고혈압의 치료 김 종 민김 종 민

고혈압의 종류 1. 본태성 고혈압 (Essential Hypertension) Primary hypertension 2. 이차성 고혈압 (Secondary Hypertension) –Sleep apnea –Drug-induced or related causes –Chronic kidney disease –Primary aldosteronism –Renovascular disease –Chronic steroid Tx and Cushing ’ s syndrome –Pheochromocytoma –Coarctation of the aorta –Thyroid or parathyroid disease

한국인 고혈압 유병률 Age (year) MenWomenMenWomen Total 대한 고혈압학회지 May 2003

흔히 호소하는 증상 대부분 무증상 두통 (occipital area) : 가장 흔한 증상, 주로 아침 이명, 어지러움 현기증 실신 과호흡 Light headedness 시력감소

성인의 혈압분류 및 치료 BP Classificatio n SBP mmHg DBP mmHg Lifestyle Modification Initial Drug Therapy Without Compelling Indication With Compelling Indication Normal < 120and < 80Encourage No drug Tx Drugs for compelling Indication Pre-HTN or 80-89Yes Stage or 90-99Yes Thiazide-type diuretics ACEI, ARB, BB, CCB or combination Drugs for compelling Indication. Anti-HTN (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. Stage 2 >160or >100Yes 2 drugs comb (thiazides + ACEI / ARB / BB / CCB) Based on the JNC 7

Hypertension Smokingng Obesity (body mass index >30 kg/m 2 Physical inactivity Dyslipidemia Diabetes mellitus Microalbuminuria or estimated GFR <60ml.min Age ( older than 55 for men, 65 for wemen) Family History of premature CVD (men under age 55 or women under age 65) Cardiovascular Risk Factors Based on the JNC 7

표적장기 손상 Target Organ Damage(TOD) Heart disease – Left ventricular hypertrophy – Angina or prior MI – Prior coronary revascularization – Heart Failure Brain : Stroke or TIA Chronic kidney disease Peripheral arterial disease Retinopathy Based on the JNC 7

일상생활에서 흔히 혈압을 상승시키는 요인 체중증가 코골이 과도한 수액제제 (saline) 관절염약 ( 진통제, 스테로이드, 피임약 ) 당뇨 스트레스 담배 술

고혈압 환자에 흔하게 동반되는 질환 협심증, 심부전, 심방세동 당뇨, 고지질증 기관지 천식, 만성 폐쇄성폐질환 신부전 전립선 비대 골다공증, 폐경기 증상 고요산혈증

동반질환별 약물선택 Compelling Indication DiureticsBBACEIARBCCB Heart FailureOOOO Post MIOOO High Coronary Dis. risk OOOO DiabetesOOOOO Chronic kidney disease OO Recurrent stroke prevention OO Based on the JNC 7

당뇨병 환자에 항 고혈압제 투여 항 고혈압제 Glucose homeostasis Insulin sensitivity 지방대사단백뇨 이뇨제악화 베타 차단제악화 효과없음 ACE 억제제개선 칼슘 차단제효과없음악화효과없음개선 알파 차단제효과없음개선 효과없음 * Cziraky et al. Annals of Pharmacotherapy. 1996;30;

항고혈압제 사용의 일반적 원칙 저용량의 이뇨제부터 사용하는 것이 원칙 Cardioprotective effect 있는 ACE Inhibitor 사용 한가지 약제를 고집하여 용량만 증량시키는 것은 부작용만 증가 두가지 약제를 저용량부터 병용하는 것이 바람직 혈압만 낮추는 것보다 환자의 전반적인 상태, 특히 심장 ( 심근경색, 심부전 ), 신장 ( 신기능저하 ) 등을 고려 하여 약물선택 혈압약은 심장생리에도 밀접한 영향

구체적 생활요법 스트레스 제거 식사습관 개선 – 짜게 먹지말기 – 고칼륨 & 고칼슘 식사 – 튀긴 음식 피하기 이상체중 유지 적절한 음주 규칙적인 운동 금연

고혈압의 치료 약물 이뇨제 베타차단제 알파차단제 칼슘차단제 전환효소억제제 AII 수용체차단제

전환효소억제제 (ACEI) 단백뇨 감소 당뇨에 좋다 신질환 진행 억제 심부전 사망률 감소 좌심실 비후 억제 및 완화 효과가 크다 비교적 부작용 없이 혈압강하효과 ( 마른 기침 제외 )

Angiotensin I Angiotensin II AT1 Receptor 혈관수축 식염, 수분 저류 교감신경 활성화 혈관, 간질 조직 증식 AT2 Receptor 혈관확장 세포증식억제 ACEI Alternative pathway Bradykinin Inactive fragments 기침 작용기전 및 영향

Angiotensin I Angiotensin II AT1 Receptor 혈관수축 식염, 수분 저류 교감신경 활성화 혈관, 간질 조직 증식 AT2 Receptor 혈관확장 세포증식억제 ACEI Alternative pathway Bradykinin Inactive fragments 기침 ARB 작용기전 및 영향

주요 ACE 억제제 Fosinopril (Monopril) Ramipril (Tritace) Cilazapril (Inhibace) Perindopril (Acertil) Lisinopril (Zestril) Quinapril (Accupril) Moexipril (Univasc) Imidaril (Tanatril)

AT1 receptor blocker ACE 억제제 보다 부작용 적다 아직까지는 고혈압이나 심부전에 ACE 억제제의 대 체약물로 추천

ATI receptor blocker Losartan(Cozaar) Candesartan(Atacand) Irbesartan(Aprovel) Valsartan(Diovan) Telmisartan(Micardis) Eprosartan(Tevetan)

Lifestyle Modification to Manage HTN ModificationRecommendation Approximate SBP Reduction (range) Weight Reduction Maintain normal body weight (BMI kg/m 2 ) 5-20mmHg/10kg weight loss Adopt DASH eating plan Consume a diet rich in fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a reduced content of saturated and total fat. 8-14mmHg Dietary sodium reduction Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol/day (2.4g Na or 6g NaCl) 2-8mmHg Physical activity Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min/day, most days of the week) 4-9mmHg Moderation of alcohol consumption Limit consumption to no more than 2 drinks/day in men 1 drink/day in women, lighter weight person 2-4mmHg DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension Based on the JNC 7

Drug-induced Resistant Hypertension Nonadherence Inadequate doses Inappropriate combinations Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Cox2 Inh.) Cocaine, amphetamine Sympathomimetics (decongestants, anorectics) Oral contraceptives Adrenal steroids Cyclosporine and tacrolimus Erythropoietin Selected OTC dietary supplements and medicines Based on the JNC 7