안전한 병원 만들기 2004 년 9 월 18 일 서울의대 의료관리학교실 김 윤 년 보건의료소비자운동을 위한 워크샵

의료 과오 (Medical Error)  매년 미국에서 약 44,000~98,000 명이 의료과오로 사망 의료과오 사망 >> 교통사고, 유방암 사망  의료과오로 인한 의료비 지출 US$ 90~150 억 /9728.html

병원은 안전하지 않다 ! 의료손상 발생률 : 입원환자 100 명당 ※ 의료손상은 환자의 기저 질환 (underlying disease) 에 의해서가 아니라 의학적 관리 (medical management) 에 의해서 발생한 손상을 말한다

의료손상의 유형 내과적 치료 관련 52.3% 수술 관련 47.7% Harvard Medical Practice Study:Harvard Medical Practice Study:

의료과오로 수만명의 환자가 사망

의료과오는 왜 일어나는가 ? 사람의 잘못 OR 시스템의 문제 ?

의료과오는 왜 일어나는가 ?  사람의 잘못 OR 시스템의 문제 ? 의료과오의 90% 이상은 시스템의 문제 겉보기에 실수를 저지르는 것은 사람이지만, 실수의 배후 에는 잘못된 시스템이 존재함.  실수를 하지 않는 의사에 대한 신화 (Myth of infallible physician) “ 불행하게도, 모든 인간은 건망증이 있기 때문에, 기억에 의존하는 경우는 반드시 어느 정도는 실패를 경험할 수 밖 에 없다 ” (Leape, 1997)

환자진료 수준 의학지식의 급속한 발전 의료시스템의 복잡성 의학지식의 급속한 발전 의료시스템의 복잡성 현대 의학의 지식 수준

의료과오를 어떻게 줄일 수 있는가 ?  의료과오를 감소시키기 위해서는  올바르게 하도록 도와주고  실수하기 어렵게 만드는 시스템을 만들어야 to do the right thing and  Makes it easy to do the right thing and  Make it difficult to do the wrong thing  예 > forcing function 산소탱크와 질소탱크를 서로 다른 호스에 바꾸어 연결하 는 경우 산소탱크와 질소탱크의 연결부위를 서로 다르게 만들어 서 잘못 연결될 수 없도록 함.

의료과오를 어떻게 줄일 수 있는가 ?  시스템 개선 전략 인간의 약점을 보완할 수 있는 시스템을 고안 점검표 표준업무기록지 (standardized flow sheets) 상기서비스 (Reminders) 정보에 대한 접근도 향상  정보기술의 활용 전자처방시스템 (CPOE; computerized physician order entry) 전자의무기록 읽을 수 없는 기록으로 인한 의료과오 예방 환자에 대한 최신 정보를 언제 / 어디서나 접근 가능

항생제 처방지원시스템 앰피실린 500mg 처방 환자의 세균이 앰피실린에 듣지 않음

전자처방시스템 도입 효과 : 최대용량을 초과하는 처방의 비율 Percentage of orders for doses exceeding the recommended maximal dosePercentage of orders for doses exceeding the recommended maximal dose

알지 못하는 문제를 해결할 수는 없다. You can’t manage what you can’t measure

의료과오를 어떻게 줄일 수 있는가 ? 징벌에 초점을 둔 문화 OR 개선에 초점을 둔 문화

의료과오를 어떻게 줄일 수 있는가 ?  서울대병원 수혈사고 사례 (1995) 입원환자 수혈사고 발생 담당 검사가 간호부 “ 사건사고보고서 ” 를 뒤져 과 거의 수혈사고를 모두 기소 “ 사건사고보고서 ” 사라짐 “Kill the messenger”

두 가지 문화 : 의료소송과 환자안전  의료소송 시스템은 … 가정 : 소송의 가능성 ( 위협 ) 때문에 의사들이 환자를 안전 하게 진료 징벌 중심, 개인 중심, 발생한 의료손상에 초점  환자안전을 향상시키려는 접근방법은 … 가정 : 의료과오는 시스템의 문제에 기인 징벌 최소화, 시스템 중심, 협력적인 전략에 초점  두 문화간의 갈등 E.g.: 의료손상에 대한 공개 및 보고 의무의 법제화

환자안전문화의 효과 : 영국 국가보건의료서비스 사례  의료소송에 대한 비용 부담 (1990 년대 ) 지방정부  중앙정부 (District Health Authority) (National Health Trust)  환자안전문화의 형성 의료기관들이 위험관리프로그램의 시행 의료과오를 비난하지 않는 공개적 문화 형성 환자 및 다른 의료진과 의료과오에 대한 정보를 공유 의료과오 정보의 공개 의료과오 소송의 증가 소비자 / 제공자 편익 증가

의료진에게 맡길 것인가 ? 의료손상의 발생 잘못된 시스템 의료진의 노력 환자의 노력

의료과오 어떻게 줄일 수 있을 것인가 ?  의료진들이 관심을 갖도록 의료손상 / 의료과오에 대한 보고 의 법제화 미국 23 개주와 콜럼비아 특별구에서 의료과오를 보고하도록 법제화하였거나, 법제화를 고려 중  의료과오 예방 도구의 개발 질 향상 시스템 전자의무기록과 같은 정보시스템

어둠 속에서의 쇼핑 소비자들은 자신이 치료 받을 의료기관을 어둠 속에서 선택하도록 강요하는 현재와 같은 의료시스템을 더 이상 용인하지는 않을 것이다. Debra L. Ness Executive Vice President National Partnership for Women and Families

의료과오 어떻게 줄일 수 있을 것인가 ?  소비자에 대한 정보 제공 정보의 생성 / 공개 요구  판단능력을 갖춘 소비자 자신의 안전을 스스로 지키는 환자 (Patients as a safety check for medication error) 의사들에게 질문하는 환자 (encouraging patients to speak up)

NHS Trust Performance Report

 NHS 질평가 지표 : 뇌졸중 환자의 치료 후 퇴원율 ( 집으로 퇴원 )

의료제공자 질평가 결과 공개의 개 념적 모형 정보에 대한 요구도 이해당사자들의 태도 질평가 관련 자원 질평가 관련 자원 공개되는 의료제공자 질평가 정보 정보의 내용 및 양식 노력 공개 방식 공개되는 의료제공자 질평가 정보 정보의 내용 및 양식 노력 공개 방식 의사에 의한 활용 의료의 질과 진료결과에 미치는 영향 의료제공자 조직에 의한 활용 소비자에 의한 활용 의료서비스 구매자에 의한 활용 Marshall MN et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA Apr 12;283(14):

의료의 질에 미친 영향 : CABG 결 과 공개 사례  중증도 보정 CABG 사망률 비교 미국에서 CABG 사망률 결과를 공개한 5 개 지역 CABG 사망률 뉴욕, 펜실베니아, 뉴저지, 캘리포니아 등 그 이외 지역의 CABG 사망률  비교 결과 6 년간 중증도 보정 사망률이 낮았던 지역 : 5 개 지역 모두 교차비 (Odds ratio, OR)= 0.79 [95% 신뢰구간, ] 6 년 동안 지속적으로 중증도 보정 사망률이 낮았던 지역 뉴욕 (OR, 0.66; 95% CI, ) 펜실베니아 (OR, 0.79; 95% CI, ) Hannan EL, Sarrazin MS, Doran DR, Rosenthal GE. Provider profiling and quality improvement efforts in coronary artery bypass graft surgery: the effect on short-term mortality among Medicare beneficiaries. Med Care Oct;41(10):

소비자들은 의료제공자 질평가 결 과를 활용하는가 (1)?  소비자들은 … 항상 더 많은 정보를 원함.  영향 정보 공개는 소비자들의 의사결정에 제한적인 영향만을 미쳤음. 사망률이 높았던 의료기관을 지속적으로 이용함. 중증도 보정 사망률보다는 신문기사와 같은 일회적인 사건에 더 많은 영향을 받음. Marshall MN et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? JAMA Apr 12;283(14):

소비자들은 의료제공자 질평가 결 과를 활용하는가 (2)?  펜실베니아 CABG 관련 연구 CABG 중증도 보정 사망률 공개 이후 CABG 수술을 받은 환자를 대 상으로 연구 CABG 수술을 받은 환자 474 명 중 56 명만이 평가 결과의 존재에 대 하여 알고 있었음. 이를 알고 있었던 56 명 중 14 명만이 공개된 정보가 자신의 의사선택 에 영향을 미쳤다고 보고함.  56/474 = 11.8%  14/56 = 25.0%  14/474 = 3.0% Marshall MN et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? JAMA Apr 12;283(14): Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom. Health Aff May-Jun;22(3):

소비자들의 반응 : 무관심 ?  소비자들이 관심을 갖지 않는 이유 너무 어려워서 관심이 없는 내용 믿을 수 없어서 필요한 때 찾을 수 없어서 다른 선택의 여지가 없어서 Marshall MN et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? JAMA Apr 12;283(14): Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom. Health Aff May-Jun;22(3):

의료기관평가 항목 ( 세부 )  의사직 서비스 ( 예시 ) 1. 의사와 만남 용이성 2. 진찰시간 만족도 3. 의사와 충분한 대화 4. 의사의 대답 충분성 5. 의사 친절성 6. 인턴 신규교육 7. 의사 연수교육 8. 사망사례 집담회 9. 부검 시행 10. 의사 연구활동 11. 의사 연구여건 : 연구비 12. 의사 연구여건 : 정보자료 13. 의사인력 충족성 14. 고난이도 시술 서비스 15. 인턴 임상수기술 16. 병원내 진료의뢰체계 활용도 17. 의뢰환자 역의뢰 실적

심평원 질평가지표 Massachusetts Medical Society. Principles for profiling physician performance  2004 년 급성심근경색 재관류요법 적 절성 관상동맥우회로조성술 중증 도 보정 사망률  2002 년 전산화단층촬영 (CT) 제왕절개분만율 혈액투석 항생제 및 주사제 사용률 등  2003 년 슬관절 치환술 집중치료실 수혈 정신과 의료급여

의료기관들은 질평가 결과를 활용 하는가 ?  영향 의료기관들은 다른 이해당사자 ( 소비자, 기업, 의사 ) 들에 비하여 평가결과 에 더 민감한 반응  미국 미조리주 산부인과 의료기관 질평가 결과 공개 영아용 car seat, 모유 수유 교육 담당 간호사, 그 이외에 몇 가지 진료결 과 평가지표를 이용하여 평가한 결과, 약 절반 정도에서만 충족 1 년 이후 동일한 평가시 거의 모든 의료기관이 기준을 충족  함의 (Implication) 의료기관 : 질평가 결과 공개의 가장 중요한 청중 (key audience) 의료기관의 반응 양상에 영향을 미치는 요인 시장에서의 경쟁  Responsiveness 좋은 평가결과 : 평가 결과의 benchmarking, 부서간 협력 증진, 내부적인 모니 터링 나쁜 평가결과 : 냉소적, 자료의 타당도에 대한 비판적 태도 Marshall MN et al. The public release of performance data: what do we expect to gain? JAMA Apr 12;283(14):

의료제공자 질평가 결과 공개 전략 : 소비자 참여시키기  소비자가 쉽게 이해할 수 있는 평가지표 (Understandability) 소아천식의 입원율 : 어는 것이 좋은 것 -High? OR Low?)  접근성 (Accessibility) 잘 조직화된 정보 : 원하는 내용을 쉽게 찾을 수 있게  관심도 (Salience): 공급자에 OR 소비자에게 중요한 결과 ? 의사에 대한 느낌, 반응의 적절성, 접근성 >> 사망률 – 드묾  맞춤형 정보 (Relevance) 자신과 비슷한 소비자가 어떻게 평가하는지 ? 맞춤형 정보 : 자신의 특성, 질  평가기관에 대한 신뢰도 독립적이고 공정한 평가기관 Marshall MN, Romano PS, Davies HT. How do we maximize the impact of the public reporting of quality of care? Int J Qual Health Care Apr;16 Suppl 1:i57-63.

의료기관 평가결과  의료기관 평가  심사평가원 요양급여 적정성 평가  응급의료기관 평가  혈액투석기관 평가 What’s next...

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환자안전 관련 기록의 기밀성 보장 의료기관평가 관련 정 보의 생성 및 공개 “ 안전을 스스로 지킬 수 있는 환자 ” 요약 의료손상의 발생 잘못 된 시스템 의료진의 노력 환자의 노력 환자 안전의 정책의제화