SOAP 김근환 이다혜 김슬기 이석훈 김지윤 신경계환자 평가 제가 합니다 ~ 황성수 교수님의 제자

SUBJECTIVE INFORMATION Name - 이윤우 Age – 58 세 Sex – 남 Job - 자영업 Dx – Strock Cerebral MCA Ischemia (Lt. hemiplegia) On set – Drug – 고혈압 약 Fhx - X Phx – HNP(L3-5), 고혈압 Life style – Smoking X / Alcohol X C/C – 오래 앉아 있으면 허리 통증 Patient Goal – 야구장에 가고 싶다 ( 걸어서 )

OBJECTIVE INFORMATION  Vital sign Date Blood pressure 140 / 80 mmHg Respiration 19 회 / min Temperature 36°C Pulse 60 회 / min

OBJECTIVE INFORMATION Sensory test Rt.Lt. U/EL/EU/EL/E Superficial Sensation Pain3333 Temperature Hot3333 Cold3333 Light touch3311 Compression3322 Deep Sensation Motor3331 Position sense3321 Vibration3333 Combine Sensation Stereognosis3311 Two point discrimination Absent 2-Impaired 3-Intact

OBJECTIVE INFORMATION ROM/MMT/MAS PROMMMTMAS RtLtRtLtRtLt U/E ShoulderFlexion(180) Full 90 G G G0 G3 Extension(60) 60TG0 Int.rot(70) 80GG2 Ext.rot(80) 10TG2 Abduction 90TG2 Adduction 20TG2 ElbowFlexion 130ZG2 Extension 0ZG1 Supination 90ZG0 Pronation 90ZG1 WristFlexion 60ZG0 Extention 50ZG3

OBJECTIVE INFORMATION ROM/MMT/MAS PROMMMTMAS RtLtRtLtRtLt L/E HipFlexion Full 80 N F- G0 G2 Extension 15FG0 Int.rot 35TG0 Ext.rot 45TG0 Abduction 15TG3 Adduction 30ZG0 KneeFlexion 130F-G0 Extension 0P+G0 AnkleDorsi Flexion 10TG4 Plantar Flexion 10TG1

OBJECTIVE INFORMATION  Reflex RTLT Deep tendon reflex Biceps tendon reflex++ Triceps tendon reflex++ Patellar tendon reflex+++++ Braichioradialis tendon reflex ++ Pathologic reflexBabinski sigh-+ 0 : 소실 +: 저하 ++ : 정상 +++ : 항 진 + : 양성 - : 음성

OBJECTIVE INFORMATION  VAS (Visual Analogue Scale )

OBJECTIVE INFORMATION  TUG (Timed up and Go)test

OBJECTIVE INFORMATION BBS(Berg Balance Scale) 순서검사항목점수 1 앉은 자세에서 일어서기 3 2 지지 없이 서 있기 3 3 등받이에 기대지 않고 바른자세로 앉기 3 4 선 자세에서 앉기 2 5 의자에서 의자로 이동하기 2 6 지지 없이 눈 감은 채 서 있기 0 7 두발 모으고 서 있기 0 8 선 자세에서 팔을 앞으로 뻗기 0

OBJECTIVE INFORMATION BBS(Berg Balance Scale) 순서검사항목점수 9 선 자세에서 바닥에 있는 물건 집어 올리기 0 10 선 자세에서 뒤에 있는 물체보기 3 11 제자리에서 360 도 회전하기 2 12 선 자세에서 발판 위에 교대로 발 바꾸기 1 13 선 자세에서 한발 앞으로 내밀어 지지하기 2 14 한 발로 서있기 0 평가기준 00~20 : Wheelchair bound 21~40 : Walking with assistance 41~56 : Independent * 45 점 이하면 낙상의 위험 총점 : 21 점

ASSESSMENT Problem list Muscle weakness L/E MMT: Int.rot(T), Ext.rot(T) Abductor(T)AdductorZ) weakness Hyper tone L/E MAS: Plantar flexor(G4) = unstability standing, un weight bearing 환자의 심리적인 공포 L/E- 고유수용성 감각저하 (proprioceptor)

ASSESSMENT Short term goal

Plantar flexor (G4→G2) AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 치료대에 엎드려 다리 편 자세 CONDITION - U/S 적용해 Plantar flexor 를 이완 한다. - 열을 적용해 교감신경을 억제 해 Plantar flexor 의 강직을 억제 한다. DEGREE - 적용 전보다 muscle 의 tone 이 낮아 질 때 까지 한다.

Plantar flexor (G4→G2) AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 치료대에 앉은 자세 CONDITION - 치료사가 PASSIVE 로 Ankle jt 의 motion 을 만들어줘 brain 에 input 을 준 다. DEGREE - 통증이 없는 범위 내에서 관절이 부드 러워 질 때까지 한다.

Dorsi flexion (G4→G2) AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 벽에 손을 대고 왼쪽다리를 편 자세 CONDITION - 왼쪽 다리를 고정한 상태로 오른쪽 다리를 앞뒤로 옮겨서 환측 발목의 기능적 움직임 을 준다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Dorsi flexor strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - Standing baord 위에 똑바로 선 자세 CONDITION - 치료사는 환자에게 선 자세를 유지 하라 고 지시하고 혹시 모르는 넘어짐에 잡을 준비를 한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않고 지루하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Dorsi flexor strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 바닥 위에 똑바로 선 자세 CONDITION - 치료사는 환자에게 똑바로 서라고 지 시하고 환자를 앞에 뒤로 살짝 밀고 혹 시 모를 넘어짐에 대비 한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않고 지루하지 않 을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Dorsi flexor strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 치료대에 똑바로 앉고 발 뒤꿈치를 계 단 위에 올려놓은 자세 CONDITION - 치료사는 자세를 유지 하라고 지시하고 한쪽 팔로 TA Muscle 를 touch 해 근 수축 을 유발한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않고 지루하지 않을 정도로 한다. -- 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Plantar flexor strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - Standing board 위에 똑바로 선 자세 CONDITION - 치료사는 환자에게 선 자세를 유지 하라고 지시하고 혹시 모르는 넘어짐에 잡을 준비를 한다 DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않고 지루하지 않 을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Plantar flexor strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 바닥 위에 똑바로 선 자세 CONDITION - 치료사는 환자에게 똑바로 서라고 지시하고 환자를 뒤에서 앞으로 살짝 밀고 혹시 모를 넘어짐에 대비 한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않고 지루하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한 다.

Plantar flexor strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 치료대에 똑바로 앉고 발 앞꿈치를 계 단 위에 올려놓은 자세 CONDITION - 치료사는 자세를 유지 하라고 지시하고 한쪽 팔로 Calf Muscle 를 touch 해 근 수 축을 유발한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않고 지루하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Hip Abductor Strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 치료대 위에 바로 누운 자세 CONDITION - 치료사는 환측 다리를 고정 하고 측 다리를 벌림 하라고 지시한다. 벌림 하는 동안 건측 다리에 저항을 가한 다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Hip Abductor Strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 책상에 바로 앉은 자세 CONDITION - 치료사는 환자의 발을 땅에 바로 닿도 록 압박을 주면서 환측 하지와 건측 다리를 고정 하고 환자에게 건측 다리를 벌림 하라고 지시한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

Hip Abductor Strengthening AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 치료대 위에서 옆으로 누운 자세 CONDITION - 환자에게 환측 하지를 벌림 하라고 지 시하고 치료사는 환측 하지를 quick 으 로 눌러 좀 더 올리기 쉽게 자극 한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한다. - 환자 얼굴이 붉어지면 바로 휴식한다.

L/E Propioception 향상 AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 책상에 바로 앉은 자세로 약간 왼쪽 앞으로 기운자세 CONDITION - 치료사가 환측 다리와 몸의 오른쪽 을 고정한 상태로 환자에게는 몸을 오 른쪽으로 밀게 지시 해 환측 다리 joint 의 압박을 증가 시켜 receptor 를 최대 로 자극 한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한 다.

L/E Propioception 향상 AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 책상에 바로 앉은 자세로 약간 왼쪽 앞으로 기운자세 CONDITION - 발 밑에 폼을 대고 치료사가 환측 다 리와 몸의 오른쪽을 고정한 상태로 환 자에게는 몸을 오른쪽으로 밀게 지시 해 환측 다리 joint 의 압박을 증가 시켜 receptor 를 최대로 자극 한다. DEGREE - 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한 다.

L/E Propioception 향상 AUDIENCE - 환자 BEHAVIOR - 폼 위에 바로 선 자세 CONDITION - 치료사는 혹시 모를 환자의 넘어짐 을 대비해 잡을 준비를 하고 환자는 폼 위에서 선 자세를 유지한다. DEGREE 환자가 피곤해 하지 않을 정도로 한다.

ASSESSMENT Long term goal 가족 도움으로 걸어서 야구장 가기

ASSESSMENT Plan - 환자는 내원 치료를 하며 일 30 분 주 5 회 물리치료를 한다. - 일주일에 2 회는 통증 치료실에 방문 해 통증 치료를 받는다. - 환자는 운동치료를 실시한 뒤 자가운동을 할 수 있도록 지시한다. (standing board 에 올라가서 스트레칭, 최대한 cane 없이 치료실을 5 바퀴돌기 ) - 병동에서는 보호자가 보조한 상태로 같이 산책을 한다. - 환자의 공포심을 줄여주기 위해 운동치료 전후로 심리치료를 병 행한다