조현병과 귀신들림 최의헌 연세로뎀 정신건강의학과.

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1 조현병과 귀신들림 최의헌 연세로뎀 정신건강의학과

2 조현병은 무엇인가? 과거 명칭 “조발성 치매” (에밀 크레펠린) : 기능의 퇴화를 초래하되, 이른 나이에 발병한다는 두 가지 특징을 강조하였음. “정신분열병” (브로일러) : 4A 즉 연상(association)의 장애, 자폐(autism), 양가감정(ambivalence), 정동(affect)의 둔화를 특징으로 한다고 봄.

3 조현병은 무엇인가? 현재 명칭 일본: “통합실조증”
한국: “조현병” : 조율(tuning)한다는 단어를 따와서 용어를 새로 만듦.

4 DSM-5 진단 증상의 기간 주요증상은 2개 이상이 한 달을 넘어야 함.
초기증상, 본격적인 증상, 후유증을 모두 포함하여 6 개월을 넘어야 함. 한 달은 ‘충분하다’는 의미이고, 6 개월은 ‘만성적이다’라는 의미이다.

5 DSM-5 진단 주요 증상 망상 환청 와해된 언어 와해된 행동 음성증상

6 DSM-5 진단 주요 증상의 분류 (1) 망상 환청 와해된 언어 와해된 행동 음성증상 (:정서적 둔마, 무욕증)
양성 증상, 음성증상

7 DSM-5 진단 주요 증상의 분류 (2) 망상 환청 와해된 언어 와해된 행동 음성증상 정신증 증상, 와해 증상, 음성증상

8 정신증(Psychosis) 좁은 의미 : 망상 혹은/그리고 환각이 있는 경우
넓은 의미 : 현실 검증력(Reality testing)이 유지되지 않는 경우

9 정신증의 진행 (현실 검증력 이상) (1) 망상적기분 (2) 관계사고 (3) 감각왜곡 (확고한 정신증) 망상 환각

10 조현병 사례 28세의 여자환자가 2개월간의 환청과 1개월간의 망상을 주된 문제(;주소)로 입원하였다.
환자는 입원하기 8개월 전에 직장에서 근무태만으로 권고 사직되었으며 이후 직장을 얻지 못한 채 영어 학원을 다니며 지내었다고 한다. 6개월 전부터 환자가 영어 학원을 자주 빠지고 집에서 실없이 웃거나 ‘TV에서 내 얘기를 한다’는 둥의 엉뚱한 소리를 하기도 했지만 가족들은 직장 없이 집에서 지내다보니 풀이 죽어서 그런가보다 하고 그냥 지나쳤다고 한다. 환자는 자기가 혼자서 중얼거릴 때 TV에서 ‘쟤 좀 봐’하는 소리를 듣고는 나를 의식한다고 여기 시작했다.

11 조현병 사례 병원 내원 2개월 전 갑자기 길을 가던 중 환자의 이름을 부르며 ‘너는 이제 내 손아귀에 있어’하고 말하는 남자 목소리를 들었으며 이후로는 거의 하루 종일 남자의 목소리를 듣게 되었다. 이로 인해 환자는 누군가가 자신을 죽이려고 늘 자신의 행동을 감시하고 있다는 확신을 갖게 되었고 이러한 확신과 동시에 집에서 절대로 나가지 않은 지가 1개월 정도 된 것이다. 밥도 안 먹으려 하던 환자가 ‘밥에 독을 탔다’며 고함을 질러 가족들은 치료가 필요하다는 생각을 하게 되었으며 이에 외래를 통해 병원에 환자를 입원시키게 되었다.

12 조현병 사례 : 병적인 상태는 아직 아니다. : 초기 증상 상태이다. : 본격적인 증상 상태이다.
8개월 근무태만 권고사직 6개월 관계사고 헛웃음, 혼잣말 2개월 환청 1개월 피해망상 과격한 행동 : 병적인 상태는 아직 아니다. : 초기 증상 상태이다. : 본격적인 증상 상태이다. : 가족들이 문제를 인정한 시점이다.

13 경계(boundary) “타인을 경계하다”, “경계심을 갖다”
주변을 유난히 신경 쓰는 사람은 일반적으로 ‘남과 나의 경계가 불분명한 심리적 특성을 갖는다.’

14 내가 바로 당신 - 니샤푸르의 시인 아타르가 들려주는 이야기 연인이 자신이 연모하는 이의 집 앞에서 문을 두드렸다. “누구세요?” 안에서 사랑하는 사람의 목소리가 들려왔다. “나예요, 나.” 사랑에 빠진 이가 말했다. “가세요. 이 집에 ‘너와 나’를 함께 들여놓을 수는 없어요.” 집에 발 한번 들여놓지 못하고 쫓겨난 연인은 사막으로 갔다. 그는 거기서 자신의 연인이 했던 말을 씹고 또 씹으면서 몇 달을 보냈다. 마침내 그는 돌아와 사랑하는 사람 집의 문을 다시 두드렸다. “누구세요?” “당신입니다.” 찰나도 지날 새 없이 문은 열렸다. (유쾌한 깨달음, 앤서니 드 멜로, 2007)

15 바다로 간 소금인형 소금인형 하나가 뭍을 두루두루 여행하다가 마침내 바다 앞에 이르렀다. 소금인형은 크기는 산더미 같되 신기한 모양으로 꿈틀거리는 바다를 보고는 완전히 매혹 당하고 말았다. 소금인형으로서는 그런 것은 일찍이 본 적이 없던 것이다. “당신은 누구십니까?” 소금인형이 바다에게 말을 걸었다. 바다가 빙그레 웃었다. “들어와서 직접 확인해 보려무나.” 소금인형은 바닷물을 헤쳐 나가기 시작했다. 바다 속을 향해 나아갈수록 소금인형의 몸은 점점 녹아서, 나중에 가서는 아주 아주 작은 알갱이 하나만 남게 되었다. 마지막 알갱이가 녹는 순간, 소금인형은 경이감 속에서 외쳤다. “이제 내가 누구인지 알게 되었어!” (유쾌한 깨달음, 앤서니 드 멜로, 2007)

16 경계(boundary) 경계가 무너지는 예 경계 과민성 편집증(paranoia) 조현병(정신분열병)

17 경계(boundary) 경계 약한 사람의 두 가지 지침 자기에 대해서 안정감을 가져라.
주변 관찰을 더 잘하라. (“주변을 살펴라.”)

18 경계(boundary) 경계 약한 사람의 주변 사람 지침
경계 약한 사람의 해석의 오류를 수정해 주되, “… 는 맞고, … 는 틀리다”는 식의 두 부분을 잘 구분해서 말하는 게 좋다.

19 경계(boundary) 경계 약한 사람의 또 다른 지침
약물치료~! : 경계를 돕는 약물 : 너와 나의 경계의 불분명을 완화시켜줌 (켕기는 불안정성)

20 발달단계와 심리역동 나이 심리 과제 심리 주제 심리 특성 관련 물질 0~1 기본적 신뢰 불신 심리 경계 (boundary)
안전 도파민 1~3 자율성 수치 심리 통제 (control) 나는 한다 vs 못한다 나는 맞다 vs 틀리다 나는 있다 vs 없다 세로토닌 3~5 주도성 죄책감 심리 균형 (balance) 다양성 벤조디아제핀 (GABA)

21 1단계 0~1세 (구강기) 경계형성(boundary)의 심리 주제
기본적 신뢰 vs 불신 (basic trust vs mistrust) 붕괴 불안 (disintegration anxiety) 일차적 자기애 (primary narcissism) 원본능 (id) 정신증 (psychotic reaction) 결함/결핍 (defect/deficit) 1단계 0~1세 기본적 신뢰 vs 불신

22 1단계 문제 대상을 도우려면 필요를 대신, 먼저 읽어내라 안전한 환경을 제공하라
0~1세 실제 대상에게는 즉각적인 만족을, 7세 이후 대상에게는 적절한 제한을 제공하라 영원히 의존할 대상이 무엇인지를 알려주라 (약, 치료구조, 하나님)

23 정신증과 귀신들림의 영역 (정신증 영역) (귀신들림 영역)

24 빙의에 대한 짧은 생각 경계 구분 개념을 영적인 것으로 확대해 생각하면 빙의를 이해하는 데 도움된다. 모든 사람들에게는 영적 경계가 있다. 영적 경계는 실상 신체적 경계보다 더욱 견고하다. 그러므로 웬만한 사람들에게는 빙의나 황홀경의 현상이 잘 일어나지 않는다. 그것은 자기 경계를 늦추듯 영적 경계를 자의나 타의에 의해 늦추는 경우에 발생한다.

25 빙의에 대한 짧은 생각 그런데 어떤 사람은 영적 경계가 뚜렷하지 않다. 그런 사람은 흔히 말하는 ‘영적 유혹’을 많이 받는다고 생각하기 십상이다. 하지만 우리가 사람의 속마음을 알 수 없듯이 영적 경계로 인해 어떤 영적 존재도 나의 마음을 알 수가 없다. 경계를 깨는 것은 반드시 상호 합의하에 이뤄진다. 우리는 허락 없이 어떤 세력도 자신 안으로 들어오는 것을 허용하지 않는다. 우리의 일반적인 각성은 영적인 침범에 당할 만큼 무방비 상태가 아니다.

26 빙의에 대한 짧은 생각 우리는 무자비한 방식으로 침범해 들어오는 어떤 영적 세력에 대해 막연한 공포를 갖고 있다. 어떤 사람은 약하기 때문에 더 과민하게 반응해 자기를 보호하려고 한다. 그런데 예수님께서는 조용히 마음의 문을 두드리시며 우리의 바깥에 서 계신다. 예수님을 마음에 초대하는 것은 기분 좋은 영적 경계의 느슨함이다. (최의헌 칼럼, 2003)

27 신체적, 심리적, 영적 경계 영적 심리적 신체적

28 돕는이로서의 지침 조현병을 비롯한 모든 정신질환은 신체적, 심리적, 사회적, 영적 이해와 접근이 통합적으로 이루어져야 한다.
문제가 언제부터 어떻게 생겼는지를 이해하며, 단순히 이거다 저거다 속단하지 않는다. ‘통역자’의 역할, 즉 환자의 증상에 담긴 의사소통의 메시지를 이해하고 전달해주는 역할이 필요하다. 특정 치료자 한 사람이 모든 문제를 해결할 수는 없다. 여럿이서 함께 도와야 하며, 교회와 사회와 국가가 같이 나서서 도와야 한다.