2 발 표 과 제

3 ( 일시 ) :05 경, 흐림 (6.3 ℃ ) 1. 사고개요 ( 장소 ) 경부고속선 광명역 구내 서울역 기점 22.79km ( 열차 ) KTX- 산천 -11 호 (10 량 편성 ), 승객 149 명 ( 개황 ) 제 224KTX 산천열차 ( 부산 10:45 ⇒광명 13:03) 가 경부고속선 광명역 진입 중 이선진입으로 전부 에서 5~10 량째 차량 6 량이 궤도 이탈한 사고임

4 2. 사고원인 및 발생경위 ① 당일 오전 (01:18 ~04:24) 광명역 노후케이블 교체 工事를 시행한 工事작업자의 선로전환기 정비 부실 로 신호장애 발생 ( 일시적 정시신호 발생 ) ② 유지보수 직원이 보수하는 과정에서 선로전환기의 신호결선을 상선방향으로 강제로 고정시켜 놓아 선로 전환기의 진입부 ( 첨단부 ) 와 중간부 ( 크로싱부 ) 의 진로구성이 서로 다른 방향으로 설정되어 열차가 진 입하면서 탈선한 것임. ( 정비부실 ) 사고 당일 새벽 (01:18~04:24) 선로전환기 조정장치의 노후케이블 보수 공사 시 너트 1 개 미 체결 ( 유지보수 소홀 ) 너트 미체결로 인하여 신호장애가 발생하였으나, 장애 원인이 확인되지 않아 임시로 신호결선을 직진만 할 수 있도록 강제 고정 - 신호 강제고정 시 선로전환기가 전환되지 않도록 고정시키고 이 사실을 관제센터에 보고하여야 하나 이 를 미 수행 - 선로전환기의 진입부 ( 우측 ) 와 중간부 ( 직진 ) 가 서로 다른 방향으로 전환된 상태에서 정상신호가 현시되 는 요인을 제공

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7 3. 예방대책 안전코레일 특별 종합안전 강화대책, 100 대 과제 선정 시행 ① 신호설비에 대한 공사 시행시 공사업체 작업자에게 신호설비의 중요성을 주지시키고 작업내용에 대한 감독을 철저히 할 것 ② 신호설비에 대한 무단 접근 및 변경을 방지할 수 있는 대책을 강구할 것 ③ 철도종사자들의 철도안전에 대한 불감증을 개선하고 서로 다른 직종 종사자간 협조를 증진시킬 수 있 는 방안을 강구 할 것. ④ 관제업무 및 신호설비업무에 대한 안전관리시스템을 전반적으로 개선하여 가. 철도안전에 관한 규정을 모든 종사자들이 철저히 숙지 및 이행토록 하고, 나. 신호설비 변경시 그 내용이 신속히 관제사에게 통보되도록 하고, 다. 관제사의 관제업무 수행에 대한 감시, 감독을 강화하고, 라. 관제사로 하여금 KTX 가 고속으로 운행되는 열차임을 감안하여 아무리 사소하게 생각되는 비정상상 태라도 철도안전을 최우선으로 하여 신중히 판단 후 조치토록 할 것. 항공철도사고조사위원회 안전권고 ☞ 조치완료

8 ( 일시 ) :38 경, 맑음 (12.3 ℃ ) 1. 사고개요 ( 장소 ) 분당선 분당차량기지구내 104A,B 분기기 부근 ( 개황 ) 제 K6118 전동열차가 분당선 죽전역 진입 중 진행방향 전부차량 3 량이 탈선 - 1 량 (2166 호 ) 뒷대차, 2 량 (2566 호 ) 앞뒤대차, 3 량 (2866 호 ) 앞대차 탈선

9 2. 사고원인 및 발생경위 ▣ 구조적으로 취약한 분기기에서 궤도틀림으로 차륜의 3 점지지 발생, 이로 인해 차륜이 레일을 타고 올라 탈선 - 분기기 리드부 평면성 ( 비틀림 ) 틀림 : 최대 16mm - 분기기 리드부 ( 반경 153m 급곡선 ) 외측레일 높이 : 최대 23m - 연속된 S 자 선형 ( 건넘선 분기기 4 틀 ) 의 구조적 취약성 ( 선로상태 ) 선로조건상 구조적 취약성과 유지보수 소홀 - ( 구조적 취약 ) 연속된 S 자 선형에 의한 차량 진동이 심하게 발생 - ( 정비기준 초과 ) 우측 ( 외측 ) 레일이 좌측레일보다 최대 19 ㎜가 낮음. 동 분기기내의 평면성 틀림이 최대 16mm 발생됨. * 곡선부에서 원심력 ( 횡압 ) 에 버티기 위해 외측레일이 높아야 하나 오히려 낮은 상태 * 수평 및 평면성 틀림 정비기준 ±7mm ( 차량상태 ) 2 ․ 3 호차의 1 차 현가장치 ( 축상고무 스프링 ) 의 자유고 ( 높이 ), 수직스프링 처짐량 및 상수값이 설 계값의 범위를 벗어남. - 최대값기준 높이 8.2mm, 스프링처짐량 23.1%, 수직스프링상수 26.5% 초과

10 3. 예방대책 분당선 해당 분기기 장비작업 시행 : ~ 5. 6 시설물 안전관리실태 특별점검 시행 - 취약개소 분기기 점검 : 182 개소 취약개소 분기기 (4.26 ~ 5.3) - 현장 선로유지보수 안전관리 실태점검 : 전소속 ( 사업소 69 개, 시설관리반 303 개, 24 일간 ) 분기기 인력점검 주기에 대한 선로점검지침 개정 추진 ( 조치완료 ) - 수시 ☞ 주요본선 분기 1 회, 기타선 반기 1 회 선로에 대한 점검 및 보수시 관련지침에 의한 점검, 기록유지 철저 분기기 및 차량기지에 대한 궤도검측 확대시행 - 본선상에 부설된 건넘선과 열차운행이 빈번한 차량기지 입출고선에 대한 동적틀림 상태 측정 분당선 죽전 ~ 보정역간 궤도검측차 검측시행 및 궤도검측차 운행 관리 철저 정차장 배선협의시 분기기 구조물상 부설 및 특수분기기 설치 지향 분기기 평면성 틀림 측정을 위한 검측장비 도입 ☞ 7 대 도입 완료

11 ( 일시 ) :41 경, 맑음 (-15.3 ℃ ) 1. 사고개요 ( 장소 ) 서울메트로 1 호선 종로 5 가역 상선 승강장 ( 열차 ) - ( 고장열차 ) 제 K602 전동열차 ( 천안 05:16 ⇒지하청량리 07:33) / EC ～ 호 10 량 환산 13.5 량 - ( 구원열차 ) 제 K14 전동열차 ( 인천 06:02 ⇒양주 08:18) / EC ～ 호 10 량 환산 13.5 량 ( 개황 ) 07:22 경, 천안역을 떠나 지하 청량리역으로 가던 제 K602 전동열차가 서울메트로 1 호선 지하 서울역에서 기동이 되지 않아 구원요구, - 08:41 경, 제 K14 전동열차를 후부에 연결하여 밀고 가던 중 종로 5 가역 정차 후 약 120m 진행 중 고장전동열차 (K602) 9 량째 후부대차 (2 축 ) 이 왼쪽으로 탈선. * 전동열차 지연으로 우회운전 ( 노량진～서빙고～왕십리～지상청량리역 ) 시행 * K602 열차 승객은 출입문을 수동취급하여 서울역에서 전원 하차

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13 2. 사고원인 : 현재 항공철도사고조사위원회 원인규명 중 ( 현재까지 파악된 원인 ) 구원운전 조치 미흡으로 전부편성만 제동이 체결되어 부상탈선 ( 문제점 ) 가. 구원운전 취급상의 문제점 - 축전지 전압이 떨어져 기동이 정지될 경우 축전지 연결선을 연결하거나, 연결선을 사용하지 않을 경 우 비상제동체결을 방지하기 위해 고장전동차의 제동을 완전히 완해 해야 하나 이를 시행하지 않 아 전부 전동차만 제동이 체결되어 부상탈선함. 나. 구원연결과정에서 서울메트로 관제사와 한국철도공사 기관사와의 업무혼선 - 업무매뉴얼 양기간 구원연결 표준 절차에 협약관계 미반영 다. 축전지 품질관리 부족 - 축전지 기능이 불량하여 신품으로 교환하였으나 재차 불량 발생

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15 3. 향후대책 : 추후 조사위 결과를 반영하여 대책 보완 예정 차량부품 등 안전물품 구매 프로세스 개선 - 최저가 낙찰제 및 지방조달 방식을 중앙조달방식으로 변경 ( 기조치 2.9) - 전동차 축전지, 보조전원장치 등 특별점검 ( 완료 ) 광역철도 응급조치 능력 강화 ( 완료 ) - 직통구간 운행 시 이례상황 조치 절차 재교육 - 전 차종별 응급조치매뉴얼 일제 정비 서울메트로 직통운행관련 협력체계 강화 - 전동열차 직통운행에 관한 협약서 개정 - 광역전철 공통매뉴얼 제작 및 양 기관 합동훈련 강화 ( 구원연결훈련 및 복구훈련 등 ) - 열차운행정보 공유 및 소통강화 방안 마련 이례사항 발생 시 고객안내 시스템 개선 - 열차 내 및 역 ( 위탁역 포함 ) 의 방송 및 고객안내 프로세스 개선