불안의 정신병리 국립부곡병원 정신과 전문의 이국희.

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1 불안의 정신병리 국립부곡병원 정신과 전문의 이국희

2 불안(Anxiety)이란?

3 임박한, 또는 예상되는 불행에 대해 느끼는 불쾌하고 막연한 염려

4 그렇다면 불안은 병적인 것인가?

5 불안 현상은 특수한 환경에 적응하기 위한 생체의 가장 기본적인 반응양상 정상불안 병적불안
그 개체에게 유리할 경우 병적불안

6 불안의 심리적 이론

7 불안 = 불안 + 공포 불안(anxiety) 억압된 무의식적 욕구로 부터 생겨남 공포(fear) 명확한 외적 자극에 대한 반응

8 정신성적 발달의 단계에 따른 불안의 종류 이드 불안(id anxiety) 분리 불안(seperation anxiety)
거세 불안(castration anxiety) 초자아 불안(superego anxiety)

9 행동이론 특수한 환경 자극에 대한 조건반응 Mowrer의 2단계 모형 1단계 : 유해한 자극과 중립적인 자극이 동 시에 발생
1단계 : 유해한 자극과 중립적인 자극이 동 시에 발생 2단계 : 중립적인 자국이 공포를 촉발하는 요인이 된다.

10 공포 발달의 3가지 경로(Rachman) 직접적 조건화 대리획득 정보 및 교육
공포의 대상이나 상황에 의해 몸소 고통스러운 경험하는 것 대리획득 다른 사람이 외상을 받거나, 공포 상황에 닥쳐 공포에 질린 행동을 목격하는 것 정보 및 교육

11 신경생물학적 이론 자율 신경계 신경전달물질 노르에피네프린, 세로토닌, 가바(GABA) 유전 신경해부학

12 불안의 증상

13 공황장애(Panic Disorder)

14 자연발생적으로 반복되는 공황발작과 이러한 발작에 대한 과도한 걱정

15 공황발작(panic attak)이란? 예기치 못하게 발생하고 급격히 고조되는 격심한 공포 또는 불쾌감과 더불어, 심계항진, 질식감, 어지러움, 미치거나 죽을 것 같은 공포 등의 신체 및 인지적 증상이 한 시간 이내로 지속되는 것

16 공황 발작의 진단 기준 비정기적으로 극심한 공포 또는 불쾌감이 있으면서, 다음 증상중 4가지 이상이 급격하게 발생하여 10분 이내에 최고에 도달한다. 심장이 두근거림 땀 떨림 호흡이 가빠지고, 숨쉬기 곤란함 숨이 막히는 느낌 가슴의 통증이나 불편함

17 구역질이나 복부 불편감 어지러움 비현실적인 느낌이나 자신이 딴 사람처럼 느껴짐 미칠 것 같은 느낌이나 자제력을 잃을 것 같은 두려움 죽을 것 같은 두려움 이상 감각 (저린 감각) 춥거나 열이 확 오르는 느낌

18 공황장애의 진단기준 아래 두 조건을 다 만족하여야 함 반복적 예기치 못한 공황발작
적어도 한 번의 발작은 다음과 같은 상황이 약 1개월 이상 있은 후 발생하여야 함 다음에 또 다시 발작이 생길까 지속적으로 걱정함 발작의 의미나 발작의 결과에 대해서 걱정함 발작과 관련하여 행동의 의미 있는 변화가 생김

19 마약 같은 약물이나 갑성선 기능 항진 증 같은 일반적 내과적 상태에 의해서 공황발작이 생겨서는 안 됨
사회공포증, 강박장애, 외상후 스트레스 장애 등과 같은 다른 정신과 질환 때문에 공황발작이 발생하면 안 됨

20 공황장애의 후유증 우울증 약물남용(술, 신경안정제, 마약) 자살

21 공황장애의 치료

22 공황장애의 약물치료 Imipramine SSRI benzodiazepine

23 공황장애의 인지행동치료 왜곡된 인지교정 질환에 대한 교육 호흡 및 이완 훈련 탈감작 요법

24 공황장애의 정신치료 치료자의 격려 및 위안, 설득
불안의 무의식적 의미, 회피되는 상황이 상징하는 것, 충동의 억제 욕구, 증상의 이차적인 이득 등을 이해 시켜 줌으로써 어린 시절의 외상과 관련된 갈등을 해소하여 현재의 스트레스를 적절히 처리해나가도록…

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26 공포장애(Phobia)

27 특정한 대상, 활동, 상황에 대한 불합리한 공포 때문에 그것에 대해 계속적으로 회피하는 장애

28 공포장애 = 사회공포증 + 특정공포증

29 사회공포증(Social Phobia)

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34 다른 사람이 자기를 살피고 쳐다볼 수 있는 상황을 두려워하고, 그런 상황에 처하면 수치심을 느끼는 공포장애
무대공포, 적면공포, 식사공포, 서필공포, 공중변소공포 등

35 사회공포증 진단 기준 낯선 사람들에 노출되거나, 다른 사람들에게 관찰이 되는 사회적 상황을 두려워하거나 그러한 상황에서 어떤 행위를 하는 것을 두려워한다. 창피해지거나, 당황하는 방법으로 행동을 할까 두려워한다. 두려워 하는 사회적 상황에 노출될 때에는 거의 예외 없이 불안을 일으킨다. 그러한 상황이 공황 발작(극심한 불안 상태)을 일으키기도 한다. 그러한 두려움이 너무 심하고, 상식을 벗어난 것임을 자신이 알고 있다. 두려워 하는 사회 상황이나 행위를 회피하거나, 심한 불안과 고통을 갖고 참는다.

36 두려워 하는 사회 상황이나 행위에서 회피, 예기되는 불안, 고통 때문에 자신의 일상생활, 직업(학업) 기능, 혹은 사회적 활동 혹은 다른 사람과의 관계에 상당한 장해를 주거나, 그러한 두려움이 있기 때문에 심한 괴로움이 있다. 18세 이하의 사람에서는 기간이 6개월 이상이어야 한다. 그 두려움이나 회피가 약물이나 내과적 병(상태) 등의 직접적 효과 때문은 아니어야 한다. 그리고 다른 정신 장애 (공황장애, 광장 공포증 등) 때문이 아니어야 한다. 만약에 다른 내과적 병이나 다른 정신 장애가 있을 때 진단기준 1에 해당하는 두려움과 직접적 관련이 없어야 한다. 즉, 말더듬이나, 파킨슨씨 병에서 떨림이나, 섭식 장애 (신경성 식욕부진 증, 이상 식욕 항진 증 등) 환자에서 비정상적인 먹기 행동에 대한 두려움은 아니어야 한다

37 특정공포증(Specific Phobia)

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39 광장 및 사회공포증을 제외한 어떤 특정한 대상이나 상황에 대한 공포를 모두 합쳐서 일컬음

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48 특정공포증(Specific Phobia)
특정 대상이나 상황의 존재나 예견으로 유발되는, 지나치거나 불합리한 공포가 심하고 지속적으로 있다. 공포의 대상이 되는 자극에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 불안 반응이 촉발되는데, 이는 상황과 연계되거나 상황이 선행되는 공황발작으로 나타날 수 있다. 나머지 항목은 사회공포증과 동일

49 공포장애의 치료 약물치료 인지행동치료 MAOI, SSRI, Venlafaxine Propranolol 사회기술훈련, 집단치료
단계적 노출, 홍수법

50 강박장애 (OCD : obsessive-compulsive disorder)

51 자신의 의지와는 무관하게 어떤 특정한 생각이나 행동의 반복을 주로 하는 정신질환

52 강박사고 어떤 생각, 관념, 심상(image) 혹은 충동이 자기 의지와는 관계없이 계속 떠오르는 상태

53 강박행동 자기 의사와는 반대로 자동적으로 행해지는 행동이며 이런 행동을 하지 않으려 애쓰면 애쓸수록 더욱 행동은 반복됨.

54 강박장애의 진단 기준 강박 사고나 강박 행동이 있어야 함 강박 사고는 다음과 같이 정의된다.
반복적이고 지속적인 생각, 충동, 이미지를 강압적이고, 부적절하게 경험을 하며, 그 때 심한 불안과 불편을 초래한다. 생각, 충동, 이미지가 단순하게 현실 생활의 문제에 대한 지나친 걱정은 아니다. 환자는 이런 생각, 충동, 이미지를 무시하거나, 억누르려고 한다. 또는 다른 생각이나 행동으로 중화시키려고 한다. 환자는 이 강박 생각, 충동, 혹은 이미지가 자신 마음의 산물이라는 것을 안다(사고 삽입처럼 외부에서 집어 넣은 생각이 아니라)

55 강박 행동은 다음과 같이 정의된다. 강박 사고에 반응으로 혹은 엄격한 규칙에 따라 꼭 해야 될 것처럼 느끼는 반복적인 행동(손 씻기, 순서대로 놓기, 확인하기)이나 정신 활동(기도하기, 숫자세기, 어떤 단어를 속으로 반복하기) 어떤 두려운 사건이나 상황을 예방하거나 불편을 감소시키거나 막기 위해서 하는 행동이나 정신 활동; 그러나 이런 행동이나 정신 활동은 중화시키거나 예방하기 위한 것과 현실적인 방법으로 연관이 없거나 너무 지나치다. 이 장애의 경과 중 어떤 때 환자는 이 강박 사고나 행동이 너무 지나치거나 불합리하다는 것을 인식한다.(어린애에게는 해당되지 않음) .

56 이 강박 사고와 강박 행동이 심한 불편을 초래하거나 시간을 허비하게 하거나(하루에 1시간 이상), 혹은 개인의 일상 생활, 직업(학업) 기능이나 평상시 사회 활동이나 관계를 의미있게 방해한다. 만약에 다른 정신과적 장애가 있다면 강박 행동이나 강박 사고가 그 장애에 한정되어서는 안된다. 약물이나 일반적 내과적 상태의 직접적 생리적 효과에 의해서 생긴 증상은 아니어야 한다

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58 강박장애(OCD)의 치료 생물학적 치료 행동치료 정신치료 Clomipramine, SSRI, risperidone
Cf) clozapine ECT, 수술 행동치료 노출요법 및 반응방지(ERP) 정신치료

59 범불안장애 (GAD : generalized anxiety disorder)

60 만성적이고 과도한 불안

61 환자는 사소한 부정적 사건에 대해 선택적으로 주의를 집중하고 왜곡된 정보처리 과정을 가지고 있으며 자신의 대처 능력을 지나치게 부정적으로 봄으로써 위험을 지각 할 때 그릇되고 부적절하게 반응하며 모호한 정보 역시 위협적이거나 부정적인 것으로 인식하게 된다.

62 범 불안장애의 진단기준 여러 가지 일이나 활동(직장 혹은 학업)에 대한 과도한 불안과 걱정이 적어도 6개월 이상 지속될 때
걱정을 안 하려 해도 잘 안됨 불안과 걱정이 아래의 6가지 증상 중 3가지를 동반함 안절부절 못하거나 긴장된 느낌 쉽게 피곤함 집중하기 어렵거나 멍해지는 것 같음 짜증이 쉽게 남 근육의 긴장 수면장해 불안과 걱정이 다른 정신 질환의 증상으로 나타나는 것이 아니어야 함 불안, 걱정 혹은 신체적 증상이 사회적, 직업상 혹은 다른 분야에 심각한 손상을 끼침

63 범불안장애(GAD)의 치료 약물치료 Bezodizepine Buspirone 기타 정신치료

64 외상후 스트레스 장애 (PTSD : posttraumatic stress disorder)

65 통상적인 상황에서는 겪을 수 없는 극심한 위협적인 사건을 경험한 다음 일으키는 특수한 정신과적 증후군을 말함.

66 주증상 위협적인 사건의 재경험 책임감의 축소 또는 주변에 대한 관심의 상실 자율신경계증상, 불쾌한 기분 또는 인지장애

67 외상후 스트레스 장애(PTSD)의 진단기준
아래 두 가지 양상을 다 갖고 있는 외상성 사건에 노출되어야 한다. 자신이나 다른 사람의 신체적 보존에 위협을 주거나 심한 상해나 실질적 혹은 위협적 죽음과 관련된 사건을 경험하거나, 목격하거나, 직면하게 됨. 그 사람의 반응이 강렬한 두려움, 공포, 무력감 등으로 나타남.

68 외상성 사건이 아래의 방식 중 한가지 이상의 방식으로 지속적으로 재경험됨.
이미지, 생각, 지각 등의 방법으로 그 사건이 반복적으로, 집요하게 괴롭게 기억됨. 그 사건에 대해 반복적으로 괴로운 꿈을 꾸게 됨. 마치 그 외상성 사건이 다시 일어날 것처럼 행동하거나 느낌 그 사건의 일면과 닮거나 상징을 하는 내적 혹은 외적 단서에 노출되었을 때 심하게 괴로움을 느낌 사건의 일면과 닮거나 상징을 하는 내적 혹은 외적 단서에 노출되었을 때 생리학적 반응이 일어남

69 아래에 나타나는 것 중 3가지 이상으로 그 사건과 연관된 자극을 지속적으로 회피하고 일반적 반응성이 떨어지는 양상을 보임.
그 사건과 연관된 생각, 느낌, 혹은 대화를 피하려고 노력함. 그 사건을 기억 나게 하는 활동, 장소, 사람을 피하려고 노력함 그 사건의 중요한 부분을 기억할 수 없음 중요한 활동에 참여를 하거나 관심을 갖는 것이 현격하게 줄어듦 다른 사람들로부터 멀어지거나 소외된 느낌을 갖음 감정의 범위가 제한됨 미래가 짧아진 것 같은 느낌

70 아래에 나타나는 것 중 2가지 이상으로 지속적으로 증가된 각성 증상이 나타남
잠들기 힘들거나 수면을 유지하기 힘듦 짜증이 잘 나거나 화가 폭발함 집중 곤란 과잉경계 지나치게 놀라는 반응 위의 장해가 1개월 이상 위 장해가 사회, 직업 혹은 다른 영역의 기능에 심각한 불편과 손상을 초래함.

71 Cf) 급성 스트레스 장애 (acute stress disorder)

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76 외상후 스트레스장애(PTSD)의 치료 약물치료 정신치료 외상적 사건에 대한 재구성 스트레스 대처법 노출법 집단치료

77 불안과 약물중독

78 Clinical samples of methadone-maintained patients found a 13% incidence of DSM-III-R panic disorder(공황장애) in 141 subjects, all of whom had been cocaine users 13.7% of 176 cocaine dependent subjects had social phobia(사회공포증), almost all of which was primary Among substance abusers, substance abuse appears to a predisposing factor for the development of PTSD, and a common comorbid diagnosis 20.5% of 122 cocaine dependent outpatients met DSM-III-R criteria by self report for PTSD(외상후 스트레스장애)

79 암페타민/코카인 금단의 특이적 증후군 불쾌한 기분 피로감 현란하고 기분나쁜 꿈 불면이나 과수면 식욕증가 정신운동저하 혹은 격정