국민건강보험제도의 개요 사회보장제도 ? - 사회구성원에게 질병, 실업, 분만, 폐질, 노령 및 사망등에 의해 발생되는 위험으로 부터 사회적으로 이를 보호하는 제도. 사회보장제도의 일환으로 보험가입자에게 보험료를 각출하여 보험급여를 시행해주어 국민의 경제적 부담을 덜어주고 보건을 유 지, 향상시켜주는 의료보장제도. 질병을 예방하고 건강을 증진하는 적극적 인 의미
목적 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재 활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급 여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사 회보장을 증진하기 위한 목적. 국민건강보험은 사회보장제도 중 사회보험에 속하고 공공부조에 의료급여가 속함. 의료 급여법 국가에서는 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민을 대상으로 의료보호제도 실시
건강보험제도의 특성 건강보험제도의 특성 질병, 부상을 보험사고의 주체로 하고 있는 질 병보험 법률에 의하여 가입이 강제화 된 강제보험 단기 보험이며,1 년을 기준으로 보험료의 부담 과 보험 급여의 형평을 고려하여 설계함 수요에 따라 제공되는 형평성의 원칙을 따름. 소요재원은 당사자인 수익자가 부담하는 것이 원칙
급여는 인간 생명과 직결되므로 급여를 우 선적 으로 실시하는 것을 원칙으로 함. 급여는 적정 급여를 원칙으로 함. 보험 대상자의 자격취득과 상실은 발생주의 에 입각 한다. 건강보험제도의 특성 건강보험제도의 특성
국민건강보험의 주요재원 보험료 보험공단이 직장 및 지역가입자, 직장 가입 자가 소속된 사용자로 부터 징수하는 각출금. 국고지원 국가가 가입자의 보험료 일부를 부담할 수 있도록 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 보험료 예상수입의 14% 금액을 국고에서 국 민건강보험공단에 지원함. 건강증진기금 지원금
국민건강보험 관련 당사자 국민건강보험공단 ( 보험자 ), 건강보험심사 평 가원, 요양기관 ( 공급자 ), 소비자 ( 국민, 가입자, 피부양 자포함 )
국민건강보험제도의 주요내용 가입자의 범위 국내 거주하는 국민 중 의료급여대상자를 제 외한 전부, 취득요건을 갖춘 외국인, 국내거소 신고를 필한 재외국민 중 공단에 건강보험 적 용을 신청한 자 직장가입자와 지역가입자가 있다. 적용 제외자 의료 급여법에 따라 의료급여를 받는 자 독립 유공자 예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의하여 의료보호 를 받는 자
보험급여 개념 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 국민건강보험공단 ( 보험자 ) 이 현물, 현금 형태로 제공하는 것 급여의 종류 - 현물급여 : 요양급여와 건강검진 - 현금급여 : 요양비 ( 출산비포함 ), 장제비, 본인부 담액 보상금, 장애인보장구급여비
의료전달체계 요양급여 - 1 단계 의원과 같은 의료기관에서 가벼운 질환 진료 - 2 단계 1 단계 의료기관에서 진료하기 어려운 질환이나 복합 적인 중증 질환을 진료하도록 함으로써 대형의료 기관 편중현상방지목적 - 건강보험가입자 및 피부양자가 대형종합병원을 이용할 때는 1 단계의료기관에서 요양급여를 받은 후 2 단 계 종합전문요양기관에서 진료를 받아야 하며 1 단 계 진료를 담당한 의사의 진료의뢰서를 제출을 원칙으로 한 다.
의료전달체계 수급절차예외 응급환자이거나 분만의 경우 치과에서 요양급여를 받는 경우 등록 장애인 또는 작업치료, 운동치료 등의 재활치 료가 필요하다고 인정되는 자가 재활 의학과에서 요양급여를 받는 경우 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우 당해 종합전문요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
진료비 본인 일부 부담제 진료비 부담액 중 지정 진료료, 상급병실 차 액, 식대, 초음파,MRI, 치과보철료, 스켈링, 한 방첩약 등 보험급여가 되지 않는 항목을 제 외한 보험급여가 적용되는 항목에 대하여 본인이 일부 부담하도록 하는 제도.
요양급여기간 수급자가 요양급여를 받는 일수, 입원일수, 내원일수, 투약일수를 합하여 산정하며 365 일로 한정한다. 다만 입원, 내원, 투약일이 같은 날에 중복 되는 경우에는 1 일로 산정한다. 상환일수 365 일을 초과한 경우에는 초과분 에 대하여 본인이 전액 부담하여야 함.