 통해 타인의 동정심을 이끌어 내려고 한다. 이들은 미성숙하고 통찰력이 결여되어 있으며 자기중심적이다. 자신의 심리적 문제를 부인(denial), 억압(represssion) 하고 신체증상을 통해서 내적인 긴장감이나 갈등을 다루려고 한다. 이들이 나타내는 신체적 증상의 호소는 타인을 조종하려는 목적을 가지거나 위장된 분노의 표현일 수 있다. 이처럼 정서적 문제를 회피하고 부정할 때 몸이 아프다. 상사의 구박과 아랫사람 스트레스 있을 때 털어놓으면 시원하다. 그러나 꾹 참으면 꿈에 나타나고 아침에 머리가 아프다. 몸과 정신이 왔다갔다 하는 체계이다. 이들은 이차이득을 원한다. 드라마에서 아픈 시어머니와 죄책감 느끼는 아들의 예이다. 내가 아프면 다 네 탓이야 죄책감을 느껴라.

13 3. 전환장애 (Conversion disorder)
운동기능이나 감각기능 변화 증상과 신경학적 상태 간의 불일치 이런 증상으로 현저한 고통을 겪음(DSM-5)

14 전환장애의 원인(Wedding&Boyd&Niemiec.,2012)
무의식적 심리적 고통이 ‘전환’되어 신체적으로 표현되고 있음. 팔이 마비되어 총을 쏠 수 없는 병사는 전투에 나가지 않는 편리한 방편이 된다 아들이 교통사고로 죽는 현장을 본 여성은 눈이 보이지 않게 되자 다시는 이런 끔찍한 일을 보지 않아도 된다. 헐리우드 엔딩(2002) 스트레스로 심리적 실명한 영화감독.

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16 프란시스 사례(J.C.Nemigh,1997) 프란시스는 다년간 등과 다리의 통증을 호소함. 두번째 수술은 증상을 팔과 목 통증을 악화시켜서 전신쇠약증으로 침대에 누워있게 됨. 증상이 있기 전에 그는 휴가조차 없을정도로 매우 바쁘게 일하고 강하고 독립적으로 보이는 사람이었다. 도움을 구하는 적은 없었고 오히려 매우 이타적인 사람이었음 두번째 수술 전에도 그는 아픈 다리에도 영웅처럼 일하는 사람이었다. 두번째 수술은 필요없었다고 말함. 두번째 수술을 권유한 의사와 가족들에 대해 서서히 분노를 표현하기 시작함. ‘그래서 난 내 목이 잘려야 한다면 그렇게 하겠다고 결심하고 여기 이렇게 누워있게 된거죠 우리 가족은 교훈이 필요했어요’ 자신이 원치 않는 수술을 강요한 가족들에게 고통을 주고 싶은 소망이 질병의 동기였음. 또한 돌봄을 받고자 하는 의존욕구의 충족.  밖으로 드러내면 불안감을 유발하는 공격적 충동, 의존성에 대한 갈등에서 비롯된 증상임.

17 Anna O. 의 사례 (512) 그림 출처:다음

18 전환장애 성격 정서적 채널이 막혀있고 신체증상으로 말한다. 감각장애(팔 마비), 운동장애(한쪽 뺨 마비, 근육이상) 등으로 표현한다. 분노할 때 더 사근사근하게 하면서 속으로는 합리화를 하면서 자신을 위로한다. 과도한 착한 반응을 보인다. 실직 위기에서 보통은 우울한게 정상이지만 불안을 부인하고 과도하게 긍정적으로 생각하려고 한다. 애정욕구가 높아서 애정을 잃을까봐 부정적인 감정 표현 못하고 부인한다. 모든 것을 감내하려고 한다. 특히 공격성을 억압하고 있는 것이 특징이다. 타인들에게 과도하게 잘하고 희생하고 헌신하는 성격 이에 대해 타인들이 부담스러워하면 더 많은 것을 준다. 그만큼 타인에게 실망과 서운함을 많이 느낀다. ‘너 어떻게 나한테 그럴 수가 있니?’라고 말한다.

19 이들은 사랑 받으려고 다른 사람 요구에 민감하고 피암시성(최면, 하품 전염, 팔랑귀 등)이 높다.

20 전환장애 치료(권석만, 2014) 자신의 용납할 수 없는 욕구에 대해 몸을 처벌하는 것이 전환장애이므로 자유연상을 통해 속마음을 털어놓으면 불안이 줄어든다. 이를 위해 전환장애로 인한 이차이득을 분석하고 확인하며, 이차이득을 제거하는 것. 즉 가족들의 협조를 얻어서 환자가 얻는 이차이득을 통한 강화를 감소시키는 것.

21 해리 장애 해리 dissociation 는 감정 행동 생각 또는 사건에 대한 기억과 밀접하게 연관된 의식의 분열. 무서운 상황, 스트레스, 고통스러운 상황에서 외상으로 인한 엄청난 공포, 고통과 절망으로부터 우리를 분리시켜준다. 갑자기 바로 전에 무엇을 했는지 생각이 안 나는 가벼운 해리에서부터 다중인격장애와 같은 심각한 질환에까지 다양하다. 극단적인 해리장애는 심리적 외상trauma와 관련된다.

22 해리성 기억상실(dissociative amnesia)
중요한 개인적 기억을 회상하지 못하는 것.외상적인 것이나 스트레스를 주는 상기하고 싶지 않은 특정한 기억을 망각한다. (예:어머니를 보고도 누군지 모른다, 자녀의 죽음 전까지만 기억한다 등) (DSM-5) 그러나 일반적 상식이나 지식같은 비개인적인 기억에는 손상이 없다. 상실된 기억회복이 치료를 위해 중요하기에 정신적 충격과 정서적 갈등을 완화시켜주면 기억이 회복되는 경우가 많음.

23 해리성 둔주(dissociative fugue)
어느 순간에 자기 정체성을 잃어버리고 떠돌아다님. 원상태로 돌아오면 둔주 상태를 기억 못함 예: 몽유병. 둔주가 시작되면 개인은 기존의 기억을 대체하는 새로운 기억을 갖고 정상적으로 생활한다. 먼 곳으로 가서 몇 년은 다른 정체성으로 살기도 한다.

24 해리성 정체감장애(dissociative identity disorder)
한 사람 안에 둘 이상의 각기 다른 정체감을 지닌 인격이 존재하는 경우를 말한다. 다중인격장애로 불리기도 함. 주된 인격이 있고 분리된 인격들이 함께 공존한다. 주 정체감의 인격이 받아들을 수 없는 충동 욕구, 소망, 역할들이 분리된 다른 인격을 통해서 표출된다. 주정체감은 수동적 죄책감, 의존적분리된 인격들은 부정적, 적대적이고 서로 모른다.

25 신체적 성적 학대와 같이 아동의 일상적 방어능력을 넘어서는 압도적인 외상 경험이 있을 때 위로해주고 진정시켜주는 타인의 부재시 외상 경험을 해리시켜서 자신의 온전한 부분을 보존하고, 해리된 경험에 심리적 신체적 정체감을 추가시켜 점차 정교화된 인격을 형성하게 된다. 지킬 박사와 하이드.

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27 이브의 세 얼굴(1957). 수동적이고 정숙하며 두통을 앓고 있는 주부 이브 화이트. 그녀는 두통이 심해지다가 발작을 일으키는데 발작 중에는 자신이 무엇을 했는지 모른다. 화이트 부인의 남편은 완고하고 지루하고 틀에 박힌 랄프라는 남자이다. 발작을 하는 동안 두번째 인격인 이브 블랙이 등장한다. 이브 블랙은 화려하고 도발적이고 흡연과 음주에 나이트클럽에 드나드는 매혹적이고 성적으로 문란한 독신여성이다. 화이트는 발작 동안의 일을 기억못하고 불안해하나. 블랙은 화이트를 알고 있으며 그녀의 남편과 딸아이 보니를 싫어하고 자신이 흥청망청 밤을 보낸 탓에 아침에 숙취로 고생하는 화이트의 모습을 즐긴다. 화이트와 남편은 의사를 찾아가 두통과 발작에 대한 정신치료를 요구함

28 한 해가 지나 박사는 블랙의 정체를 알게 됨. 블랙이 보니를 목졸라 죽이려고 한 사건 후 이브 화이트는 병원에 입원하게 된다
한 해가 지나 박사는 블랙의 정체를 알게 됨. 블랙이 보니를 목졸라 죽이려고 한 사건 후 이브 화이트는 병원에 입원하게 된다. 병원에서 박사는 두 인격과 치료적 관계를 맺고 두 인격을 하나로 통합하려고 애쓴다. 박사는 화이트와 남편에게 다중인격에 대해 설명하고 랄프는 아내와 이혼한다. 이브 화이트는 낮동안 일 하려고 노력하고 이브 블랙은 밤마다 파티를 즐긴다. 이 둘은 계속해서 박사에게 치료를 받는다. 마침내 화이트와 블랙은 인식하지 못하지만 이 둘의 존재를 모두 알고 있는 세 번째 인격인 제인이 나타난다. 제인은 어린 시절 현관 앞에서 놀던 때를 기억하기 시작하고 최면치료를 통해 점차 인격 분열로 이끈 외상을 회상하도록 하고 이 기억을 회상 한 후 오직 제인만이 남게 된다.

29 아이덴티티(2003) 살인을 저지른 연쇄살인범 말콤 리버스의 최후 심리상태를 그린 영화.
말콤은 해리성 정체감 장애로 열명의 내적 인격을 통합시키기 위해 한 사람씩 죽여간다.

30 해리성 정체성 장애의 치료(권석만, 2014) 안정적인 치료의 틀
각 인격들 사이에 균형을 갖고 각각의 이유가 있으므로 각각을 다 공감하고 수용함 어떤 한 인격만을 편애해서는 안 되는 원칙. 과거의 외상경험을 드러내고 정화시킬 수 있도록 돕기. 각 인격이 지니고 있는 과거의 고통스러운 경험을 그 인격이 견딜 수 있는 방법으로 드러내고 감정을 표현하도록 돕기. 각 인격들 간의 원활한 협동을 이루도록 유도함. 인격들이 치료자와 안전한 관계를 체험하고 외상적 경험을 정화하면 하나로 합쳐져 통합을 시도한다.아동기나 사춘기에 대한 기억이 상실되면 통합된 자기의식을 갖지 못해 괴롭다. 기억을 회복하고 조각난 것을 모아서 새롭게 형성된 자기감을 위해 연대기적 이야기나 자서전을 만들어 내는 것이 필요함.

31 신비현상과 해리현상 1.신비체험과 해리현상의 차이점은 은사체험은 평화와 인간관계 해리현상은 갈등. 2. 구별하기가 어려운 점은
. 인간은 정신-영적으로 연속선상이어서 정신적인 것인지 영적인 것인지 구별이 어렵다. 귀신들린 자에게 예수 이름으로 물리치고 변화가 없으면 병원으로. 인간은 다원적 구조이다. 기억, 지각, 사고, 행동 감정, 환상 등을 통합하는 기능이 장애가 있으면 해리이다. 특히 기억이 부담스러우면 통합기능이 제대로 컨트롤 못한다. 통합을 잘 하면 논리적이고 적응적인 사람으로 보인다. 그러나 통합기능에 억눌려서 인간 정신의 다른 부분이 억눌려있다가 분출되면 해리이다. 통합기능을 경직되게 강조하는 서구에 이런 해리장애가 많음. 다원적 구조를 다양하게 인정해야한다.