선택적 함묵증 아동가족에 대한 가족상담 2-f 반 1조.

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1 선택적 함묵증 아동가족에 대한 가족상담 2-f 반 1조

2 선택적 함묵증이란? 정의 : 선택적 함묵증(選擇的 緘默症，selective mutism)은 어떤 상황에서는 말을 잘하는데도 특정한 장소 또는 상황에서는 말을 하지 못하는 것을 일컫는다. 선택적 함구증 이라고도 한다. 특징 : 이 장애를 가진 사람들은 특정 상황에 대한 두려움, 지나친 부끄러움, 강박, 분노 발작, 사회적 위축, 그리고 통제하거나 반항하는 행동(특히 집에서)을 보이기도 한다. 특히 이 증상은 문화적, 사회적 배경 및 연령에 영향을 많이 받는데 또래 놀림을 당하고 희생양이 되는 경우가 흔하다. 일반적으로 이 장애가 있는 아동들은 정상적인 언어 기술을 가지고 있으나 때로는 의사소통 장애(예:음성학적 장애, 표현성 언어장애 혼재 수용-표현성 언어장애)또는 발음장애를 일으키는 일반적인 의학적 상태가 동반되기도 하며 불안장애(특히 사회공포증), 정신지체, 입원, 또는 극심한 심리 사회적 스트레스와 연관되어 있기도 한다

3 상담기법 팀접근방법(한 사례에 여러 명의 상담자가 개입하는 형태, 한 명 또는 두 명의 상담자가 상담실에서 가족과 직접만나서 면담하고 나머지 상담자는 일방경이나 모니터를 통해 계속 면담장면을 관찰하면서 인터폰으로 상담과정에 개입) 단기가족상담(일주일 간격으로 12회 이내의 면담을 계약) 면담 전 단계 : 첫 회기 - 가족의 구조와 기능 검토 후 가설 설정, 2회기 이후 - 문제 정리 후 본 면담의 방향을 정한다.(약15분) 면담단계 : 1명 또는 2명 상담자가 가족과 만나 면담 시작 , 문제점을 찾아 상담목표 수립 및 설정된 상담목표에 도달하도록 가족체계의 변화를 위해 가족과 작업(이외 다른 상담자들은 상담에 도움이 될만한 조언 등을 인터폰을 통해 전달)(약45분)

4 상담기법 단기가족상담(일주일 간격으로 12회 이내의 면담을 계약)
휴지단계 : 가족과 만나는 상담자가 하던 면담을 잠시 중지하고 관찰실로 돌아가 다른 상담자들과 함께 앞으로 개일할 내용이나 방법을 토론한다.(약5분) 개입 : 치료팀과 의논이 끝난 상담자가 면접실로 돌아가서 가족에게 치료팀과 논의한 내용을 요약하여 전달하면서 가족에게 도움이 되는 과제나 지시를 포함한 메시지를 준다. (약5분) 면담 후 단계 : 치료팀이 다시 모여서 가족에게 제시한 과제나 지시에 대한 가족반응을 중심으로 그날의 상담과정을 검토 한 후 앞으로의 상담계획을 세운다.(약15분)

5 상담 사례 대상자 : 동혁 (8세) 가족사항 : 부, 모, 형(동석 13세)
동혁이는 2년 전부터 차츰 말을 하지 않더니 현재는 예, 아니오 이외에는 거의 말을 하지 않는 선택적 함묵증을 보이고 있다. 3년전 이사와 형제와의 경쟁에서 부모의 관심을 끌기 위해 말을 하지 않기 시작했다. 이로 인한 결과로 부모는 특히 어머니는 동혁이에게 관심을 더 가지게 되었고 형은 반항을 통해 부모의 관심을 끌려고 노력했으나 더욱 감정의 골이 깊어 지기만 하였다. 이는 지나친 형제의 갈등관계를 유발하는 데 있어 부모의 일관되지 못한 양육태도가 관계가 있다고 가정하였다. 이 가족의 경우는 상담자는 형제들이게 게임, 가족조각기법 등의 비언어적인 방법을 통해 갈등을 표면화하고 스스로 해결책을 모색하도록 돕는다. 또한 부모의 부자연스러운 양육태도는 자신들의 원가족과 관련 있다고 판단되어 가계도 등의 방법으로 원가족과의 문제가 현재의 어려움에 연관되었음을 깨닫게 하며, 보다 기능적인 양육행동을 모색하도록 돕는다.

6 사례의 개요 동혁이네 가족은 평범한 중산층 가족이다.
아버지 : 원만하고 자상한 편, 아이들의 공부를 돌보면 화를 내거나 때려서 아이들의 양육에는 거의 관여하지 않는다. 어머니 : 정리정돈을 잘하며 깔끔한 편, 다혈질이며 욱하는 성격, 아이들의 양육에는 헌신적이지만 심하게 체벌을 하였다. 따라서 아이들은 오랜 시간 같이 있지 못하지만 자상하게 대해주는 아버지를 더 좋아한다. 어머니는 시댁형제와의 사이가 좋지 않아 현재 거의 단절된 상태 형 동석 : 초등학교 5학년, 쾌활하고 덜렁거리며, 인내심이 없으며, 산만하고 반항적이다. 공부하기를 싫어해 여러 가지 면에서 동생 동혁이와 비교되어 자주 혼이 난다. 시샘이 많아 동혁이가 태어났을때 동생의 이불조차 못깔게 할 정도여서 동혁이는 유아기에 거의 방치되다시피 혼자서 컸다. 동혁 : 남에게 지기 싫어하는 경쟁의식이 심해 항상 1등을 해왔고, 형제관계 또한 지나칠 정도로 경쟁적이다. 최근에는 형에게 먼저 시비를 걸고 있으며, 절대 손해를 보지 않으려 한다. 유치원때부터 선택적 함묵증 증상을 보였고, 결국 유치원도 그만두었으며 사촌과 옆집아이와는 어느정도 말은 하나 친구들과 놀기는 잘 놀았다. 어머니가 화를 내보기도하고 달래보기도 하였으나 ‘하려고 해도 안 되는 걸 어떻게 하냐’면서 말대꾸를 하거나 도망을 가버린다. 학교에서 친구를 스스로 사귀거나 말을 걸지는 않아도 친구들과 잘 지내며 비교적 학교생활은 재미있어 하는 편이다.

7 상담과정 진행방향 : 단기상담이므로 상담을 받으러 온 것에 대한 질문이 아닌 무엇을 원하는지를 탐색하는 방향으로 진행한다.
1회기 목표 설정 : 선택적 함묵증 때문에 상담기관에 왔으나 형제들의 심한 다툼이 주 문제가 되었다 따라서 형제간의 관계개선을 상담목표로 설정하였다. 문제 인식 : 왜 형제간의 심한 다툼이 있었는지에 대해 자세히 탐색하기 위해 왜 그와 같은 문제가 지금 문제가 되고 있으며, 문제를 해결하기 위해 지금까지 어떤 노력을 했는지에 대해 질문을 한 결과 동혁이가 함묵증의 증세가 심해진 1년 전부터 형제간의 경쟁심이 심해졌다는 것과 동혁이를 지나치게 편애한 부모들의 양육태도를 알 수 있었다. 과제 제시 : 부모가 없을 때 형과 동혁이가 서로가 어떻게 행동하는지 관찰해오는 과제를 주었다. 2회기 전 회기 과제확인 : 지난 회기의 과제를 아버지에게 확인해 달라고 부탁하자 아버지는 동혁이가 위험을 느낄 만큼 그에게 바짝 다가가 말할 것을 강요하였고, 어머니는 동혁이를 대변하여 대답하였다. 실행화 요구 : 상담자는 tv채널 때문에 다투는 장면을 실행화 하도록 요구하였다. 실행화란? 어떤 특정 상황을 가족이 구체적인 행동을 재현하도록 하는 것이다. 이것은 면담장면에서 고착된 가족의 상호작용을 변화시키기 위해 새로운 상호작용을 경험하도록 하는 치료적 개입이 가능한 방법이다. 과제 제시 : 부모는 형의 관심이나 강점에 대해 부정적 견해를 많이 보였고 동혁이를 아기라고 과잉보호 하여 가족 과제로서 두 아이의 tv채널을 요일마다 번갈아 녹화하도록 제시하였다.

8 상담과정 3회기 게임 도입 : 동혁의 언어적 표현의 부담을 덜며 가족의 상호작용을 파악하기 위함.
게임 변경 : 경쟁적인 게임을 두 아이가 협동하지 않으면 진행할 수 없는 게임의 형태로 전환 치료적 개입 결정 : 외부의 개입에 의해 동혁이와 형은 협동이 가능하다는 것이 파악되어 자녀의 하위체계를 강화하기 위함. 과제 제시 : 아이들이 협동해서 같이 할 수 있는 주제, 어머니가 보인 지나친 간섭을 배제하기 위해 아이들이 과제를 수행할 때 간섭하지 말 것을 지시(전화로, 지시의 중대성 인식) 4회기 일상 면담 진행 중 부모에게서 중요한 사실 발견 개입 단계 : 아이들을 배제한 부모만을 대상으로 메시지 전달. 구체적으로는 체벌이 초래하는 부정적인 부분에 대한 설명과 자녀 다루는 방법에 대한 조언 등의 부모교육적 접근 과제 제시 : 형의 거짓말을 처리하는 과정에서 지금까지 했던 방법과는 다른 방법을 사용하도록 제안 5회기 4회 상담자의 조언에 따라 체벌 방법을 바꾼 부모의 태도는 아이들의 긍정적인 반응을 이끌어 냈다. 그러나 여전히 강압적인 부모의 태도와 동혁이의 의견을 형에게 강요하였다. 과제 지시 : 두 아이에게 블록으로 작품을 만들게 한 후 가족 모두가 작품에 대해 잘된 점을 지적하게 하는 과제를 주었다 이 과제를 수행하면서 부모들은 형에 대해 긍정적인 피드백을 할 수 있었다. 이 과제는 상담에만 쓰이지 않고 실생활에서의 변화로 연결시켜 가족의 긍정적인 부분을 찾는 것으로 제시하였다. (가족에게 언제, 어디서, 누가, 무엇을 어떻게 했는지 자세히 지시)

9 상담과정 6회기 부모의 태도에 많은 변화가 있었고 형은 동혁이의 부당한 태도를 언급하면서 자신의 감정을 언어와 할 수 있게 되었다. 대신 서로의 단점을 트집잡아 부모에게 고자질하는 일 이 늘어났다. 중간평가 : 부모들이 아이들의 문제를 바라보는데 조금의 여유가 생겼다. 어머니가 형을 대하는 태도도 달라졌으나, 아버지의 의사소통이 상당히 유연해 진 반면 어머니는 방관자적인 모습을 보였다. 동혁이가 언어적 표현을 하지 않아 중간평가의 도구로 가족조각기법을 사용하였다. 가족조각기법: 어떤 가족이 가진 일상생활의 한 장면이나 가족 이미지 가족을 활용하여 조각으로 만들어 가족관계를 파악하는 것이다.(결과 형제는 경쟁의식 남아있음, 아버지에게 밀착된 감정, 어머니는 심리적 소외 그러나 전혀 개의치 않음) 과제제시 : 부모에게 아이들이 고자질할 때, 부모가 각자 상대방의 대응방식을 관찰해 오기. 7회기 6회기의 과제 확인 : 아빠에게 쉴 새없이 고자질을 엄마에겐 고자질을 하지 않음을 확인 형 동석이의 마음은 동 동혁이만 알고 있다는 사실을 알게 되었다. 어머니의 소극적인 태도 때문에 동혁이에게 더욱 괴롭힘을 당하니까 차라리 말을 하지 않는다고 형 동석은 말했다. 아이들의 싸움은 어머니의 이러한 태도가 상당히 관련 있을 것으로 추정되므로 8회 면담은 부모만의 면담으로 지금까지 어머니가 보인 매사에 무관심한 듯한 태도를 다루기로 하였다. 8회기 면담 초반부에는 어머니가 가계도를 작성하면서 자신의 생육사에 대해 언급 하게 하였고 결혼 후에도 참았던 자신의 감정들이 아이들에게 부정적인 영향을 미친다는 사실을 인식 과제 제시 : 어머니가 무조건 참아온 것이 아이들에게 어떤 영향을 미쳤으며, 또는 어떤 영향을 미칠것이라고 가정하면 그런 영향을 줄이기 위해 어떤 노력을 할 수 잇는지를 생각해오기

10 상담과정 9회기 우연히 부부싸움을 알아본 결과 부부의 역동은 남편이 화를 낸다- 아내는 화난 남편을 내버려 둔다 – 남편은 소리를 지른다 – 아내는 아무 표현을 안한다. – 지친 남편이 사과한다 – 납득하지 못한 사과에 남편은 화가 난다 라는 도식이 그려졌다. 이 과정을 통해 끓는 마음을 조금은 이해 할 수 있었던 어머니는 자진하여 형도 아이 취급해야겠다는 해결방안을 언급했다. 그리고 자녀들 발달연령을 고려해 각각 아이들이 해야 할 부분이 무엇인가를 같이 의논하였다. 10회기 아이들에게 자신이 할 수 있다고 생각하는 일을 종이에 적게 하였다. 부모들에게도 자녀들이 할 수 있다고 생각하는 일을 각각 적도록 한 뒤 4명이 가족이 쓴 결과로 상담을 진행하였다. 이 과정에서 부모는 아이들이 의외로 많은 일을 할 수 있다는 사실을 깨닫게 되었다. 상담자는 동혁이가 혼자서 할 수 있는 일과 선택증 함묵증과 연결되어 있다는 점을 강조하여 혼자서도 할 수있게 도와주는 점을 강조했다. 과제 : 아이들이 할 수 있다고 적은 것을 실행하도록 부모가 돕는 것 11회기 최근에 달라진 점이 있는 가 라는 질문에 가족모두 10점 만점에 8-9점의 높은 평가를 하였다. 부모는 두 아이를 평등하게 대하려고 노력하며 형의 자존심을 세워 주려고 애를 썼으며 동혁이도 혼자서 학교나 학원에 갔고 아이들을 데리고 노래방에 가는 등 나름대로의 노력을 한 결과였다. 1년 후 추후면담에서 동혁이의 선택적 함묵증 증세는 전혀 나타나지 않았다.