제3장 의무기록의 형태와 관리.

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1 제3장 의무기록의 형태와 관리

2 목차 1. 의무기록의 형태 2. 의무기록의 관리기능 3. 의무기록 정보의 질 관리 전자의무기록 정량분석, 정질분석
통계분석, 법적검토

3 1. 의무기록의 형태

4 의무기록의 형태 종이의무기록: 일명 ‘차트’ 하이브리드 의무기록 전자의무기록
일부 의무기록은 종이에 보관하고 일부 의무기록은 전자적 형태로 관리 종이의무기록이 스캔한 형태로 저장, 이용 전자의무기록 의무기록을 컴퓨터에 전자적 형태로 보관 EMR (electronic medical record) EHR (electronic health record)

5 (1) 전자의무기록의 필요성 의무기록지의 분실을 대비 환자의 대기시간 감소 환자의 정보검색이 용이
체계적으로 관리하여 정보의 누락을 방지 종이의무기록의 제한점을 극복할 뿐만 아니라 임상진료 과정에서의 의사결정지원, 의료서비스의 질 향상과 환자안전에 필수

6 (2) 전자의무기록의 정의 완전하고 정확한 자료를 제공하고 여러 가지 의학지식에 기초한 기억보조와 의사결정보조도구 등을 이용한 전문가 시스템을 통해 사용자가 더욱 쉽게 접근하고 통합할 수 있도록 지원하는 전자형식의 의무기록이다(미국 의학원, 1997).

7 (3) 전자의무기록 발전 5단계 - MRI (Medical Record Institute)
Level1: AMR (Automated Medical Record) Level2: CMR (Computerized Medical Record) Level3: EMR (Electronic Medical Record) Levle4: EPR (Electronic Patient Record), CPR (Computer-based Patient Record) Level5: EHR (Electronic Health Record)

8 (4) 전자의무기록의 구성요소 임상정보시스템 행정정보시스템 자료보관시스템
컴퓨터의사처방입력시스템(CPOE, computerized physician order entry) 임상의사결정지원시스템(CDSS, clinical decision support system) 행정정보시스템 환자의 인적사항, 의료보장형태, 환자의 진료접수 및 진료비 등의 정보 자료보관시스템

9 임상데이터저장소(CDR, clinical data repository)
포함되는 데이터와 형식 임상데이터저장소(CDR, clinical data repository) 다양한 임상 자료원으로부터 한 환자에 대한 데이터를 수집, 통합하여 실시간으로 저장되는 데이터베이스 의료인이 환자정보를 손쉽게 접근하고 정보 사용자의 요구에 유연하게 대처할 수 있도록 설계되어야 함

10 (5) 전자의무기록의 주요 기능 자료입력 자료저장 정보처리 정보교환 보안 자료의 제시

11 EHR 시스템의 8가지 핵심 기능, IOM Health information and data 건강정보(저장)
Results management 결과관리 Order entry/management 처방관리 Decision support 의사결정지원 Electronic communication and connectivity 전자의사소통 Patient support 환자지원 Administrative process 행정관리 Reporting and population health management 보고 및 인구집단건강관리 Institute of Medicine. Key Capabilities of an Electronic Health Record System: Letter Report (available at

12 1. Health information and data 건강정보(저장)
central repository for patient’s data from a variety of sources 환자데이터 중앙저장소 Procedures, Diagnoses/ Coded or free text 2. Results management 결과관리 From diagnostic test Result reporting, notification, multiple views of data 3. Order entry/management 처방관리 Order test and prescribe medication and treatment CPOE for medication, nursing, consults

13 4. Decision support 의사결정지원
Help clinicians manage care through evidence-based guidelines 5. Electronic communication and connectivity 전자의사소통 Communicate among providers and resources to coordinate care Integrated medical records 6. Patient support 환자지원 Offer education for the patients

14 7. Administrative process 행정관리
Better scheduling and billing Scheduling, eligibility determination 8. Reporting and population health management 보고 및 인구집단건강관리 Patient safety and quality reporting Report infectious disease Public health reporting Disease registry Support epidemiology research

15 ANSI/HL7 EHR System Functional Model, R1-2007
EHR시스템의 기능모델, HL7 ANSI/HL7 EHR System Functional Model, R1-2007 Direct Care DC Care Management DC Clinical Decision Support DC Operation Management & Communication Supportive S Clinical Support S Measurement, Analysis, Research & Reports S Administrative & Financial Information Infrastructure IN Security IN Health Record Information & Management IN Registry & Directory Services IN Standard Terminologies & Terminology Services IN Standards-based Interoperability IN Business Rules Management IN Workflow Management

16 (6) 전자의무기록의 장점 동시에 여러 사람이 원격지에서 접근이 가능하여 의료기관의 업무 수행 능력과 의료진 상호간의 의사소통을 향상 환자의 안전을 향상시키고 의료진이 보다 더 가이드라인에 충실한 진료가 이루어짐. 투약 오류와 정보 누락을 방지 정보조회, 진료비 계산이 빠르고 불필요한 자료의 중복이 없기 때문에 업무의 효율성이 증가하여 환자의 만족도를 상승 작은 공간에 많은 양의 자료의 저장이 가능하여 경제적 비용을 감소

17 전자의무기록의 단점 하드웨어 설치, 소프트웨어 구입, 기술 교육, 훈련 등 초기 비용이 크고 추가적인 업그레이드 등의 비용을 부담 조직문화의 변화와 사용법에 대한 방법 훈련과 숙련이 필요 기밀보호, 프라이버시 보호, 정보보안이 필요 자동화된 시스템에 이상이 생길 때를 대비하여 대책을 마련

18 (7) 전자의무기록의 구축효과 서식표준화와 데이터화된 전자의무기록을 작성함으로써 양질의 환자정보를 축적할 수 있으며, 환자 진료에 대한 정보공유가 효율적으로 이루어짐 의무기록 관리비용과 시간, 인력 낭비가 감소되어 병원경영의 합리화 달성 환자의 치료에 관한 통합적인 정보 검색이 가능하여 환자서비스의 질 향상 의무기록 누락과 오류를 방지하고 관리의 효율성을 증가시켜 의무기록이 질적으로 향상 임상자료의 체계적인 정리를 통하여 다양한 진료정보를 이해하기 쉽게 신속히 이용할 수 있으므로 임상진료에 기여하여 진단과 치료의 질을 향상

19 (8) 전자의무기록의 장애요소 문서 보안과 환자의 비밀보장과 관련된 새로운 유형의 법적인 문제를 극복해야 함
정보통신기술의 수준 뿐 아니라 전자의무기록을 사용하는 사용자의 낮은 정보화 수준을 극복해야 함 전자의무기록을 개발하고 사용하기 위하여 적지 않은 자본 투자가 필요 전자의무기록의 표준화가 필요

20 2. 의무기록관리의 기능

21 2.1 기획 기능

22 1) 의무기록위원회 의무기록위원회는 의료기관에서 전통적으로 의무기록의 관리에 대한 제반 규정을 심의, 의결하는 조직 주요 역할
의무기록 서식의 제․개정 심의 의무기록 관리규정의 심의 의무기록 내용의 평가 의무기록의 보존, 보관 및 이용에 관한 사항 심의 위원: 임상 진료과의 의사와 간호부장, 의무기록부서장(간사) 등

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24 의료정보위원회 전자의무기록의 개발과 함께 의무기록을 포함하여 의료기관 전체의 정보관리를 관장하고 이의 운영에 대한 사항을 의결
의료정보시스템과 정보자원관리(Information resources management)를 위한 기능을 주로 수행하지만, 향후 의무기록위원회의 역할과 통합하여 의료기관의 통합적 정보관리 위원회로서의 역할을 수행하게 될 것으로 전망

25 (2) 서식개발 및 분석 의무기록관리의 중요한 기능 중 하나로서, 의료기관에서 사용하고 있는 모든 서식을 관리해야 함
좋은 서식이 좋은 기록을 작성하도록 하는 기초 전자서식은 입력되는 데이터 항목 하나하나가 임상데이터저장소(CDR, clinical data repository)/임상데이터웨어하우스 CDW(Clinical Data Warehouse)에 적재  임상연구, 임상의사결정지원시스템(CDSS, Clinical Decision Support System)의 핵심 자료원(Data Source)  개발단계에서 미래의 활용도를 함께 고려

26 좋은 기록 잘 고안된 서식 정확하고 완전한 내용 기록 +

27 서식관리의 목적 효율적인 자료수집 및 분석 기록 방식의 일관성 유지
불필요한 서식의 폐기, 유사서식의 통폐합, 서식내용의 개선/보완 서식의 경제성과 효율성 증진 환경 및 상황 변화에 따라 요구되는 서식의 제정 및 사용

28 서식의 제정 서식 고안은 사용부서에서 하며, 의무기록위원회에서 심의
환자의 인적사항, 기록한 날짜, 기록자의 서명은 모든 서식에 반드시 포함 의료법이 요구하는 기재사항이 정확히, 충분히 기록될 수 있도록 고안

29 서식 고안 원칙 읽기 쉽고, 쓰기 쉽고, 보기 좋고, 부피가 크지 않고, 경제적이어야 함
서식의 사용 목적을 결정하고 그 목적에 부합된 내용을 결정함 서식의 용도를 잘 나타낼 수 있는 제목을 붙여야 함 병원명은 모든 서식의 모든 페이지에 있어야 함 환자이름, 등록번호, 기타 환자확인 정보는 모든 페이지에 있어야 함 비슷한 항목 또는 매 서식에 반복되는 항목은 일정한 위치에 배열함 색깔, 선, 글자의 크기, box 등을 잘 이용하면 효율성을 높일 수 있음 가능한 표준 치수의 서식을 사용함

30 서식 관리의 내용 서식 제정.개정 관리 서식의 제목과 코드 관리 지속적 검토 및 개정 구매업무
유사서식의 신규 제정 방지, 서식의 통폐합, 규격화 등 현재 사용하는 견본서식, 개정 이전 서식 개정관련 자료 서식승인서류 서식승인신청서 및 개정신청서 서식의 제목과 코드 관리 서식의 사용목적에 맞는 제목 부여 및 서식 확인 지속적 검토 및 개정 구매업무 서식위원회, 인쇄 구매 책임자의 승인없는 서식의 발생 방지

31 서식 목록 관리

32 의무기록서식의 구성 Header Body Tail 환자의 인적사항 서식명 바코드 해당 서식에 구비할 내용
진료일, 작성자, 서명 등 1) 진료기록 - 환자로부터 수집 또는 관찰되는 사항 - 진료경과 및 치료계획 등 2) 간호기록 3) 검사기록 등 Body 병원명 서식명 서식번호 Tail

33 작성방법에 따른 서식종류 – Blank form

34 작성방법에 따른 서식종류 – Outline form

35 작성방법에 따른 서식종류 – Check box form

36 전자의무기록 입력서식 – Radio button
여러 항목들 중에서 하나에만 속하거나, 하나만을 선택할 경우 예, 아니오 No, Yes mild, moderate, severe 한쪽, 양쪽 오른쪽, 왼쪽, 양쪽 1, 2, 3 G1, G2, G3, G4

37 전자의무기록 입력서식 – Check button
여러 항목들 중에서 한 개 이상 선택할 경우(복수 선택) Past history: DM, HT, Tb, Hepatitis Adm & op hx, occular trauma hx

38 전자의무기록 입력서식 – List box 여러 항목 중 하나를 선택하는 경우

39 전자의무기록 입력서식 – Input box (free text)
정해진 영역에 직접 typing 하는 경우 Conclusion ( ) Finding ( ) 표 삽입(검사결과값) 직접 입력 또는 결과 연동 Image의 값 입력하면 좌표 설정 표내 이미지 삽입(척도) Protocol Flow sheet Air Bone Lt. Rt.

40 전자의무기록 입력서식 – 기타 Image: 그림 또는 사진을 불러들여 그대로 사용 또는 편집하는 경우
Physical exam 수술기록 중 관찰사항 개별 서식 내 finding Function: 함수값을 입력하여 숫자 계산을 할 경우 재원일수 체중증감 등 설문지 점수 계산 onset(YYYY/MM) 선택하면 duration 계산 Interface: 장비로부터 결과를 넘겨받아 결과값을 input 하는 경우

41 1. 환자정보 Heading set (등록번호, 이름, 주민번호, 성별, 연령, 진료과, 병실)
2. 서식명 (한글, 영문, 서식관리코드, 관리부서) 3. 본문 내용(항목명+subset+element) 예) History CC:__________________, duration:____________ (none, hearing impairment, otorrhea, tinnitus, dizziness, facial palsy, headache, others___) Past history: Previous ear surgery: Op name_________, site________ date(YYYY/MM/DD) Physical examination otorrhea : □Rt, □Lt none, serous, mucoid, purulent, bloody, others______________________) Impression : 진단명&코드(single 또는 multiple) Plan : 처방명&코드(single 또는 multiple) 4. 작성자 (작성일 _______ ______과 _____(작성자명)_______(전자서명여부)) 5. 서식정보 xx병원 ______과 _________(서식명), 서식번호(OCR), 관리부서, 생성일

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43 (3) 정보흐름도 분석 퇴원환자의 의무기록(정보) 흐름도 (Reconciliation process) 확인
대표적인 업무 적체 및 지연 절차 미비의무기록 업무 코딩 업무 각종 질병등록 업무 등

44 의무기록 흐름도 환자도착 입원등록 등록번호(MPI) 확인 이전의무기록 확인 의무기록의 작성/서명 환자퇴원 의무기록부서 전달
분석, 완성, 코딩, 추출 배열

45 외래진료의 흐름 진료예약 접수/수납 진료과 대기/예진 다음 진료예약 약처방전 진료/ 처방 검사 귀가 처방 약 구입(약국)

46 외래진료 기록의 작성 처방 약 구입 외래진료기록 작성 진료예약 접수/수납 진료과 대기/예진 다음 진료/검사예약 약처방전 진료/
진료신청서 선택진료신청서 외래진료기록 작성 진료예약 접수/수납 진료과 대기/예진 설문지 활력징후 (맥박, 혈압, 신장, 체온…) 진료신청서 처방 약 구입 다음 진료/검사예약 약처방전 진료/ 처방 약처방전 기록 및 처방 (약, 검사, 시술, 교육, 상담,,,) 귀가 검사 검사동의서 검사설명서 검사예약신청서 검사결과보고서 처방 약 구입(약국)

47 입원진료의 흐름 응급실 방문 응급진료 병동 진료 처방 약 다음 진료예약 간호정보/신체계측 약물투약 검사/치료 수납 기록 /처방
입원수속 /귀가 접수/수납 응급실 방문 응급진료 병동 진료 처방 약 다음 진료예약 간호정보/신체계측 약물투약 검사/치료 수납 기록 /처방 수술/시술 외래 처방 약 (병원) 귀가/외래

48 입원진료 기록의 작성 의원 병동 응급실 방문 응급진료 진료 간호정보/신체계측 다음 진료예약 약물투약 처방 약 검사/치료 기록
응급진료기록 응급간호기록 검사결과 입원결정서 선택진료신청서 진료신청서 선택진료신청서 진료의뢰서 입원수속 /귀가 접수/수납 의원 의뢰 응급실 방문 응급진료 병동 진료 간호정보조사지 간호기록지 진료신청서 선택진료신청서 입퇴원기록지 퇴원요약 약물투약기록 약물부작용보고서 처방 약 간호정보/신체계측 다음 진료예약 약물투약 퇴원 검사/치료 기록 /처방 수납 수술/시술 진료회신서 병력 및 신체검진기록 경과기록 협의진료기록 의사지시기록 간호기록 간호정보기록지 임상관찰기록지 검사신청서 진단병리검사보고서 조직병리검사보고서 방사선기록지 심전도기록지 뇌파검사보고서 수술동의서 수술기록 마취기록 회복실간호기록 수혈기록 회신 의원/외래 처방 약 (병원)

49 2.2 의무기록관리의 전통적 기능

50 정보센터로서의 기능 정보의 질(quality), 보안(security), 가용성(availability)을 관리
저장 및 검색(storage and retrieval) 퇴원기록의 처리(record processing) 의무기록의 완성(record completion) 전사(transcription) 복사 및 열람(release of information) 질병 및 수술분류(clinical coding) 등

51 기타 기능 의료의 질관리 활동 임상연구지원을 위한 통계 산출 암등록을 포함한 질병 레지스트리 관리 위원회기능 지원
보건소 등 공공기관의 보고업무 등

52 매체변화에 따른 의무기록관리의 주요 기능

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56 2.3 환자인덱스와 등록번호제도

57 (1) 종이의무기록 환경의 등록번호 부여제도 환자를 식별하고, 기록 색출 및 관리를 효율적으로 하기 위하여 병원을 방문한 환자에게 번호를 부여하는 제도 단일번호제도 일련번호제도 일련-단일혼합제도 기타 연도표기제도 보험구분표기제도 가족단위표기제도

58 단일번호제도 Unit numbering system
처음 병원을 방문했을 때 부여 받은 번호를 다음 외래진료나 입원진료, 응급 진료에 관계없이 한번 받은 번호를 병원 내 모든 진료과에 공통으로 평생 사용하는 제도 활용도 : 가장 보편적으로 사용하고 있음

59 일련번호제도 Serial numbering system
환자가 병원에 진료받기 위하여 방문할 때마다 새로운 번호를 부여 받는 제도 번호의 크기가 기록의 발생시기를 나타내므로 폐기, 스캔작업, 타 공간으로 이동시 가이드 역할 (비활동성 기록Inactive chart 관리)

60 일련-단일번호제도 Serial-Unit numbering system 환자가 병원을 방문할 때마다 새로운 번호를 부여 받는다.
환자의 과거 기록은 계속 이월되어 가장 최근에 부여 받은 번호에 환자의 의무기록이 하나의 기록으로 합철되어 보관된다. 재방문환자의 기록은 최신방문의 공간으로 옮겨가고, 비방문 기록은 계속 원래의 자리에 남아있게 되므로 기록 활용 또는 사용빈도에 따른 관리 용이  비활동성 기록관리 가장 용이

61 등록번호 부여제도의 비교

62 (2) 전자의무기록 환경의 등록번호 부여제도 단일번호제도(Unit numbering system)를 가장 일반적으로 사용 환자 검색을 위해서 등록번호보다는 환자이름이나 주민등록번호가 일반적으로 더 많이 사용 디지털화된 전자의무기록을 수정하는 일은 종이기록보다 훨씬 까다롭기 때문에 환자가 의료기관에 방문할 때 등록번호와 환자를 확인하는 일은 매우 중요

63 2.4 종이기반 의무기록의 관리

64 (1) 저장 및 검색 (물리적 관리시스템) 환자진료정보는 종이에 문서화하여 파일 폴더에 보관
의무기록의 배열방법(Filing system) 일련번호 배열방법(straight numerical system) 끝숫자 배열방법(terminal digit system) 중간숫자 배열방법(middle digit system) 보관 시스템(storage system): 서가, 마이크로 필름, 별도의 창고관리 고정식 서가, 이동식 서가(Mobile rack), 파일 캐비넷(File cabinet) 운반 및 검색 시스템: 가이드 운반용 승강기(Dumb waiter), 기송관(Air shooter), 오토트랙시스템(Auto track system) 대출안내판: 대출일자와 대출자, 대출목적, 소재지 보관 및 폐기: 의료법 시행규칙 제15조

65 서가

66 의무기록 운송 장비 Cart Dumbwaiter Conveyor system

67 기송관 (Pneumatic tube system, Air-shooter)
Intercar/telecar/track car

68 물품: 의무기록 표지 Folder(홀더) Envelope(봉투) 색상홀더 이용으로 배열과 색출 효율성 증대
경비 절감되나 봉투와 의무기록 분리 가능성

69 물품: 안내판 File guide(배열 안내판) Out guide(기록소재 안내판) 색출된 기록의 소재를 알려줌

70 마이크로필름 장비

71 (2) 기록의 처리 및 완성 환자가 퇴원한 후 의무기록은 의료기관의 정책 및 규정에 따라 순서대로 배열(“assembling”) 배열 후에 의무기록사는 의무기록의 누락 및 미비 항목을 분석하고, 이를 의사에게 통지하면 의사가 의무기록부서에 방문해서 미비된 기록을 완성

72 (3) 정보의 공개: 열람 및 복사 의무기록에 대한 공개 요청이 있을 경우 정부의 규제를 준수하기 위해 관련 법률에 의한 적법성을 검토 의무기록관리자는 정보의 공개와 관련된 법률 및 규정을 잘 숙지 문서지참증언소환영장(subpoena duces tecum or subpoena for production of evidence): 지정한 증거물을 가지고 출두 증언하라는 법원의 명령이므로 이를 준수해야 한다.

73 2.5 하이브리드 의무기록의 관리

74 (1) 저장 및 검색 환자진료정보는 종이에 문서화되거나 컴퓨터에 저장되고, 의무기록에 대한 검색은 전자문서관리시스템(electronic document management system, EDMS)을 통해 컴퓨터로 이용

75 광화일 시스템 개요도(예시) 광화일 시스템의 아키텍쳐 네트웍 조회 환경 OR 영상 입력 / 편집 / 색인정보 설정 흑백영상
OCS server 수기기록 저장 1차 외래기록 950만장 2차 입원기록 750만장 이미지 server 네트웍 조회 환경 칼라영상 사용자인증 권한관리 보안관리 영상 입력 / 편집 / 검수 CD 생성 색인정보 설정 색인 마스터 관리 법적 보관 10년 CD-RW / CD에 영구저장 수기 기록 폐기 OCS VIEWER로 실시간 조회 -외래진료용 -입원진료용 -연구용 -청구/ 관리자용 CD VIEWER 조회 -연구용 ·진료비 청구용 - 기타 조회 기록사본 출력 조회결과 출력 출력권한 관리 영상 조회 / 결과 생성 관리업무 / 통계 보고서

76 (2) 기록의 처리 및 완성 기록의 일부분은 컴퓨터 인터페이스를 통해 EHR 시스템으로 직접 입력되어지기도 하며(예: 검사 기록, 응급실 기록, 전사 기록 등), 환자 퇴원 후 종이기록을 이미지화(scanning) 하기도 함 의사들은 의무기록을 컴퓨터를 이용하여 완성

77 (3) 정보의 공개 정보의 공개 과정은 기본적으로 종이 기반 의무기록의 환경일 동일
종이기반 의무기록 환경일 때 작성되어진 관리 규정을 hybrid 환경에 맞게 적절하게 개정해 나가면서 기준을 명확히 하는 것이 필요

78 2.6 전자의무기록의 관리

79 (1) 전자의무기록의 개발 벤치마킹(Benchmarking) 현황(AS-IS) 분석: 구현할 서식의 범위 분석
개발범위와 방법 선정 의무기록부서의 주요 기능 중 하나는 서식생성기를 통해 서식을 신규 생성하고 변경  업무량 산정 및 필요한 인력 준비 표준용어체계 선정: UMLS, SNOMED-CT 서식 생성 및 관리 사용자 요청 정리, 개발의뢰, 개발, 테스트, 적용까지의 일련의 과정에 참여 시스템 전환 준비 퇴원분석DB, 질병 및 수술분류 코드, 암등록 정보와 의무기록 대출 정보, 미비의무기록 관리현황 등의 정보 이관

80 (2) 전자의무기록의 관리 의무기록 작성의 유일성(Uniqueness)
“기록의 유일성(Uniqueness)”을 정의하는 전자의무기록의 기본키(primary key)가 될 수 있는 정보는 서식제목, 진료형태, 진료(수술)일자, 진료(수술)과, 주치의(집도의), 기록일시, 작성자 정보(전자인증) 기록의 유일성이 보장되면 작성된 이후의 기록에 대한 책임소재(Responsibility)가 분명해지고, 향후 기록의 정정(訂定)이력에 대하여 구체적으로 관리 가능

81 통합진료지원 한 환자의 정보에 의료기관 내 각 분야의 전문가가 동시에 Multi-tasking(다중 접속)함으로서 신속한 의사결정이 가능 환자가 이전에 내원한 정보뿐만 아니라, 상당한 기간을 두고 재방문 하더라도 과거의 이력까지 통합 제공하므로 정확한 의사결정 가능 처방전달시스템(OCS)과 검사의 진행상태, 결과보고 등의 여러 정보가 유기적으로 연결되어 일자별 시행순서, 의무기록 항목별로 flow sheet와 같은 체계적이고 포괄적인 형태의 자료로 재가공하여 이용 수술실에서 수술을 촬영한 동영상이나 원격진료(tele-medicine)에 의한 환자 영상정보도 발생

82 의무기록의 완결도 관리 퇴원 후 후향적 의무기록 검토의 문제점 전자의무기록 환경에서는,
담당 주치의 부재, 환자에 대한 기억, 외래기록의 양적‧질적 분석 미진 전자의무기록 환경에서는, 모니터링이 시스템을 통해 실시간으로 확인 가능 정보시스템을 통해 물리적인 기록의 발생여부를 관리 의무기록사는 의무기록이 일관된 환자 정보로 정확하게 작성되었는지를 관리함으로써 의무기록의 충실성도 더욱 향상

83 정보의 일원화와 권한 관리 의무기록에 접근하는 사용자가 다양해지고 접근 회수도 많아지기 때문에 사용자의 접근권한 관리의 중요성도 높아짐 의무기록을 작성하는 시점부터 수정 및 삭제, 조회, 출력에 이르기까지의 전 과정에서 직종별 권한을 정의하고 이를 시스템으로 제어할 뿐 아니라 지속적인 모니터링을 할 수 있도록 조직적인 체계 마련 필요

84 (3) 전자의무기록의 활용 활용도의 증가  여러 사용자가 동시에 다양한 시간대에 접근
데이터웨어하우스(Data Warehouse) 구축  임상연구, 경영 등 진료정보교류(Health information exchange)  환자건강정보(EHR, PHR)로의 활용성 증대  국가정책적 문제

85 2.7 의무기록 정보의 공개와 열람

86 의무기록 열람신청 열람권한 확인 열람신청 의무기록의 확인 열람허가 미국의 HIPAA법령과 함께 우리나라에서도 개인정보보호 법안의 제정  제5장 상세

87 2.8 코딩과 퇴원분석

88 코딩, clinical coding ICD-10, ICD-9-CM(vol. 3)
인덱스 책, 인코더(encoder), DRG Grouper 코딩은 일반적으로 퇴원정보요약(data abstracting) 또는 퇴원분석과 함께 진행 질병 및 수술 코드와 주요 퇴원요약 정보의 추출은 기록이 완성된 후 후향적으로 이루어지는 것이 아니라 재원 중 병동에서 의무기록사에 의해 적절한 간격으로 모니터링  제4장 의료용어체계 상세

89 2.9 기타 의무기록관리 기능

90 전자의무기록 환경에서 정보의 활용과 요구도가 증대됨에 따라 그 기능도 확대
진료, 연구, 질향상 활동 및 병원경영을 위한 기초자료 및 통계를 산출 암등록, 손상환자등록, 심혈관질환자 등록 등 국가적으로 요청되는 레지스트리 뿐만 아니라 원내에서 질병 레지스트리의 관리에 대한 요구 증대 지금 진료정보가 디지털화 되고 빅데이터 환경으로 급속히 전환됨에 따라 정보의 활용에 따르는 수요도 지속적으로 증대될 것이며 의무기록사, 보건정보관리자가 그 역할의 주축  제6장 보건의료통계, 제8장 보건의료 이차자료 등에서 다시 설명

91 3. 의무기록 정보의 질 관리

92 개요 HIM전문가들은 정보의 질에 관심을 가지고 기록의 ‘정확성accuracy’과 ‘완전성completeness’을 보장하기 위한 다양한 방법을 이용함 EHR이 개발되면서 더욱 중요한 관점이 됨 이미 ‘Documentation audit and retrospective completion of missing reports’을 통해 자료의 질이 보장된 관리체계의 경우, ‘진료시점’에 자료의 질을 보장하는 시스템을 설계하고 이 시스템의 효과성을 모니터링 TJC ‘continuing record review’는 발생시점에 기록하고 모니터링 해야한다는 평가기준임(최근 철학) 모니터링 할 항목을 정하고, 샘플기록을 이용하여 성과를 관리(for tracking performance)하도록 함

93 자료의 정확도에 영향을 미치는 요인 자료의 정확도 보장을 위한 시스템 설계
지침manual이나 컴퓨터 ‘시스템’의 설계: collecting, recording, storing, processing, accessing, and displaying data 각 진료단계에 관계하는 ‘사람’ 자료의 정확도 보장을 위한 시스템 설계 각 진료단계에서 자료의 정확도accuracy를 확인하고, 완성기한timeliness을 정해 모니터링monitoring하며 필요시 적절한 조치take action를 취하는 시스템

94 의무기록 검토 및 후향적 완성 Record Content Review and Retrospective Completion
의무기록의 정확성과 완전성을 위한 활동은 HIM전문가의 고유역할 다양한 서식, 다양한 의료인이 작성하는 의무기록의 특성상 의무기록 검토는 중요 의료진이 바쁘거나 필요한 내용의 기록을 보증하는 내부 시스템이 부재할 경우 기록의 정확성과 완전성은 떨어짐 이러한 평가방법은 면허, 자격, 인증 기준 등에 맞추기 위해 계속 발전해옴

95 3.1 정량분석 Quantitative analysis

96 2. 의무기록 완결도 관리 의료기관평가인증원 조사항목

97 2. 의무기록 완결도 관리

98 2. 의무기록 완결도 관리 <의무기록 작성기준>
- 의무기록은 그 기록하는 사항에 관하여 책임 있는 자가 작성해야 한다. 책임 있는자 라 함은 각 환자에게 직접 진료를 행한 자를 의미한다. - 병력, 질병상태, 진단, 치료 및 결과에 대한 모든 정보를 정확하게 기록해야 한다. - 모든 의무기록에는 진료에 필요하다고 인정되는 환자의 인적사항(등록번호, 환자명, 생년월일 또는 성별/나이)과 날짜 및 기록자의 서명이 있어야 한다. - 모든 기록지는 원본을 의무기록에 첨부하는 것을 원칙으로 한다.

99 2. 의무기록 완결도 관리 <미비기록이란?>
- 병원에서 규정한 서식 항목이 누락되거나, 일관되지 않게 작성된 의무기록 정보 - 의무기록팀(의료정보팀)에서 전체 퇴원환자의 의무기록을 점검한 후 미비기록이 있을 경우, 목록 작성 후 주기적으로 진료의에게 기록을 완성토록 한다. - 정량,정질분석 : 의무기록 서식 항목이 충실하게 작성되는 지, 환자의 기록의 일관성 있게 기재되는 지를 검토하는 과정

100 2. 의무기록 완결도 관리 <서식별 미비기록 관리기준>

101 2. 의무기록 완결도 관리 <서식별 미비기록 관리기준>

102 2. 의무기록 완결도 관리 <서식별 미비기록 관리기준>

103 2. 의무기록 완결도 관리 <미비기록 관리>

104

105 정량분석=전통적 방법 퇴원 전후 환자기록을 상세 검토: 해당 기록(지)와 서명이 있는지 확인  후향적으로 미비사항을 보완(몇 주~달) 데이터의 질은 검토가 되지 않는다 하더라도, 기록자와 자료의 범주(서식, 기록지)를 완성하는 데는 중요한 방법 하지만, 이러한 후향적 방식은 실용성(usefulness, 주-적시에 필요한 정보를 사용)과 법적 측면에서 볼때는 회의적임

106 (1) 전통적 관리절차 퇴원 후 HIM부서로 전달된 의무기록을 순서대로 정리 assembling (clerical staff) – prescribed order (‘universal’ order) 서명authentications과 필요한 서식reports이 누락되지 않았는지 검토 최소 공통 검토 항목 퇴원시 주진단과 기타진단 principal and secondary diagnosis 퇴원요약지, 병력기록 및 신체검진 기록지, 수술 및 처치기록지 모든 서식에 환자의 인적사항 기재 확인

107 의사기록, 경과기록, 의사지시기록에 서명확인 재원 중 병동at nursing unit에서 검토될 수도 있음 해당 항목 누락 시 해당 의무기록에 ‘deficiency slip’을 부착 HIM부서에서는 정해진 절차에 따라 미비기록을 완성시키도록 함(기관에 따라 다양함) 매뉴얼 또는 컴퓨터 시스템을 통해 해당 의사에게 알림 physician notification; record location tracking; administrative reporting 미비기록은 별도의 장소(미비기록 관리실)에 보관하거나 주 보관장소에 표시하여 보관하기도 함

108 미비기록 점검표 Deficiency sheet
의무기록번호 환자명 입퇴원기록지 최종진단명, 의사서명 등 퇴원요약지 작성여부, 누락항목, 서명 등 입원기록지 경과기록지 수술기록지

109 (2) 미완결 기록의 관리* 수작업 체계에서는 해당 의사별로 미비기록 카드를 작성
의사 열람실이나 미완결 기록 배열장을 별도로 마련, 미비기록을 배열 해당 의사가 기록을 완성하도록 도와줌 전산화된 경우 미비점을 기록, 담당의사에게 연결시켜 효율적으로 관리를 할 수 있게 함 주 1회, 월 1회 등 정기적으로 각 의사의 미비기록수를 알림

110 일정기간 후에도 남아있는 기록은 해당 의사별 미비기록수를 집계하여 의무기록위원, 임상과장, 수련부장, 병원장에게 보고함
병원 의무기록 관리 규정에는 작성 기한을 넘긴 기록(“Delinquent record”)에 대한 규제방법과 기록 작성이 우수한 개인이나 진료과에는 포상을 하는 규정이 마련되어야 함 Delinquent records 지연(연체, 적체積滯) 기록: 일정 정리 기한을 넘긴 기록

111 의무기록 완성 기한 Retrospective completion process - 환자가 퇴원한 후에 의무기록을 완성시키는 후향적인 방식 의무기록 ‘완성기한’을 설정 선도병원의 벤치마킹, 병원인증평가 기준 등을 참고 Delinquent record에 대한 규제방법과 의무기록 작성이 우수한 개인이나 진료과에는 포상을 하는 규정 설정 규제방법은 일반적으로 벌금을 부과하거나, 입원환자를 할당시키지 않거나, 비정규 수술을 하지 못하도록 하는 방안 등

112 TJC’s record deficiency standards
의료기관은 ‘완전한 기록 complete record’에 대한 정의를 마련하고 완성기한 time frame (퇴원 후 30일을 초과하지 않아야 함) 기준을 정해야 함 의료기관은 적어도 3달 간격으로 미완성 의무기록수를 조사해야 함 미완성 의무기록수가 전년도 분기별 평균 퇴원환자수의 50%이상인 경우, 사실을 확인해야 함 ※ 조사 전년 총 미완성 의무기록수가 월평균 퇴원환자수의 두 배 이상인 경우 ‘조건부 인증’이 됨

113 의료기관인증기준 12.2 의무기록의 완결도 관리 조사항목 2. 의무기록 완결도 관리를 위한 개선활동을 시행한다.
의무기록은 기록의 종류에 따라 규정에 정해진 시간 내에 작성을 완료하여야 하며, 해당되는 의무기록의 종류는 다음과 같다. 초기평가 경과기록 간호기록 수술․마취기록 동의서 전과기록 입퇴원기록 또는 퇴원요약 작성일 및 작성자 서명 등

114 (3) 정량분석 검토내용 Quantitative Analysis
환자의 인적사항 (종이기록(앞뒤), 컴퓨터화면) 서명/인증 또는 동의서(환자 또는 법적 대리인): 일반 동의서, 특수 처치, 사진, 임상시험experimental treatment, advanced directives, 부검 진단명 및 처치명: diagnoses POA, principal diagnoses on discharge, secondary diagnoses  담당/책임의사에 의해 확인서명 퇴원요약지 및 서명 POA = Present on Admission

115 H&P 작성기한 내 작성 +서명 협의진단 기록지Consultation report +서명: 의사지시기록 등 확인 검사기록diagnostic tests: 의사지시기록, 청구서 financial bill 및 검사보고서 대장 test reports 등 확인 경과기록: 입원 및 퇴원 시, 경과기록의 적정 횟수(의료기관의 종류 및 해당 질환에 따름)

116 의사지시기록: 각각의 지시사항은 서명확인 필요; 입원 및 퇴원 시 의사의 오더; 협진, 검사, 처치기록이 있을 경우 의사지시기록에서 오더가 확인되어야 함
수술, 처치, 치료기록operative, procedure, or therapy reports+서명: 의사지시, 동의서 및 기타 기록에서 시행여부 확인되면 기록지가 있어야 함 병리보고서pathology report: 수술기록에서 조직 제거 확인 시

117 마취기록지+서명: 수술전, 수술, 수술후 간호 및 진료지원 보고서 + 서명 Nursing or ancillary health professionals’ report 특수 기록+서명: obstetrics unit, neonatal nursery, or mental health or rehabilitation unit 예비 및 최종 부검 preliminary and final autopsy report 검토 범위는 의료기관에 따라 다양함

118 정량분석의 실제와 현안 의료기관 내부 환경이나 외부기관의 평가에 따라 보다 많은 검토항목을 설정해야 하는 경우  상당한 자원(인력)이 소요되는 문제 종이의무기록 기반의 후향적 의무기록 검토 환경 하에 세부적인 검토항목수를 유지 또는 증가시키는 문제는(“detailed retrospective completion process”)  비용효과적 측면에서 검토해야 할 중요한 사안 후향적 상세 의무기록 검토절차가 자료의 질과 관련된 부가가치를 창출하는지, 비용-효과적인지 등을 재평가할 필요가 있음

119 “서명”은 의무기록 작성 당시에 누락됨이 없도록 환자에게 잠재적 위험을 줄 수 있는 의사의 처방은 반드시 “서명/인증”을 확인
최소한의 핵심 의무기록을 설정하고 주요 기록에 대해서만 검토 입원기록(병력 및 신체검진기록), 수술기록, 협의진료기록, 병리검사보고서, 방사선기록, 퇴원요약 등

120 3.2 정질분석 Qualitative analysis

121 DB시스템이 자료의 질을 검토할 수 있도록 개발되고 ‘진료접점 시스템point-of-care system’이 자료를 제대로 수집할 수 있도록 설계된다면 [정량분석의 자동화],
그 다음 단계는 의무기록과 이차보건정보(리포팅 시스템)의 데이터를 모니터링 하는 일임  ‘질적 문제’를 확인하고 필요 시 조치를 취함

122 의무기록 QI활동 데이터의 질을 평가하는 방법의 하나는 의무기록 샘플 하나에 대한 QI활동을 하는 것
해당 기록지가 있는지, 서명이 있는지, 정보의 질 목적: 후향적으로 데이터를 획득하기 위해서가 아니라 ‘현 시스템의 적합성’을 모니터링 하고 필요시 ‘정보시스템을 변경’하기 위해

123 정질분석의 내용 진단명 불일치: admission forms, physical examination, operative and pathology reports, care plans, and discharge summary 한 환자에 대한 여러 의료진의 기록내용이 일치하는지 여부 의사지시내용과 환자투약기록의 일치 여부 환자의 병실 체류 현황general location of the patient(병실 부재 시간 확인 serious time gaps exist): 간호기록지의 시간 확인

124 진료경과 progression of care including the symptoms, diagnoses, tests, treatments, reasons for the treatments, results, patient education, location of patient after discharge, and follow-up plans 환자 및 보호자 병력기록interview the patient or family: 입원 후 몇 일 또는 몇 시간 내에 기록한 환자의 인적사항 및 과거력이 ‘완전하고 정확한지’ 확인 (환자의 신체적 정신적 상태 및 환자가족의 정보제공 능력)

125 정질분석 후 조치 기록사항과 환자의 이해도를 비교하기 위해 환자/보호자에게 확인
검토 결과는 위원회에 보고하여 적절한 조치 마련

126 3.3 통계 분석/요약 Statistical analysis/abstracting
의무기록에서 임상적/행정적(경영) 의사결정을 위한 특정 데이터를 추출 From billing and case-mix analysis to selection of cases for quality review Data sets: 핵심항목과 정의를 포함 용어 및 분류체계 Nomenclatures & classification system; 인덱스와 등록자료indexes & registers; 통계기법 statistical methods를 이용 퇴원환자분석 또는 퇴원환자표준자료세트(K-UHDDS)

127 3.4 법적 검토 Legal analysis 종이기록/마이크로필름/디스크기록의 가독성과 적시성 legible and timely 수기기록(progress notes, orders, nurses’ notes)은 ‘여백gap in documentation’이 없도록 기록(기록변조의 여지를 없애기 위해) 기록/입력은 실제 검사나 치료를 시행한 자 who conducted the test or treatment 또는 감독자who made the observation가 행함 규정, 기준, 정책에 주치의attending physician가 기록을 완성하도록 되어있고, 실제는 레지던트resident에 의해 기록되었다면, 두 사람 모두의 서명을 받아야 함(Physical examination, consultation, operative reports)

128 오류사항은 법적허용범위 in a legal manner 내에서 수정
정정 Amendments 정보의 보완, 정정, 추가, 삭제 modification, correction, addition, or deletion Documentation in the wrong record 모든 정정amendments는 명확히 적시에explicit and timely 수행되어야 함

129 의무기록의 오배치 No misfiled documents are present
종이기록에서, 한 줄 오류가 발견되면, ‘오류’를 표기하고, 새로운 정보 추가한 다음, 날짜와 서명을 함 이러한 절차는 보완, 정정, 삭제에 따름 전자기록에서, 정책과 절차policy and procedures는, 오류 발견 또는 정정 요청에서 정정 또는 거부에 이르는 절차를 정확히 추적하도록 설계되어야 함 ASTM Standard 의무기록의 오배치 No misfiled documents are present

130 3.5 의료기관종별 의무기록 검토 HIM전문가는 의료기관 종별로 필요 데이터, 가용기술 수준, 주요 정보를 생성하는 의료진, 일반적 기록 관리 문제점 유형 및 기록분실 시 결과 등을 고려하여 ‘데이터 질관리’를 보장하기 위한 활동을 유연하게 설계해야 함 flexible approach 후향적 의무기록 검토여부는 HIM전문가의 의견을 받아 이루어짐 하지만 진료시점의 정보의 정확도가 중요하며 질 향상 활동을 통해 질 관리가 이루어지는 것이 적절함

131 3.6 데이터 질에 대한 임상의사 활동 1) 의무기록위원회 Medical Record Committee
환자기록의 적시성과 정확성에 대한 책임은 임상의사 및 의료기관의 기록시스템을 설계한 자와 공유함 구성원: medical staff, administration, HIM department, nursing, and other 기능: 의무기록 검토 정책 개발-미완결 기록에 대한 검토항목, 빈도, 벌칙의 유형 다른 위원회와 협업: QI위원회, credentialing committees 독립된 의무기록 위원회가 없을 경우, 다른 위원회가 기능을 수행

132 2) 의무기록의 상시적 모니터링 활동 의무기록은 ‘진료접점’에서 ‘지속적’으로 검토되어야 하며, 기관에서 정의한 지표indicators에 근거해야 함 TJC의 기준: presence, timeliness, readability(전자기록도 포함), quality, consistency clarity, accuracy, completeness, and authentication

133 의무기록 검토사례 (Lewis8 - review for documentation)
의무기록의 표본 5%의 검토는 HIM직원, 의사검토자, 간호사에 의해 수행 HIM직원: the presence of specified content in reports 리포트의 특정 내용 여부를 검토 예) 수술기록: 수술소견, 접근법, 검체, 수술전후 진단명, surgical indications, 실혈량(EBL), 처치 중 상세 소견 등 H&P, 마취기록, 퇴원요약, 협진기록, 경과기록 등 의사: the quality of specified content Whether the H&P is adequate to meet requirements Whether the discharge summary has adequate medical information to provide continuity of care Whether progress notes adequately reflect the patient’s course in hospital and are sufficient to permit continuity of care 간호사: 간호기록의 적절성을 검토

134 양질의 의료를 위한 ‘정확한’ 의무기록 검토능력은 기록의 정확성과 완전성에 영향을 받음
검토서식 개발 Simple review forms 완성된 평가서는 HIM전문가가 검토하여 보고서 형태로 요약하고 의무기록위원회에 제출 양질의 의료를 위한 ‘정확한’ 의무기록 검토능력은 기록의 정확성과 완전성에 영향을 받음 ORYX(1997)-TJC’s performance measurement and improvement initiative 3년에 한번 조사하던 snapshot에서 CQI활동으로 바뀐 인증절차임

135 외부평가기관의 의무기록 검토 건강보험심사평가원(요양급여적정성평가)
ORYX for hospital (National Hospital Quality Measures) 핵심 환자의 진료care, treatment, and services와 관련된 데이터를 수집/전송하도록 함 Pneumonia, heat failure, and children’s asthma care 최근‘Tracer method’에서는 진료접점에서 ‘open medical record review’방식을 강조함 HIM전문가는 지표를 위한 모든 기록 요건requirement for documentation을 숙지하고 있어야 함 이러한 시스템이 성공하기 위해서는 QI담당자와 지표보고 담당자가 HIM전문가와 긴밀히 협조

136 3) 임상기록향상 프로그램 Clinical Documentation Improvement
환자안전, 질, 비용청구와 관련된 임상기록의 정확성의 가치 증대  CDI프로그램의 개발 Clinical document specialist(CDS) 부가적인 훈련  의무기록의 규칙 및 규정, 의무기록의 실시간 검토와 향상방법 초기의 역할은 Medicare-compliant documentation로 진료비상환 및 quality score를 향상시키기 위해 퇴원 전 주진단, 합병증, 동반질환에 대한 것이었음 최근의 역할 Hospital-Acquired Conditions & Present on Admission Indicator(POA) reporting HIM전문가의 역할과 잘 맞음9

137 과제!! HACs에 해당하는 10개 항목은? 건강보험심사평가원의 병원평가 항목은?

138 참고: 자료의 질 이슈를 촉진시키는 기구/조직
참고: 자료의 질 이슈를 촉진시키는 기구/조직 TJC의 Information Management 기준 Promotes coordination of activities that relate to the acquisition, analysis, and reporting of information within the health care facility 기관전체 차원의 정보관리 계획 및 설계 정보의 기밀성, 보안 및 완전성 통일된 데이터 정의 및 자료수집 방법 정보취급자와 의사결정자에 대한 정보관리원칙에 관한 교육 정확하고 적시성 있는 정보 제공 방식의 표준화

139 환자진료 및 비진료 데이터의 통합과 리포팅(across department and care mode over time)
환자세부정보 Detailed list of patient-specific data 기관전체의 데이터 축적 지식기반정보시스템 incorporation of knowledge-based information, including the library, formulary, and poison control information, in the information management system plan 외부DB의 사용 및 보고 Contributions to and use of external reference databases

140 정보자원관리위원회 Information resources management committee
also called management information system committee, health information systems committee, or data quality council 업무자동화를 조정하기 위한 병원 내 기구 리더십, 부서간의 갈등, 미션의 부족 등으로 성공적으로 운영되고 있지는 못함 TJC에서는 요구하고 있는 기준임 HIM부서와 Information system부서의 협력 필요

141 CIO와 CTO를 포함하는 위원회의 기능 하드웨어 및 소프트웨어 선정 입력 데이터의 질을 보장하는 시스템 승인
DB 교체 및 데이터 사전 준비 승인 컴퓨터 리포트의 보고 및 간격 승인 보고의 정확성을 보장하는 시스템 승인

142 THE END