불법적 임의비급여와 의학적 임의비급여의 개선방안

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1 불법적 임의비급여와 의학적 임의비급여의 개선방안
한국환자단체연합회 안기종 상임대표

2 성모병원 임의비급여 사태 촉발 기자회견 2006.12.05 가톨릭대성모병원 백혈병 환자/유족 200여명 (의료급여 107명)
고액 진료비 불법청구 집단 민원/민사소송 제기, 현지조사 요청 기자회견

3 성모병원 임의비급여 추적60분 방영 KBS 추적60분, 2006. 12.06 서울남부지방법원, 의협 방송금지가처분신청 기각,
‘백혈병 고액 진료비의 비밀, 환자들은 왜 3억3천만원을 돌려 받았나?’방영

4 성모병원 임의비급여 실태조사 결과 발표 행정소송 제기 2007. 07.26 가톨릭대성모병원
~ (14일간) 현지조사 ~ (6개월간) 백혈병 환자 천여명 대상 부당청구액 28억3천만원 환수처분 141억원 과징금처분 성모병원 환수처분 및 과징금처분 취소 행정소송 제기

5 1심/2심 법원 판결과 대법원 판결 비교 허용요건 입증책임 언급 없음 의료기관 1심/2심 법원 대법원 임의비급여에 대한 입장
원칙적 금지 예외적 허용 임의비급여 예외적 허용요건 생명과 직결된 긴급성 의사의 의학적 필요성 사전 충분한 설명 후 환자 동의 의학적 긴급성 의학적 안전성 및 유효성 허용요건 입증책임 언급 없음 의료기관 판결선고 성모병원 승소 고등법원 파기환송   

6 임의비급여의 정의 및 유형 임의비급여 : 국민건강보험법령상 요양급여와 법정비급여로 규정된 사항을 제외한 일체의 비급여
건강보험심사평가원의 임의비급여의 유형 ① 건강보험 적용되는 급여사항을 급여로 환자에게 받은 임의비급여 ② 식약청 허가범위를 초과한 임의비급여 ③ 행위수가에 포함되어 별도산정이 불허되는 치료재료대를 별도로 받은 ④ 선택진료 포괄위임규정을 근거로 환자가 선택하지도 않은 진료지원부서의 선택진료비 부과 임의비급여

7 성모병원 임의비급여 유형 및 비율 성모병원 임의비급여의 유형
① 건강보험 적용되는 급여사항을 급여로 환자에게 받은 임의비급여 (약 60%) ② 식약청 허가범위를 초과한 임의비급여(약 20%) ③ 행위수가에 포함되어 별도산정이 불허되는 치료재료대를 별도로 받은 임의비급여 (약 10%) ④ 선택진료 포괄위임규정을 근거로 환자가 선택하지도 않은 진료지원부서의 선택진료비 부과 임의비급여(약 10%)

8 대법원 판결 결론 대법원 판결 ① 건강보험 적용되는 급여사항을 비급여로 환자에게 받은 임의비급여 : 불법
② 식약청 허가범위를 초과한 임의비급여와 ③ 행위수가에 포함되어 별도 산정이 불허되는 치료재료대를 별도로 받은 임의비급여 : 원칙적 금지, 엄격한 3가지 요건 충족하고 이를 의료기관이 입증하면 예외적 허용 ④ 선택진료 포괄위임규정을 근거로 진료지원부서의 선택진료비를 받은 임의비급여 : 선택진료에관한규칙 개정 등을 고려할 때 합법

9 (1심 민사소송 판사의 불공정 조정사례-입증책임)
민사소송 강제조정과 부러진 임의비급여사건 성모병원 의료급여 환자 107명 민사소송 제기 (건강보험 환자와 달리 의료급여 환자는 선환불제도 부터 시행) ① 건강보험 적용되는 급여사항을 급여로 환자에게 받은 임의비급여 (약 60%)진료비와 이자를 환급 받고 ② 식약청 허가범위를 초과한 임의비급여(약 20%), ③ 행위수가에 포함되어 별도산정이 불허되는 치료재료대를 별도로 받은 임의비급여 (약 10%), ④ 선택진료 포괄위임규정을 근거로 환자가 선택하지도 않은 진료지원부서의 선택진료비 부과 임의비급여(약 10%) 포기하는 강제조정 합의<2년 6개월 동안 107명 중에서 생존환자 5명 중에서 한명흠 환우 포함해 3명 사망> 부러진 임의비급여 사건 (1심 민사소송 판사의 불공정 조정사례-입증책임)

10 성모병원과 타 병원과의 비급여진료비 비교 병원 입원일수 평균 비급여 징수액 성모병원과의 차이 성모병원 38일
10,826,057원 0원 전국병원 7,010,984원 - 3,815,073원 (상급병실료 제외) 5,535,606원 - 5,290,451원 ► 자료의 객관성을 담보하기 위해 2차 항암치료부터는 환자의 중증도에 따라 이원을 하는 경우가 많으므로 1차 항암치료 진료비 영수증를 비교대상으로 하였고 성모병원병원의 경우 입원일수가 47일을 초과하는 경우와 비급여 진료비가 2,000만원을 초과하는 환자를 모두 제외

11 삭감 위험, 이의신청절차의 번거로움을 피하기 위해
성모병원 임의비급여 핵심-불법적 임의비급여 성모병원 임의비급여 핵심 건강보험 적용되는 급여사항을 삭감 위험, 이의신청절차의 번거로움을 피하기 위해 환자에게 비급여 청구한 불법적 임의비급여

12 “임의비급여의 쟁점과 개선방안”이라는 주제로
성모병원 임의비급여 핵심-불법적 임의비급여 건강보험심사평가원 대강당 “임의비급여의 쟁점과 개선방안”이라는 주제로 제3회 심평포럼 개최

13 성모병원 임의비급여 현황

14 성모병원 불법적 임의비급여 100% 삭감 변명 성모병원의 건강보험 적용되는 급여사항을
심평원에 청구하면 100% 삭감되기 때문에 부득이 환자에게 비급여 청구한 것이라는 변명은 사실이 아닌 것으로 판명되었다.

15 성모병원 불법적 임의비급여 100% 삭감 변명 성모병원이 건강보험 적용되는 요양급여사항을 비급여로 환자에게 받은 불법적 임의비급여 금액 환자에게 환급해준 후 심평원에 추가청구해 공단에서 받은 요양급여비용 성모병원이 심평원에서 삭감된 금액 성모병원이 심평원에 추가청구해 공단에서 수령한 요양급여비용 총액 비율 13,922,6161원 12,701,897원 1,220,719원 91.23% 성모병원에서 치료받은 ‘박진석’이라는 백혈병 환자는 심평원으로부터 ‘건강보험 적용되는 급여사항을 비급여로 징수’한 1,400만원을 성모병원으로부터 환급받으라는 통보를 받았고 성모병원에서는 이 환자에게 1,400만원을 환급해준 후 심평원에 이 부분을 추가청구해서 100만원만 삭감당하고 1,300만원을 공단으로부터 받았다. 결국 심평원에서 100만원이 삭감될 것을 우려해서 ‘박진석’이라는 백혈병 환자에게 내지 않아도 되는 1,300만원을 직접 징수한 것임

16 성모병원 불법적 임의비급여 100% 삭감 변명 ► 위 6명의 백혈병 환자를 예로 들면 7,431,570원~17,763,400원은 처음부터 환자에게 청구하면 안 되고 심평원에 청구하여 정당한 심사를 통해 공단에서 받아야 하는 금액이다. 병원에서는 심평원에 원청구하면 대부분 삭감되기 때문에 환자에게 임의비급여로 받았다고 주장하고 있지만 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료를 첨부하여 원청구를 해보지도 않고 이렇게 주장하는 것은 설득력이 떨어짐.

17 성모병원 불법적 임의비급여 줄이는 노력 해태 ► 성모병원은 2004년 이후에도 요양급여기준을 초과한 건강보험 적용되는 급여사항을 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료 등을 첨부하여 심평원에 청구하기 보다는 환자에게서 임의로 받았지만 서울대병원은 2004년 이후 환자가 아닌 심평원에 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료 등을 첨부하여 청구하였고 이로 인해 본인부담액상한제 및 중증질환등록제가 제대로 작동하여 환자의 치료비 부담이 급격히 줄어든 것임.

18 시효 5년 지난 수천명의 백혈병 환자 대책 필요 진료비확인요청 민원 시효 5년을 경과한 수천 명의 백혈병 환자들의 엄청난 돈이 성모병원의 행정편의주의가 앞으로 영원히 건강보험공단에서 잠자게 만들었음. 성모병원은 부터 까지 6개월 동안의 진료비 실사에서 백혈병 환자들에게 진료비 28억3천만 원을 부당하게 징수하였다는 이유로 보건복지부로 환수처분을 받았음. 이 중에서 약 60% 상당(약 17억원)이 건강보험 적용되는 급여사항으로 심평원에 청구해 공단으로부터 받을 수 있는 금액으로 예상됨. 여기에 진료비확인요청 민원이 가능한 5년을 고려하면 약 175억 원이 건강보험공단에 현재 잠자고 있는 것으로 추측됨. 백혈병 이외 이와 유사한 골수이형성증후군, 재생불량성빈혈, 다발성골수종, 악성림프종 등의 혈액암 환자까지 고려하면 그 규모는 엄청날 추산됨. 이에 대한 정부, 건강보험공단, 국회 차원의 대책이 있어야 할 것임.

19 골수검사바늘이 의학적 임의비급여인가? ⌜약재 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준⌟( 보건복지부 고시 제 호) 제3조 제2항 및 ⌜의료보험 진료수가 및 약제비산 정기준⌟ Ⅳ. 제1항에 의하면, ‘치료재료대는 요양급여규칙 등에서 별도로 산정할 수 있도록 규정한 경우와 보건복지부장관이 불가피하다고 인정하는 경우를 제외하고는 소정 행위수가에 포함되므로 별도로 산정하지 아니 한다’고 규정하고 있는바, 치료재료대 비용은 소정 행위수가에 포함되어 별도로 산정할 수 없는 비용에 해당한다고 할 것이므로, 환자에게 부담시킬 수 없다.

20 골수검사바늘이 의학적 임의비급여인가? 골수생검 비용 33,000원 But 골수생검바늘 비용 55,000원

21 골수검사바늘이 의학적 임의비급여인가? 성모병원은 법령에서 정한 절차를 통해 골수검사바늘의 별도산정이 가능함에도 불구하고 이를 해태하였음(실제 임의비급여 사태 발생후 별도산정 절차를 거쳐 별도산정 가능하게 됨) 타 의료기관과 달리 골수검사바늘을 재사용하지 않고 일회용만 사용하고, 그 비용을 환자들에게 임의비급여로 부담시켰음, 행위수가에 포함되어 있는 치료재료인 골수검사바늘의 비용 일부를 이중 징수했고, 그 규모가 수십억원에 이를 것으로 추정됨, 만일 법원이 성모병원만 골수검사바늘을 일회용으로 사용하는 것을 허용한다면 병원들은 골수검사바늘 이외의 다른 치료재료에 대해서도 앞으로는 법령에서 정한 적법한 절차를 거치기보다는 환자 동의를 받고 손쉽게 임의비급여로 사용할 것이고 그렇게 되면 건강보험제도 체계는 무너짐.

22 성모병원 임의비급여 논쟁의 꽃-카디옥산주 부터 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 심장독성 방지약으로 식약청 허가를 받아 출시된 카디옥산주

23 성모병원 임의비급여 논쟁의 꽃-카디옥산주 카디옥산주는 부터 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 심장독성 방지약으로 식약청 허가를 받아 출시되었음. 성모병원은 500mg 한캅슐에 169,730원이나 하는 고가의 카디옥산주를 식약청 허가범위를 벗어나 백혈병 환자들에게 광범위하게 임의비급여로 사용하였음. 카디옥산주가 혈액암 유발 위험이 있으니 이미 투여받은 진행성 또는 전이성 유방암 환자에게만 사용하고 그 외 질환이나 18세 이사 소아 환자에게는 사용을 제한할 것을 유럽의약품청이 권고함에 따라 식약청도 우리나라 의사·약사들에게 카디옥산주 처방 및 조제에 주의를 당부하는 안전성 서한을 배포했었음. 성모병원은 선별적이 아닌 대다수의 백혈병 환자들에게 식약청 허가범위를 벗어나 고액의 카디옥산주를 임의비급여로 사용한 것이 문제임.

24 성모병원 임의비급여 논쟁의 꽃-카디옥산주 특히 성모병원의 카디옥산주 사용이 문제가 되는 것은 식약청 허가를 받기 위한 노력을 해태했다는 것이다. 성모병원은 우리나라에서 카디옥산주가 출시될 때부터 백혈병 환자들에게 임의비급여로 일반적으로 사용했고 2006년 12월 백혈병 임의비급여 사태가 발생할 때까지 충분한 임상적 근거가 축적되었음에도 불구하고 식약청 허가를 받으려는 노력을 하지 않았다. 임의비급여 사태가 발생하자 보령제약과 성모병원은 그때서야 부랴부랴 임상적 근거를 만들어 식약청 허가를 받았다.

25 <글리벡> 급성골수성백혈병에 사용할 수 없을까?
글리벡(성분명:imatinib)은 현재 만성골수성백혈병, 위장관기질종양(GIST), 융기성피부섬유육종, 골수이형성증후군, 골수증식질환, 과호산구성증후군, 만성호산구성백혈병, 급성림프구성백혈병에 사용할 수 있음. 하지만 급성골수성백혈병에 대해서는 아직까지 식약청 허가를 받지 못했음

26 <글리벡><카디옥산주> 사용할수 있는 예외적 절차
의학적 근거가 있는 항암제라면 부터 시행되고 있는 암질환심의위원회의 사전승인제도를 통해서 항암제도 식약청 허가범위를 벗어나서 사용할 수 있음. 암질환심의위원회의 사전승인제도가 시행된 후 총 302개의 신청건수 중에서 256건이 승인되고 46건만이 거부되어 승인률이 85%에 이른다. 카디옥산주와 같이 항암제가 아닌 일반의약품의 경우에도 부터 시행되고 있는 식약청 허가사항 초과 약제사용 사후승인제도를 통해 사용할 수 있다. 식약청 허가사항 초과 의약품 사후승인제도도 시행된 후 총 1,545개의 신청건수 중에서 1,347건이 승인되고 198건만이 거부되어 승인률이 87%로 매우 높다.

27 <글리벡><카디옥산주> 사용할수 있는 예외적 절차

28 안전성, 유효성 판단의 주체 임의비급여 해당 의약품이나 치료재료의 안전성과 유효성은 의사가 아닌 식약청이 판단해야 함.
생명이 경각에 달려 있는 환자에게 좋은 약이라고 설명하면 동의하지 않을 환자가 없음. 바로 사용하면 환자의 생명을 살릴 수 있을 정도의 효과가 증명된 의약품이나 치료재료라고 하면 식약청의 신속허가나 제약사의 임상시험, 인도주의 차원의 무상공급프로그램 등을 통해서도 얼마든지 사용할 수 있음. 만일 임의비급여의 예외적 허용요건이 완화되어 적용된다면 제약사는 엄청난 비용이 들어가는 임상시험 대신 임의비급여 방법의 변칙적 임상시험을 더 선호할 것이고, 의사들도 이미 예외적 임의비급여 사용이 가능하도록 만들어놓은 기존 제도들을 더 이상 이용하지 않을 것이다. 제약사나 의사 모두 건강보험 보장성 확대보다는 환자 동의를 얻어 손쉽게 사용할 수 있는 임의비급여 개발, 확대에 몰두할 것이다. 이는 환자의 건강보험 수급권 축소로 이어질 것이다.

29 <사전에 충분히 설명한 후 환자의 동의> 의미
성모병원은 입원할 때 원무과 직원이 환자보호자를 불러서 입원약정서의 환자 인적사항 부분, 연대보증인 인적사항 부분, 서명날인 하는 부분을 펜으로 V표시를 해주면서 직접 적고 입원약정서와 선택진료신청서는 한번 읽어보라는 정도의 설명을 했다. 특히, 연대보증인을 세우지 않으면 입원할 수 없다는 것을 강조하면서 연대보증인을 세우고 연대보증인의 인감증명서와 재산세 과세증명서를 제출해야 한다는 설명 이외 특별한 설명을 하지 않았다.

30 <사전에 충분히 설명한 후 환자의 동의> 의미
성모병원 입원약정서에는 표준약관에도 없는 수천만원에서 수억원의 진료비를 부담시킬 수 있는 부동문구가 추가되어 있음. 선택진료신청서에는 한번 체크만 하면 앞으로의 모든 진료비, 검사비 등에 20~100%씩 선택진료비가 추가되는 부동문구가 추가되어 있음. 이렇게 중요한 내용은 당연히 원무과 직원이 구두로 환자가 이해할 수 있는 눈높이로 쉽게 설명하고 자발적 동의를 얻어야 함. 그러나 성모병원은 그렇게 하지 않았고 이것은 성모병원에서 치료받은 수천명의 백혈병 환자 모두가 증언할 수 있는 사실임. 설령 충분한 설명이 있었다고 하더라도 이 설명 내용에 동의하지 않는다고 입원약정서와 선택진료신청서 작성을 거절하는 것은 거의 불가능함. 백혈병은 진단받자마자 말기이고 치료받지 않으면 3개월 이내 대부분 사망하는 무서운 병임. 자신의 생명을 의사에게 맡겨 놓고 투병하는 의료현장에서의 환자상황을 충분히 이해해야 함.

31 불법적 임의비급여 개선방안 건강보험 적용되는 급여사항을 삭감 위험, 이의신청절차의 번거로움을 피하기 위해 환자에게 비급여 청구하거나 항암제 사전승인제도, 일반약제 사후승인제도 등과 같이 정부가 의학적 임의비급여의 예외적 사용을 위해 마련한 제도를 거치지 않은 불법적 임의비급여에 대해서는 현지조사를 강화해야 할 뿐만 아니라 국민건강보험법상 부당이득금 환수처분, 업무정지 또는 이에 갈음하는 최고 5배의 과징금 처분 이외에 일정기준 이상의 불법적 임의비급여를 상습적으로 행하는 의료기관에 대해서는 현재 거짓(허위)청구의 경우에만 인정되고 있는 의료기관 명단 공표제도를 도입하는 것을 고려할 필요가 있다.

32 식약청 허가사항 초과 의학적 임의비급여 개선방안
식약청 허가사항 초과 의학적 임의비급여에 대해서는 일정수준 이상의 임상적 근거를 전제로 환자가 신속하게 사용할 수 있도록 해야 함. 현재 항암제 사전승인제도의 경우 암질환심의위원회가 의학적 타당성을 심사하는데 평균 17.2일이 걸린다. 일반약제 사후승인제도의 경우에도 병원내 IRB(임상시험심사위원회)가 한 달에 1회 열리는 곳도 많지 않기 때문에 환자의 의약품 접근권을 심각하게 침해함. 따라서 심평원의 암질환심의위원회 회의를 주단위로 개최해 신속한 항암제 사용이 가능하도록 해야 하고, 일반약제의 경우에는 의료진이 IRB(임상시험심사위원회)를 신속한 개최해 사용하는 문화를 조성해야 하고 병원 경영진은 이러한 의사들을 지원하는 정책을 추진해야 함. 아울러 심평원은 다빈도 사전승인 항암제나 사후승인 일반약제에 대해서는 의료계의 요청이 있기 전에도 자체적으로 식약청 허가범위를 확대하기 위한 능동적 조치를 적극적으로 추진해야 함. 의약품 이외 행위와 치료재료에 대한 신속한 사용에 대해서는 본격적인 사회적 논의가 필요하다고 봄.

33 의학적 임의비급여와 근거중심의료 최근 의료계의 화두 중 하나가 동서신의학병원 최원철 한의사가 개발한 ‘넥시아’임.
넥시아는 모든 암을 치료하는 한방천연항암제임. 최원철 한의사는 넥시아를 복용한 백혈병 환자의 5년 생존율이 70%가 넘는다고 얘기함 한국에서 의사는 의료에 관한 막강한 권한을 가짐. 의사가 아니면 아무리 환자를 살리는 기술을 가지고 있어도 의료행위를 하면 안 됨. 국가가 의사에게 이러한 막강한 권한을 준 이유는 의료는 근거(evidence)에 기반을 두고 있기 때문임. 근거중심 의료를 포기하는 그 순간 의사의 전문성은 부정됨. 임의비급여를 넓게 인정해 달라고 하는 것은 근거중심의료와 모순됨

34 감사합니다.