복수를 동반한 간경변 환자에서 임의뇨 Na/K 비율의 임상적 의의 R3 김은영 1

2 Introduction Detection of diureticresistance or diuretic-sensitivity by spot urine Na/K ratios in 729 specimens from cirrhotics with ascites : approximately 90 percent accuracy as compared to 24-hr urine Na excretion Stiehm AJ, Mendler MH, Runyon BA. (abstract). Hepatology 2002; 36: 222A

3 Retrospective analysis Chart reivew and telephone follow up 188 patients Introduction Hyponatremia, especially serum level <130mmol/L, may indicate the existence of severe complications associated with liver cirrhosis. (a/w Ascites, Encephalopathy, SBP, Hepatic hydrothorax not a/w HRS, ABV, infection, EV, GV)

Aims 임의뇨 Na/K ratio 1 의 복수를 동반한 간경변 환자에서 이뇨제 반응성 을 예측하는 지표로서의 유의성을 확인한다. 임의뇨 Na/K ratio 1 의 사망률 및 예후의 예측 인자로 유의성을 확인 한다. 4

Patients and methods Inclusion criteria 년 1 월 1 일부터 09 년 12 월 31 일까지 경희 의료원 소화기 내과에 서 간경변에 의한 중등도 이상의 복수가 처음 발생하여 입원한 환자 2. 과거 이뇨제로 조절되던 복수가 중등도 이상으로 악화되어 입원 한 간경변 환자 3. 기저 임의뇨 Na,K 이 측정된 환자 4. 복수를 주소로 반복적으로 입원한 경우, 기저 임의뇨 Na, K 이 측 정된 시점을 우선 포함하며, 입원시마다 기저 임의뇨가 측정되었을 때는 1st admission 을 포함시킨다.. 5

Patients and methods Exclusion criteria 1. 기저 임의뇨 Na, K 이 측정되지 않은 환자 2. 내인성 신질환이 동반된 환자 3. 복수 천자를 통해 다른 원인의 복수 ( 자발성 복막염, 신증후군, 췌 장염, 결핵성 복막염, 악성 복수 ) 로 진단된 환자 4. 간세포암 외의 악성 종양 환자. 6

Patients and methods Methods 1. 후향적 의무 기록 열람 2. Na/K ratio 1 을 기준으로 두 군으로 분류 3. uNa 20 을 기준으로 subgroup analysis 4. sNa 130 을 기준으로 subgroup analysis. 7

Protocol-clinical characteristics of patients End points Primary end points Control of Ascites 2ndary end points Occurrence of the other complications Survival Comparison with other variables 8

9 Total subjects (n = 195 ) Total subjects included (n = 56 ) Excluded subjects (n =139 ) 1. Absence of baseline spot urine Na, K Intrinsic renal diseases Other causes of ascites 5 4. Other causes of admission 41 Na/K ≥ 1 (n =36) Na/K < 1 (n =20)

10 Patient characteristics (Mean +/- SD) Na/K ≥ 1 (n = 36) Na/K < 1 (n = 20) p-value Age (yr)62.3 (10.9)55.8 (11)0.038 Sex ratio (Male/female)13/233/ Etiology Alcohol HBV HCV Others Serum Creatinine (mg/dl)0.78 ± ± Serum sodium (mEq/L)136 ± ± 5.1< Total bilirubin (mg/dl)2.9 ± ± Serum albumin (g/dl)2.6 ± ± Platelet count (x 10 6 /L)108 ± ± INR1.44 ± ± CPT classification8.4 ± ± 1.6< MELD score11.4 ± ±

11 Patient characteristics (Mean +/- SD) Na/K >1 (n = 36) Na/K <1 (n = 20) p-value LVP ( 횟수 /yr) Max. diuretic dose LSX ADT 27.5 ± ± ± ± HRS, n (%)3 (8.3)4 (20)0.234 Hepatic encephalopathy10 (28.5)10 (50)0.149 AVB7 (20)6 (30)0.401 Survival7 (20)4 (20)1.00

13 Patient characteristics (Mean +/- SD) Ur_Na ≥ 20 (n = 43) Ur_Na < 20 (n = 13) p-value Age (yr)61 ± ± Sex ratio (Male/female)14 / 292 / Etiology Alcohol HBV HCV Others Serum Creatinine (mg/dl)0.80 ± ± Serum sodium (mEq/L)136 ± ± 5.2< Total bilirubin (mg/dl)3.3 ± ± Serum albumin (g/dl)2.5 ± ± Platelet count (x 10 6 /L)103 ± ± INR1.48 ± ± CPT classification8.9 ± ± MELD score12.1 ± ±

14 Patient characteristics (Mean +/- SD) Ur_Na ≥ 20 (n = 43) Ur_Na < 20 (n = 13) p-value LVP ( 횟수 /yr) Max. diuretic dose LSX ADT 28.1 ± ± ± ± HRS, n (%)4 (9.3)3 (23.1)0.335 Hepatic encephalopathy11 (26.2)9 (69.2)0.008 AVB9 (21.4)4 (30.8)0.480 Survival8 (19)3 (23.1)0.709

16 Patient characteristics (Mean +/- SD) Serum Na > 130 (n = 48) Serum Na < 130 (n = 8) p-value Age (yr) Sex ratio (Male/female) Etiology Alcohol HBV HCV Others Serum Creatinine (mg/dl)0.8 ± ± Urine sodium (mEq/L)88 ± 5532 ± Total bilirubin (mg/dl)3.1 ± ± Serum albumin (g/dl)2.5 ± ± Platelet count (x 10 6 /L)105 ± ± INR1.49 ± ± CPT classification MELD score

17 Patient characteristics (Mean +/- SD) Serum Na > 130 (n = 48) Serum Na < 130 (n = 8) p-value LVP ( 횟수 /yr) Max. diuretic dose HRS, n (%)4 (8.3)3 (37.5)0.052 Hepatic encephalopathy15 (31.9)5 (62.5)0.124 AVB9 (19.1)4 (50)0.079 Survival9 (19.1)2 (25)0.654

Predicted results 임의뇨 Na/K ratio 가 1 미만 일때 불응성 복수이거나 보다 조기에 이 뇨제 저항성이 발생할 것이다. 임의뇨 Na/K ratio 가 1 미만 일때 사망률이 높을 것이다. 임의뇨 Na/K ratio 가 1 미만 일때 기타 간경변 합병증이 증가할 것이 다. 19

Results Primary end points lasix 의 경우는 유의한 차이는 없으나, aldacton 의 경우 uNa/K <1 에서 유의한 차이를 보였다. 2ndary end points uNa/K ratio, 1 미만인 환자에서 sNa, TB, CPT score, MELD score 에서 유의한 차이를 보였으며, sCr, sAlb., PLT, PT 은 차이 가 없다. uNa/K ratio, 1 미만인 환자에서 HRS, Hepatic encephalopathy, AVB, 의 합병증 발생율은 유의한 차이는 없다. uNa/K ratio 1 을 기준으로 할 때 두 군간에 survival 의 차이는 없다. 20

Results Subgroup analysis uNa 20 을 기준으로 할때 lasix 및 aldacton 용량에 있어 유의한 차 이를 보였다. uNa 20 을 기준으로 할때 sNa, sCr, MELD score 는 유의한 차이 을 보였으며, 두 군간의 생존율 차이는 없으나 uNa <20 인 군에서 hepatic encephalopathy 의 발생율은 의미있게 높았다. sNa 130 을 기준으로 할때 uNa, sAlb. 는 유의한 차이를 보였으며, 두 군간의 생존율 차이 및 합병증의 의미있는 차이는 없었다. 21

Additional issues N=56 으로 모집단이 작다.  합병증 및 survival 에서 경향성은 보이지만 통계적 유의성은 없음. Survival 확인에 있어 f/u loss 된 26 명의 환자들을 생존자로 포함시켜 실제 생존율 여부가 확실하지 않음. 차트 및 검사 결과의 재검토. LVP 횟수의 review 11 명의 HCC 환자에 대한 subgroup analysis sNa 을 기준으로한 subgroup analysis 의 보완 22