국민건강보험의 쟁점 고고인류 김한나 천연섬유 김영화 B 사회학과 전양희 2조2조2조2조

2 국민건강보험 재정위기 건강 보험급여의 문제 목 차 본인부담제도의 형평성 문제 진료비 지불체계의 문제

3 건강보험 재정위기 ① 보험급여범위의 확대 ② 의료 이용량의 증가 ③ 노인의료비의 증가 ④ 의료공급량의 증가 구조적 원인 ① 의료비용지출의 비효율성 - 비용상승을 유발하는 진료비 용제도 - 의료비용지출의 적정성 평가 기준 미흡 ② 의약분업 ③ 의료보험통합 정책적 원인

4 단기적 정책제안 의료수가 구조개편 의약분업 제도개선 보험자심사 및 평가기능 강화 재정위기 해결방안 중장기적 정책제안 진료비 지불제도 개편 의료저축 계정의 부분적도입 민간 의료보험의 역할정립 건강생산 구조의 효율화

55 건강 보험급여의 문제점 급여의 범위가 매우 제한적 - 급여에 포함되지 않은 의료서비스 多 - 급여 항목에 대해서 환자의 본인 부담금 높음 - 중증 질환 또는 고액진료비에 대한 급여 미흡 우리나라의 의료보험급여 결정 방식 - 보험자의 재정적 상태에 좌우 - 급여에 포함되는 의료를 결정하는 방식 - 정부는 가장 최소한의 의료를 급여에 포함 ( 초음파 or MRI 등 기본적 의료서비스 )

66 의료보험 급여의 정책 대안 급여구조 개편 의료저축계정 진료비 지불제도 급여확대 민간의료보험

7 행위별수가제 의료기관이 환자에게 제공한 모든 의료서비스를 항목별로 계산하여 진료비를 산정하는 방식. 포괄수가제 질병을 범주화하여 각 질병 군에 대해 진료비를 미리 정해두는 것. 인두제 의료 제공자는 공급한 서비스의 양에 상관 없이 일정 기간 동안 1 인당 미리 정해진 일정액을 상환 받는 것. 일당정액제 진료행위 전체의 평균 비용을 산출해 일정액을 요양기관에 주는 것. 치매나 암 등에 걸린 환자가 장기간 입원해서 치료받을 경우에 해당. 우리나라의 진료비 지불방식

88 진료비 지불체계의 문제점 행위별 수가제의 단점 및 진료비 관리체계의 미흡 의학적 전문성과 진료의 자율성에 대한 논란 과잉진료 및 의료남용 경향으로 의료비 상승을 유도 지불제도 개선 노력의 성과 미비 - 종합전문요양기관의 DRG 참여율이 4.8% 에 불과함 효율적 약제비 지출관리 미흡

진료비 지불제도 개편안 발표 행위 별 수 가제 한계 … 사전목표시스템으로 전환 △상대가치 행위 수가제 개선 △포괄 수 가제 적용 △의원 급의 주치의제도에 기반한 인두제 도입 △처방약제비에 대한 총액관리 △진료비 목표관리제 도입 공단과 심평원 통합 관리시스템 개편 정부, 진료비지불제도 개편안 발표 “ 현행 행위별수가제가 총액계약제로 전환 ”

10 앞으로의 과제 ' 고비용 저효율 ' 구조 의 개선 - 의료의 공공성을 강화 적절한 의료인력 및 의료시설의 제공. 의료자원의 효율적․효과적으로 활용. 내가 낸 보험료는 내가 지키고 알 권리도 행사하여야. 급여의 확대를 통한 의료보험의 보장성 강화

11 기존 본인부담제도의 개혁 개정 후 외래 본인부담 정액제와 정률제 병행 외래 본인부담 정률제로 개정 ( 총 진료비용의 30% 부담 ) ＊경증환자 의료이용을 의도하는 구조적 모순 ＊중증환자가 상대적으로 불리한 보장구조 ＊정부의 적극적 대응노력 부재가 문제 심화 ＊중증환자에 대한 진료비 부담 경감 ＊미래성장동력을 위하여 인적자본에 대한 건강투자 확대 ＊사회적약자에 대한 건강투자 확대 ＊보건의료 고용창출을 통한 의료서비스의 질 향상

12 총 진 료 비총 진 료 비 8,00010,00012,00015,00018,000 본인 부담 30% 본인부담률 적용 (A) 2,4003,0003,6004,5005,400 본인부담정액제 적용 (B) 3,000 5,400 차이 (B-A) ,500- 경증환자 의료이용을 의도하는 구조적 모순 정액본인부담제도의 문제점

13 중증환자가 상대적으로 불리한 구조 구 분구 분감 기감 기암 진료비 기준 15,000 원 이하 94.1%20.6% 15,000 원 초과 5.9%79.4% 정부의 적극적 대응노력 부재가 문제를 심화 구 분구 분 ‘86 년 ‘05 년 평균 진료비 (A)4,251 원 14,101 원 정액본인부담금 (B)2,000 원 3,000 원 비중 (B/A) 47.1%21.3%

14 구 분현 행변 경 ( 시행 ) 일반국민 - 15,000 원 이하 3,000 원 ( 정액제 ) - 15,000 원 초과 30%( 정률제 ) ※약국 : 10,000 원 기준 1,500 원 - 진료비 금액 × 30% 65 세이상 노인 - 15,000 원 이하 1,500 원 ( 정액제 ) - 15,000 원 초과 30%( 정률제 ) ※약국 : 10,000 원 기준 1,200 원 - 현행 유지 아 동 - 일반국민과 동일 ( 의원의 경우 )- 진료비 금액 × 21% 제도 변경내용 ♣ 진료비 크기에 상관없이 모든 환자에게 동일한 본인부담율을 적용하게 되므로 진료비 본인부담의 형평성이 제고될 것으로 예상된다. ♣ 또한 적정수준의 본인부담으로 의료이용을 적정화할 것으로 예상된다. ♣ 그밖에 한정된 보험재정의 지출구조를 합리화하여 중증환자 및 아동에 대한 건강투자 확대 사용할 수 있게 되었다.

15 중질환 보장강화 경질환 의료접근 차단 1 만 5 천이하 환자들이 손해감수해야.. 정부의료계보건복지부 저소득층 의료이용 억제 정률제 40% 인상 정액제 인상주장 민노총경총약사회 본인부담제도개혁에 관한 각계의 입장

16 본인부담의 개선방법  경증질환 본인부담금 확대 시행에 앞서 경ㆍ중증질환의 의학적인 정의와 구분이 확립되어야 한다.  모든 질환은 증상의 심도에 따라 경증, 중간, 중증으로 발현될 수 있으므로 단순히 상병명 만으로 경, 중을 나누는 것은 형평성이 깨질 우려가 있다. 경증질환 의학적인 정의구분 STEP1  증질환 본인부담금 확대 시행에 앞서 현재까지 시행된 중증질환의 보장성강화 대책이 과연 전 국민의 건강향상에 기여하는지에 대한 정책검증이 필요하다. 중증환자 보장성강화의 효과검증 STEP2

17 감사합니다