의료체계에 대한 반성적 고찰 보건복지부

우리 의료의 성과 만성질환 선택의원제 세계에서 가장 단기간에 전 국민 건강보험 달성 (12 년 ) * 독일 127 년, 벨기에 118 년, 오스트리아 79 년, 일본 36 년 건강보호를 위한 재원 증가, 선진국보다 적은 의료비 지출 - 건강보험 수입 1977 년 471 억원 → 2010 년 33 조 5,605 억원 - 국민의료비 2008 년 기준 66.7 조원 (GDP 의 6.5%) * OECD 평균 9.0% 의료접근성 확대 “ 몸이 아파도 참아야 했던 시대 ” 에서 “ 아프면 치료를 받는 시대 ” 로 발전 기대수명 등 건강수준이 선진국을 상회 * 기대수명 : 1960 년 52.4 세 → 2008 년 79.9 세 (OECD 평균 79.4 세 ) * 영아사망률 ( 천명당 ) : 1960 년 45 명 → 2008 년 4.1 명 (OECD 평균 4.7 명 ) 높은 건강수준

우리 의료의 실패 1. 정부와 보험자 만성질환 선택의원제 선량한 관리자로서의 역할 방기 사회보험으로서 건강보험제도의 취지를 제대로 알리지 못하고 시혜적 제도인 것처럼 홍보 · 이용 * 사회보험 : 수입의 일정율 부담 vs. 조세정책 : 소득 재분배, 형평성 달성 ( 누진세 ) ⇒ 이용자의 부담 · 책임 의식 부족, 정치권과 시민사회단체는 제도의 건실성보다 급여확장에 관심 가격만 규제하고 의료서비스의 양과 질을 개선하지 못하는 체계 * 행위별 수가제 중심, 비급여 통제 불능 근본적인 구조개선 노력은 않고 편법적 · 임시방편적 방법에 의존 * 종별가산 (’09 년 1 조 9 천억원 지출 ) 등 각종 가산제도 난립 (20 개, 총 3 조원 ), 등급제 등 복잡 정부책임의 방기 ①

우리 의료의 실패 1. 정부와 보험자 만성질환 선택의원제 의료 인프라에 대한 정부투자 기피 - 민간의료기관 중심의 공급체계 * 민간기관 비중 : 99.7% ( 의원급 포함시 ), 93.9% ( 병원급 ) - 돈이 안되는 영역에 대한 민간투자 기피 ⇒ 정부가 책임져야 하나 방기 * 외상사망자 중 연간 만명 (33%) 이 응급치료로 살 수 있었던 환자 최근 공공의료 인프라 확충을 위한 투자도 산발적이고 국공립기관 위주 * 국립대병원 중심으로 지원 (’04~ 전문질환센터 등 각종 사업으로 6 천억원 지원 ) 법정기준 (14%) 보다 낮은 국고지원 * ‘07)12.7% → ’08)12.3% → ‘09)14.1% → ‘10)13.5% ⇒ 결국 의료계의 정부에 대한 불신 누적 - 각종 정부 정책의 형성 · 집행능력 저하 정부책임의 방기 ②

우리 의료의 실패 1. 정부와 보험자 만성질환 선택의원제 합리적이고 체계적인 인증제가 없어 줄세우기식 평가제도로 외형경쟁 유발 의료자원에 대한 과잉 투자 → 자원낭비 및 비효율 초래 → 국민부담으로 귀결 무분별한 병상 증설을 용인 - 최근 10 년간 23 만 병상 증가, 전체 병상의 57% 만 가동 * 병상 ( 천명당 ) : 한국 9.0 (’10), OECD 5.4(’08) 고가 의료장비 관리 미흡 * 백만명당 CT : 35.7 (OECD 24.0), MRI : 20.2 (OECD 12.6), PET : 3.2 (OECD 1.5) * CT 재촬영률 : 20.6%, 상급종합병원 31.1% (’08) - 퇴출 장치 없어 돌려쓰기, 과도한 검사 → 국민부담 ( 비급여 ) 증가의 악순환 인력관리 부재로 인력수급 불균형, 1 차의료 기능 붕괴 - 의대정원보다 전공의 정원이 많은 기형적 구조 * 의대 입학정원 (3,214 명 ) < 인턴 정원 (3,853 명 ) < 레지던트 정원 (4,065 명 ) - 활동의사의 91% 가 전문의, 1 차의료의 기능과 역할 미흡 * 개원의원의 91% 가 전문의, 전문과목 표방은 72% 자원관리 방치로 국민손해 초래

우리 의료의 실패 1. 정부와 보험자 피보험자에 대한 역할과 배려보다는 건보재정 절감을 위한 규제 일변도 정부의 지나친 지도감독 · 관리통제에 따라 자율성 상실 → 창의적 제도운영과 관리운영의 효율성 제고 노력 미흡 필요한 제도와 기준 마련보다 불필요한 감독에 치중, 비효율적 운영 - 보험공단 : 가입자의 건강 유지 · 증진 사업보다 보험료 징수와 감독 내부경쟁시스템 부재로 건강보험 관리의 혁신 미발생 - 심평원 : 의료서비스에 대한 평가와 발전보다 진료비 심사와 삭감 * 자의적 기준, 재정적 필요에 따른 심사 삭감 - 권한과 책임을 두고 양 기관이 갈등 보험관리기관의 역할 소홀

우리 의료의 실패 1. 정부와 보험자 지속적인 보장성 확대에도 불구하고, 질병으로 인한 경제적 피해로부터 국민을 보호하기 어려움 * 질병으로 인한 빈곤화가 전체 빈곤의 18% 비급여 관리 부재로 보장성 확대 → 비급여 양산이라는 풍선효과 제어장치 없음 질병으로 인한 가계 파탄 ( 재난적 의료지출 ) 을 예방하는 사회안전망 미흡 * 공공지출 비중 낮고 (55%), 가계직접부담 의료비 과중 (35%) / OECD 평균 공공지출 72%, 가계직접부담 19% 국민의 진료비 부담 경감 미흡

우리 의료의 실패 2. 공급자 만성질환 선택의원제 저수가 체제에 대한 불만 ( 의사가 희생양이라고 생각 ), 피해의식 큼 * 소위 “ 사회주의적 의료 ”, “ 민간 공급체계에 대한 과도한 규제는 모순 ” 이라는 비판 * 수가 수준은 원가의 70~80% 에 불과 * 1 분 진료, 하루 70 명 이상 진료해야 의료기관 운영이 가능 개원가 - 중소병원 - 대형병원, 의료계 - 약계, 의과 - 한의과 등 공급자간 갈등 팽배 정부에 대한 불신으로 어떤 정책에도 협조하지 않거나 반대 피해의식과 갈등

우리 의료의 실패 2. 공급자 급여규제에서 벗어나고자 비급여와 공급량 증가, 허위부당청구 등 비정상 행태 * 지출증가 기여도 : 인구증가 (5%), 수가인상 (22%), 1 인당 진료일수 (28%), 1 일당 진료강도 (42%) * MRI 수가 + 판독료 가산 + … 리베이트, 과다한 처방개수, 고가약 처방 등에 대한 개선의식 없음 * 처방전당 약 사용량 : 한국 4 개, OECD 2 개 ( 소아 환자에게 8 개씩 처방하는 일부 행태 ) * 리베이트 비용 2 조원 이상으로 추정 ⇒ 풍선효과로 국민부담을 유발하는 악순환 초래 의료서비스 제공의 왜곡 ①

우리 의료의 실패 2. 공급자 의료전달체계의 붕괴 의원과 종합병원 등 의료기관간 무한경쟁 * 의원급 병상이 98,055 개로 전체의 20% * 전체 중 병원급 이상의 외래급여비 비중 ’04) 22% → ’09)30.9% * 전체 중 상급종합병원의 외래급여비 비중 ’04)7.9% → ’09)12.5% - 이 중 1 차적합 질병이 32.5% 지방으로 안가고 서울 등 수도권에만 집중 - 인구 천명당 의사 수 : 서울 2.3 명 vs. 경북 1.2( 전국평균 1.6) 연구 기능 보다 진료위주 행태 * 진료수입 : 한국 S 병원 95%, 미국 M 병원 78% 의료서비스 제공의 왜곡 ②

우리 의료의 실패 2. 공급자 만성질환 선택의원제 고가 의료장비의 경쟁적 도입, 병상의 무분별한 확장 * 이 과정에서 각종 비리, 제약사로부터의 후원 발생 * 전체 병상의 57% 만 가동 의료행위보다 각종 장비를 활용한 검사로 수입 보전 * 수술처치료 ’05) 16.8% → ’09) 16.1% / 검사료 : ’05) 19.9% → ’09) 21.8% 병원의 인력활용수단으로 전락한 수련제도, 의료의 질 저하 우려 * 전공의 ( 인턴, 레지던트 ) 가 계속 늘고 있으나, 전임의 (fellow) 기간이 늘면서 (1 년 →7 년 ) 전공의를 보조인력으로 활용, 수술 등 수련 미흡 불투명한 경영 · 회계 관리 외형확대 경쟁

우리 의료의 실패 3. 이용자 만성질환 선택의원제 요구와 권리의식은 커졌으나, 비용부담 등 재원에 대한 책임의식은 부족 * 건강보험증 대여, 고소득 자영업자가 보험료 부담을 피하기 위해 위장취업하여 직장가입자로 전환 * 부담능력 있는 자가 피부양자로 등재하여 무임승차 : 소득 ( 사업, 금융, 연금 등 ) 있는 피부양자 689 천명, 재산세 과표 9 억 이상 피부양자 18 천명 잦은 외래이용, 의료쇼핑, 약물 남용 등 의료이용 과잉 * 국민 1 인당 연간 외래방문 13.0 회 (OECD 6.9 회 ), 평균 입원일 16.7 일 (OECD 9.6 일 ) * 동일상병으로 5 일내 동급의 다른 의료기관을 4 회 이상 이용한 자 : 3,710 명 * 연간 외래 방문기관 10 개 이상 + 내원일수 70 일 이상 + 투약일수 451 일 이상 : 74,369 명 재원에 대한 비용의식 부족

우리 의료의 실패 3. 이용자 보험급여 확대 요구는 강하게 제기하나 비용부담에는 소극적 * 본인부담금 인상, 보험료 조정 등에 대한 반대 * 노인의 경우 진료비 15 천원 이하는 1,500 원만 부담 / 15 천원 이상은 30% 부담 → 기형적 구조 정치권은 각종 선심성 정책을 남발하면서 소요재원 조달에는 무관심 정치권과 국민의 이중적 태도 건강관리와 보험재정지출에 대한 책임의식 부족 * 여전히 높은 흡연율 (20 세 이상 25%) 과 음주율 (68%), 증가하는 비만율 (31%) * 암, 고혈압, 당뇨 등 만성질환 유병률 증가 ( 사망원인 1 위 ) 대형병원, 고가약 선호 등 왜곡된 의료이용 ( 내 병만 소중 ) - 서울 등 수도권, 대형병원으로 집중 * 서울의 타지역 환자 비중 : 39.6% ⇒ 전문의 과다, 동네의원에서 일차의료 ( 지속성 · 포괄성 ) 경험 전무, 의료의 정보비대칭성 등 이용자 입장에서 합리적인 선택의 결과 책임의식 부족

이대로 두어도 될까요 ?  일차적 책임은 정부 정부가 합리적 의료 제공과 이용을 위한 제도와 정책을 소홀히 한 탓  의료기관 기능에 적합한 진료와 의료이용이 가능하도록 공급자와 소비자의 행태 변화를 유도해야 함  이를 위해 관련 제도의 설계 및 보험수가와 본인부담체계를 조정할 필요

이대로 두어도 될까요 ? 제도 설계 : 1 차의료 역할 강화, 병원의 경쟁력 제고 ( 전문병원, 지역거점병원 ), 연구중심병원 육성, 상급종합병원 지정기준 개편, 의료자원 적정 관리, 의뢰 - 회송 활성화 등 보험체계 개편 : ( 대형 ) 병원 외래수가 인하 → 중증환자 진료환경 개선에 활용, 동네의원 선택시 본인부담금 인하 + 관리비용 지급, 각종 제도의 원활한 작동을 위한 수가체계 정비 등