성장을 고려한 칼로리 제한 식사요법 건국대학교병원 영양팀 신 연 주

소아비만의 의학영양치료 목표 건전한 식습관과 생활 습관을 형성하고 정상적인 성장, 발육을 도모하며 대사증후군과 성인 비만을 예방하며 삶의 질을 향상시키는 것이다. 식사치료의 목표는 체중 감량 보다 자신의 잘못된 식품섭취와 행동양식을 인지시 키고 이러한 행동을 점차적으로 변화할 수 있도록 도움을 주어 적절한 체중 조절이 되도록 하는데 있다.( 수준 II, 등급 B) 식사치료는 정상적인 성장을 위하여 필요한 충분한 에너지와 영양소 공급이 요구 된다 ( 수준 II, 등급 A) 체중조절을 위한 효과적인 식사치료는 1 년 이상 지속적이고 체계적인 영양교육과 상담이 병행되어야 한다 ( 수준 IIa, 등급 B) 식사치료의 목표는 체중 감량 보다 자신의 잘못된 식품섭취와 행동양식을 인지시 키고 이러한 행동을 점차적으로 변화할 수 있도록 도움을 주어 적절한 체중 조절이 되도록 하는데 있다.( 수준 II, 등급 B) 식사치료는 정상적인 성장을 위하여 필요한 충분한 에너지와 영양소 공급이 요구 된다 ( 수준 II, 등급 A) 체중조절을 위한 효과적인 식사치료는 1 년 이상 지속적이고 체계적인 영양교육과 상담이 병행되어야 한다 ( 수준 IIa, 등급 B) 2012 비만치료지침 中 소아청소년 비만의 식사치료

비만도 감 소 소아비만 식사조절의 목표설정 성인비만보다 실행이 어려움 소아는 성인과는 달리 성장을 하고 있는 중이므로 정상적인 성장이 이루어지도록 하면서 자연스럽게 비만도가 감소되어야 한다. 열량 섭취를 과다하게 제한하기 보다는 현재의 잘못된 식사 패턴을 수정 대체하는 것이 좋다. 아동이 좋아하는 음식을 무조건 제한시키거나 섭취 량을 급속히 줄이면 식사요법이 단기성으로 끝나게 된다. Tanner age 3~4 단계 시기는 성장이 최대로 일어나므로 지나친 칼로리 제한은 피해야 한다. 소아비만의 식사조절 성장 비만도 감소

체질량지수에 따른 목표설정 2~7 세 BMI 85-94%ile BMI >95%ile 7 세 이상 BMI 85-94%ile BMI >95%ile 체중유지 체중감량 체중유지 체중감량 체중 감량 목표 : 열량요구량에서 200~500kcal 감량 체중 유지 목표 : 열량요구량 수준 유지 => 장기적 체중 감량 계획 수립

Low calorie diet 소아청소년기 비만에서는 권장하지 않으며 합병증 동반 고도비만 청소년 의 경우 실시 가능하다.  비타민, 무기질 부족 및 섭식장애 등 부작용 초래 우려가 있어 영양교육을 동반한 체계적 관리 필요 영양소권장량 열량평소 섭취량 – (500~1000kcal) 총 지방총 열량의 30% 이하 포화지방산총 열량의 8~10% 단일 / 다가 불포화지방산총 열량의 15% 이상 / 총 열량의 10% 이상 콜레스테롤 < 300mg/day 단백질총 열량의 15% 탄수화물총 열량의 55% 이상 칼슘 1000~1500mg/day 섬유소 20~30g/day

Reduced energy diet/Energy-deficit diet 1) Less energy than required to maintain weight but not less than 1200kcal Long or short term - effective in children 6 to 12years Short term - effective in adolescent overweight => Without continuting intervention, weight is regained. 2) Less energy than 1200kcal : decreased or increased in adiposity Use of balanced–macronutrient/Low-Energy diet 정확한 영양평가와 개별화된 영양요구량 산정 후 적용 필요 / 임의적 열량 제한 주의

Macronutrient alterations Carbohydrates & Fat Low fat diet Low carbohydrate diet energy-restriction or ad libitum 성인 / 청소년 대상 긍정적 효과 검증 장기간 F/U 시 결과 모호 아동기 적용 시 안정성 불분명 심혈관 질환 /T2DM 위험율 감소 => 성장발달에 대한 영향 및 근거 부족 성인 대상으로 개선 효과 장기간 F/U 결과 부재 실험 정확도 문제 Protein High-protein, low carbohydrate diet[Protein-sparing modified fast(PSMF)] 운동 등 다른 요인에 의한 개별적 효과 입증 어려움 Low calorie diet 의 초기 단기 시행 후 reduced, balanced-macronutrient diet 시행 시 개선 효과 입증 Balanced-macronutrient diet 와의 비교 근거 부족 1 년 이상 장기간 F/U 시 결과 불분명

Assessment 병력평가 : 진단명, 성장 과거력 등 임상평가 / 생화학검사 평가 체위평가 : BMI, 체중 / 신장 (2007 소아청소년표준성장도표 활용 ), 체지방, bone age/skeletal maturation, sexual maturation 식사평가 : 직접 면담 / 회상법 (24-hr recall method) / 기록법 영양요구량 산정 / 필요량과 섭취량 비교 평가 (Calorie, CHO:Protein:Fat, fiber, mineral, vitamin) Diagnosis 식습관 및 식행동의 문제점 평가 / 문제점 - 병인 - 증상 / 징후 기술 소아비만 의학영양치료 개요 Intervention Goal 설정 적절한 영양소 섭취계획 설정 /Wt 및 Ht 목표 설정 / 영양처방 잘못된 식습관 및 식행동 개선 목표 Diet Education / Nutritional counseling Evaluation & Monitoring

Dietary assessment – 환아의 생활 패턴 – 음식에 대한 환아의 반응, 식사 행동, 연령에 적절한 식사기술 – 식사 패턴 ( 식품섭취량, 식사횟수, 식사시간 ), 분유의 종류와 양 – 식사 기호도 – 식욕, 최근의 입맛 변화, GI problems –Chewing/swallowing –Activity & Exercise – 이유식 진행 여부, 진행 방법 – 주위 상황 ( 부모님의 맞벌이, allergy 및 food intolerance 로 인한 식품 제한 ) – 부모님 및 환아 보육자의 식습관 – 보조식품 => 개별화된 영양요구량 과 열량 섭취 조절을 위해 정확한 영양평가 요구됨

영양 요구량의 결정 - 열량 한국인 영양섭취기준의 연령 / 체중별 열량요구량 계수를 활용하는 방식 한국인 영양섭취기준에 제시된 체중 kg 당 열량 계수를 기준 체중에 곱하여 산정 => KDRI 의 체중당 열량 계수 x 1) Current Weight 2) Weight for Height 3) 50%ile Weight for Age 연령 단위 체중 (kg) 당 열량계수 1~4 개월 95 5~12 개월 84 1~3 세 86 4~6 세 84 7~9 세 67 10~12 세남 : 58, 여 : 53 13~15 세남 : 46, 여 : 41 16~19 세남 : 42, 여 : 39 목표설정에 따라 선택적으로 사용

한국인 영양섭취기준 Korean Dietary Reference Intakes: KDRIs 2010 년 – 1 차 개정 2007 년 질병관리본부 제시 소아청 소년성장발육표준치 사용에 따라 체 위기준치 조정 질병이 없는 대다수의 한국 사람들이 건강을 최적 상태로 유지하고 질병을 예방하는데 도움이 되도록 필요한 영 양소 섭취 기준을 제시하는 기준

한국인 영양섭취 기준 설정을 위한 체위 기준 구분연령 신장 /cm 체중 /kg 열량 필요추정량 /Kcal 남자여자남자여자남자여자 영아 0~5 개월 ~11 개월 유아 1~2 세 ,000 3~5 세 ,400 아동및 청소 년 6~8 세 ,6001,500 9~11 세 ,9001,700 12~14 세 ,4002,000 15~18 세 ,7002,000

REE 와 스트레스 및 활동 계수를 이용한 산정 방식 휴식시 소비 에너지 (Resting energy expenditure, REE) 를 산정하여 스트레스 상태와 활동 정도를 고려한 계수를 곱해 열량 요구량을 산정한다. EER 을 이용한 산정 방식 Estimated energy expenditure(EER) 은 건강대상자를 실제로 24 시간 동안 총 열량 소비량 (Total energy expenditure, TEE) 을 측정하여 산술적으로 공식화 한 것으로 해당 공식에 신장, 체중, 성별, 활동 정도를 반영하여 산정한다 다양한 산정방식을 선택적 / 복수로 적용하며 비교 적용하기도 함

영양요구량의 결정 - 단백질 / 지방 / 탄수화물 영양요구량의 결정 - 비타민 / 무기질

식품교환표를 이용한 식단 작성

식사구성안을 이용한 식단 작성

영아기 Infancy) : 생후 1 년간 영양관리목표 건강한 영아의 미래의 건강, 성장, 발육을 도모한다. 영아와 부모간의 결속 과정을 촉진한다. 식사 기술의 발달을 도모하기 위하여 다양한 새로운 맛과 질감을 제공한 다. 건전한 식습관과 음식에 대한 긍정적인 태도를 갖는 식사 환경을 조성한 다. 생애주기 중 가장 빠른 성장속도를 보인다. 단위 체중당 열량과 영양소 요구량이 다른 연령대보다 높다. 열량, 단백질, 기타 영양소의 양은 적절한 성장 발육을 촉진하기에 충분한 반면 영아의 소화나 배설능력을 초과하지 말아야 한다. 영아기 영양

유아기 (Preschool-age) : 2~6 세 영양관리목표 최적의 성장, 발육, 활동을 위해서 에너지와 영양소를 적절하게 공급한다. 아이의 미각이 발달하고 음식을 수용하고 즐길 수 있도록 장려한다. 긍정적인 평생 - 식습관을 조장한다. 영아기보다 성장속도가 완만하지만 체구는 지속적으로 증가하므로 유 아의 단백질, 무기질, 비타민 요구량이 증가한다. 식욕이 감소하거나 불규칙한 경우가 흔하며 음식보다 주변 환경에 대한 관심이 증가한다. 위의 용적은 적으나 에너지 요구량이 높아 소량씩 자주 공급한다. 수저를 사용한 self-feeding 이 가능하며 식품에 대한 기호도가 뚜렷하다. 다양한 종류의 영양가 있는 음식을 제공하고 평생 지속될 바람직한 식습 관을 개발하기 위해 식사 환경을 조성해야 한다. 유아기 영양

학동기 (school-age) : 7~12 세 영양관리목표 최적의 건강, 발육, 신체활동을 지원하기 위해 충분한 열량과 단백질을 공 급한다. 청소년기 성장요구에 대비하여 영양소를 충분히 저장한다. 영양 - 관련 질병의 위험도를 낮추기 위하여 건전한 식습관을 수립한다. 꾸준한 성장을 하는 시기이며 유아기보다 식사시 문제점은 적다. 식욕이 증가하여 음식 섭취량이 증가하며 아이의 독립심이 강해져 점차 스스로 음식 선택을 하게 된다. 아이가 좋아하는 음식과 싫어하는 음식의 패턴이 정해졌으나 기호도는 학동기를 통해 계속 변화된다. 부모나 보호자는 적절한 식사 분량, 다양한 식품 섭취, 새로운 음식의 시 도 등 아이에게 긍정적인 본보기를 보여주어야 한다. 음식을 감정적 문제를 극복하는 방법이나 보상으로 이용하는 부정적 행 위를 삼간다. 학동기 영양

청소년기 (adolescene) : 13~19 세 영양관리목표 사춘기 동안의 정상적인 성장발육을 위하여 충분한 열량과 영양소를 공급 한다. 생리적 성장이 완성된 후에도 질병을 예방하고 건강을 증진하기 위하여 적 절한 영양상태를 유지한다. 신체적, 심리적, 지능적, 사회적으로 많은 변화를 가져오는 역동적 성장 기이다. 학동기 동안 일정하던 성장속도가 갑자기 변화되어 성장속도가 증가되 며 이에 따라 영양소요구량이 현저하게 증가된다. 동일한 연령과 성별의 청소년들도 활동 정도와 성적 성숙단계에 따라서 영양요구량이 달라진다. 식사패턴의 특징 - 끼니를 거르는 경향이 많아진다. - 외식하는 경우가 많다. - 간식을 자주 먹는다. - 유행하는 식사요법을 한다. - 식습관이 자주 변한다. 청소년기 영양

열량 섭취를 낮추기 위한 실제적인 식사 제안 균형적인 세끼 식사의 이해 아침 / 점심 / 저녁의 에너지 비중 정규 식사와 간식의 에너지 비중 이해 다량 영양소의 이상적 비율 범위 유지 : 주식 편중적 형태인가 ? 주식 제한이 과다하지 않나 ? 적절한 열량 섭취를 위한 당질 섭취 수준 이해 주식 및 간식을 통한 당질 섭취 수준의 비율 유지 당질 간식의 제한 적정성 판단 주식 및 간식의 적정 1 회 섭취량 이해 적절한 단백질 섭취를 위한 어육류 및 콩류 섭취 수준 이해 저지방 / 중지방 / 고지방 어육류군의 분류 이해 어육류 및 콩류 식품의 적정 섭취 수준 이해

채소군 갖춰먹기 권장 조리법 다양화를 통한 다량 섭취 가능한 조리형태 찾기 권장 상호협의를 통해 섭취 가능한 식품 종류 찾기 권장 열량 섭취를 줄이는 요령 조리 시 지방 사용에 대한 이해 가공식품의 선택 시 영양표시의 활용 외식의 섭취 빈도와 메뉴 선택 한그릇음식 섭취 빈도와 조리법 액상 음식, 고염분식사 등 방해요인 이해 Solid fat, Sugar / Nutrient-dense food / Energy-dense food 적절한 간식 섭취 독려 권장 간식 ( 우유, 과일 ) 권장 섭취량 수준 유지 권장 양육자, 급식제공자, 생활패턴에 대한 부정적 요소 존재 시 조정