진단검사의학 실습 OT 제주대학교병원 진단검사의학과 김영리

I. 진단검사의학 (Laboratory Medicine)? 환자로부터 채취한 검체 (혈액, 소변, 대변, 체액 및 조직 등)를 이용하여 질병의 진단과 경과 관찰, 치료 및 예후 판정 등에 관련된 검사를 시행하고 해석하는 것을 중심으로 하는 학문 임상병리학 (Clinical Pathology) 검사관련 표준지침 제정, 교육, 정도관리 및 인증 사업, 종합검증 CAP (College of American Pathologists) ASCP (American Society of Clinical Pathologists) AACC (American Association of Clinical Chemistry) CLMA (Clinical Laboratory Management Association) NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standardization) CDC (Centers for Disease Control and prevention)

진단검사의학 분야 임상화학 (clinical chemistry) 진단혈액학 (diagnostic hematology) 임상미생물학 (clinical microbiology) 면역혈액학 (immunohematology) 수혈학 (transfusion medicine) 진단면역학 (diagnostic immunology) 진단유전학 (diagnostic genetics) 검사정보학 (laboratory informatics)

진단검사의 목적 1) 진단 및 감별진단 2) 질병 중등도 및 경과 판단을 통한 치료방향 결정 질병의 경중(severity)을 판단하기 위해 질병의 시기(stage)를 정하기 위해 3) 예후 판정 4) 건강검진이나 선별검사를 통한 질병 발견 또는 예방 5) 치료 효과의 추적관찰

이상적인 검사의 조건 정확도 (accuracy) 정밀도 (precision) 환자가 가지고 있는 정상 또는 병적 상태를 정확히 반영할 수 있는 참값(true value) 에 가장 가까운 결과를 측정해 낼 수 있는 검사능력 참값에 근접하는 정도 정밀도 (precision) 동일 검체를 동일한 조건하에서 반복 검사했을 경우에도 가장 작은 오차로 늘 같은 결과를 얻을 수 있는 검사능력, 검사의 재현성 (reproducibility) 표준편차 (standard deviation, SD) 변이계수 (coefficient of variation, CV)

이상적인 검사의 조건 예민도 (sensitivity) : 검출예민도-측정하려고 하는 물질의 최소한의 함유량을 검출할 수 있는 능력 진단예민도-질환이 있는 환자에서 검사 통해 질병있다고 분별할 수 있는 능력 특이성 (specificity) : 검출특이도-측정하고자 하는 물질만을 검출해내는 능력 진단특이도-질환이 없는 사람에서 질병이 없다고 분별해 낼 수 있는 능력 신속성 (speed) : TAT (turnaround time)의 중요성 경제성 (economy) : 선별검사 –예민하고 저렴한 검사 확진검사 –고가라도 특이적인 검사

이상적인 검사의 조건

검사의 분류와 선택 일상 검사 (routine test) : 기본적으로 실시 특수 검사 (special test) : 상용검사로 해명 안되어 추가실시 응급 검사 (stat test) : 신속히 시행 보고하는 검사 선별 검사 (screening test) : 특정 질환이 있는지 여부에 대해 배제하기 위한 예민도가 높은 검사 5. 확진 검사 (definitive test) : 특정 질환 확진을 위한 검사로 특이도가 매우 높은 검사 6. 조합 검사 (profile or battery test) : 검사의 효율적인 이용을 위해 또는 특정 질환의 선별을 위해 유용한 검사들을 조합한 것으로 진단 확륭을 상승시키는 검사들 7. 건강진단 검사 (health control test) : 평소 건강할 때 예방적으로 건강 상태를 정기적으로 점검하는 검사

검사의 변동원인 분석전 오차 (preanalytical errors) 심한 운동 : ALT, AST, Cr, FFA 증가 T.bil, T.chol 감소 식사 : 혈당, 철, 총지질, ALP 증가 고단백 섭취 : 요소, 인, 요산 증가 12시간 지속 흡연, 음주, 커피, 약물 모세혈관혈액 : 혈당이 높음 (정맥혈 보다) 빌리루빈, 칼슘 낮음 (5%) 누워서 채혈 : Alb, lipid, ALT, amylase, ALP 감소

누운 상태와 앉은 상태의 검사결과의 차이는 어느 정도인가? 분석전 오차 (preanalytical errors) 누운 상태와 앉은 상태의 검사결과의 차이는 어느 정도인가? Hb : 4 % Plt : 7 K : 3 Ca : 4 Protein : 9 Albumin : 9 % Cholest : 9 TG : 10 Alk.Ph : 9 ALT : 7

검사의 변동원인 분석전 오차 (preanalytical errors) 검체상태 : 검체 채취 시간, 용기, 검체의 뒤바뀜 항응고제 검사항목 전혈(whole blood) EDTA CBC, ESR, HbA1c Heparin Blood gas analysis Osmotic fragility test 혈청(serum) Plain tube (no additive) Chemistry Serology tests 혈장(plasma) Sodium citrate coagulation tests 일반적인 혈액 채혈 순서 : 혈액배양용기 > Plain tube > Sodium citrate > Heparin > EDTA 뇌척수액 수집시 : 3개의 용기에 무균적으로 받아 화학 및 면역검사 > 세균검사 > 세포수 산정 및 감별

혈액 (blood) 채취시 유의 사항 채취 부위 - 대부분의 검사는 정맥피로 시행되고 혈액가스분석은 동맥피로 시행 - 모세혈관피는 정맥혈관이 좋지 않을 경우나 소아에서 사용 - 환자가 수액을 맞고 있는 쪽은 피하여 채취

용혈방지

혈청분리 방법 -혈청을 분리할 항응고제가 들지 않은 용기(plain tube)의 혈액은 실온에 20-30분 세워 놓은 후 [Serum Separator Tube 사용하기도] -1500 rpm에서 10분간 원심분리 -용기의 상층에 모아진 혈청을 혈청분리관으로 조심스럽게 회수

환자 및 검체확인 ⑴ -모든 Barcode label은 test tube위에서 1cm 밑에 부착한다. 환자 및  검체확인 ⑴ -모든 Barcode label은 test tube위에서 1cm 밑에 부착한다. * 반드시 tube종이위에 부착하며 sample을 가리면 안된다. -Barcode label의 이름이 적힌 부분이 마개쪽으로 오도록 부착한다. -한 개의 Barcode에 반드시 하나의 검체(tube)가 있어야 되나 검체량이 적을 경우는 하나의 tube에 한 개 이상의 barcode를 붙일 수 있다. -ABGA test sample의 barcode주사기의 눈금 반대편에  길게 붙여준다(barcode Scaner 로 읽을 수 있도록 한다.).

부적합 검체에 대한 검사 거부의 일반적 기준 ① 환자 이름 및 병원 ID가 확인 안 되는 검체 ② 부적합 용기에 채취된 검체 ③ 검체량 부족한 검체 ④ 검체채취법이 적합치 않은 검체(채취 부위 및 채취용기순서) ⑤ 적합한 검체 채취시간 및 환자상태가 지켜지지 않은 검체 ⑥ Order의 처방없이 온 검체(비 전산환자시 의뢰지 미비) ⑦ 채취 후 검사 가능시간이 경과된 검체(각 part별 참조) ⑧ 채취 후 적합한 보관방법으로 보관이 안된 검체 ⑨ 운반방법이 적합치 않은 검체 ⑩ 전처리 후 검사에 부적합한 검체

검사의 변동원인 분석전 오차 (preanalytical errors) 용혈된 혈청 -육안 관찰될 경우 혈색소가 20mg/dL 이상인 것 황달성의 혈청 –빌리루빈이 높아 혈청총단백, 알부민, 총콜레스테롤, 크레아티닌, 요산 등의 검사에 간섭 지질성의 혈청 –가성저나트륨혈증과 연관

검사의 변동원인 분석오차 (analytical errors) : 장비 조작 뿐 아니라 시약 및 표준물질, 정도관리물질의 취급 및 관리 문제, 또는 검사 환경에 의해서 발생될 수 있음 고유오차 (inherent errors): 검사방법, 기기 및 검체취급 습관 등에 의함 기술적오차 (technical errors): -우발오차 (accidental errors): 초자기구 오염, 피펫취급 부주의 등 -계통오차 (systematic errors): 표준용액과 시약의 오염 및 변질, 반응온도 및 시간 등 : 분석오차 최소화하려면 -검사용기나 피펫, 온도계, 저울의 정도관리 중요 -시약의 보관 조건, 적절한 이용

검사의 결과보고 및 해석 참고치 (reference value) 참고범위(reference interval) : 어떤 정해진 기준을 만족시키는 개인들(reference individuals)로부터 측정된 값으로, 대개는 건강하다고 정의된 사람들로부터 측정된 값 참고범위(reference interval) :-정규분포일 때 = 평균치(average) ± 2SD (95% 신뢰도) -비 정규분포일 때 = 2.5%-97.5% 참고치에 영향을 미치는 인자 유전적 인자 내인성 인자 : 나이, 성별, 주간리듬(diurnal rhythm), 임신 등 외인성 인자 : 영양상태, 신체 및 정신상태 측정방법 및 기기

검사의 결과보고 및 해석 비정상 ("abnormal") 결정치 (Cutoff value) 명확한 구별은 불가능 ±2SD∼±3SD 를 "경계치(borderline value)“ ±3SD 를 벗어나면 "생물학적으로 의미있는 수치(biologically significant value)"로 간주 결정치 (Cutoff value) 질병 상태를 판정하는 데 환자가 양성 또는 비정상임을 구분하는 수치 예민도, 특이도, 예측치 및 효율이 가장 높은 기준치로 선정 ROC curve 결정치를 높게 할수록 진단의 특이도는 높아지고 민감도는 감소함

검사의 결과보고 및 해석 단위 (unit) : SI unit (international system of units) SI 기본단위, SI 유도단위, 부가적인 단위, 관용단위

검사의 결과보고 및 해석

검사의 결과보고 및 해석

II. 정도관리 (Quality control) 개념 -원래 산업공업화가 되면서 대량 상품 중 잘못된 제품 골라내는 생산 및 품질관리 측면에 도입 시작 -1950년 Levey, Jennings가 검사실에 도입 목적 : 신뢰성 있는 검사정보 제공 -검사의 정밀도 유지 -검사의 정확도 유지 -정밀도 소실의 조기감지 및 원인 제거 -기구 및 장비의 검사수행 능력 추적 -검사방법, 시약, 장비 등의 비교 선택 -검사자의 검사수행에 대한 지침 제공

정도관리 (Quality control) 분석전 오차 (preanalytical errors) -환자 처리가 잘못된 경우 (운동, 약물투여, 공복 등) -검체 채취상의 오류 (채취용기의 부적절한 사용, 보존제의 잘못사용, 24시간 소변채취시 등) -검체 라벨의 오류 -검체의 보관 오류 -사무적 오차 (환자의 인적 사항 등)

정도관리 (Quality control) 분석 오차 (analytical errors) 고유오차 (inherent errors): 검사방법, 기기 및 검체취급 습관 등에 의함 기술적오차 (technical errors): -우발 , 우연 오차 (accidental, random errors): 정밀도 변화에 따라 분석기/시약/전압의 불안전성, 사무적 실수, 검사자의 실수 등 -계통오차 (systematic errors): 정확도의 변화에 따라 평균치로부터 음이나 양으로 측정치가 이행하는 것 Proportional SE 검체의 분주, 자동 파이펫의 노후 Constant SE 검체의 혼탁도

정도관리 (Quality control) 정도관리 기법 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 1. 관리시료를 사용한 내부 정도관리 정도관리 물질 계통적 오차를 찾는데 효과 2. 환자 검체를 사용한 내부 정도관리 Delta check Panic value check 외부정도관리 (extralaboratory Q.C.) 1. 표준편차지수법 (standard deviation index, SDI) 2. 변동지수 점수법 (variation index score, VIS)

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 1. 관리시료를 사용한 내부 정도관리 정도관리 물질 1) Levey-Jennings 관리도 우연 오차 계통오차 계통오차

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 1. 관리시료를 사용한 내부 정도관리 2) Westgard multi-rule technique

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 관리시료를 사용한 내부 정도관리 누화법 (Cumulative sum technique, CUSUM) 관리치의 점들이 기대평균치에 대해 무작위적으로 산포되어 있는지를 알아냄으로서 계통오차를 관찰

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 2. 환자 검체를 사용한 내부 정도관리 변화치 검색 (Delta check) : 환자의 지난번 검사치와 현 검사치를 비교함으로써 환자 상태의 변화를 앎 그 변화의 폭이 일정범위 이상 벗어날 때 검사 오류 여부를 확인 함 2) 경고치 검색 (Panic check) : 환자의 검사치가 참고치의 일정범위 이상 벗어날 때 검사 오류 여부를 확인 함

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 2. 환자 검체를 사용한 내부 정도관리 2) 무작위 이중 검체 (randomized duplicate specimens) : -같은 환자에게서 동시에 2개의 검체를 얻어 각각 검사 -검사자는 두 검체에 대한 정보를 모름 -검체에 대해 분석한 결과를 기록 -이중검체 결과의 절대적 차이가 지정한계를 벗어나면 두 검체를 재검 함 -재검사한 이중검체 결과치의 차가 여전히 한계를 벗어나면 두 검체를 재검 -이중검체의 결과의 차가 한계내이면 두 결과의 평균치를 보고 함 : 전체 분석 과정의 총 변동을 평가

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 2. 환자 검체를 사용한 내부 정도관리 3) 정상치의 평균 (average of normals) : -매일매일의 환자 검사치들을 분석해 보면 특정 검사에 대해 대부분 정상치를 보이는 결과가 비정상치를 보이는 경우보다 많은 항목이 있는데 이들을 평균해도 비정상치들이 평균을 크게 이동시키지 않는 것에 고안 -모든 검사에 이용될 수는 없으며 주로 전해질 검사에 적용

정도관리 (Quality control) 내부정도관리 (interlaboratory Q.C.) 2. 환자 검체를 사용한 내부 정도관리 4) 유형 인지 (pattern recognition) : -흔치 않은 조합이 생겼을 때 검사실 오차의 가능성을 고려 예) 증가된 AST와 정상인 ALT 자동혈액분석기 결과와 말초혈액도말 소견이 다를 때

정도관리 (Quality control) 외부정도관리 (extralaboratory Q.C.) : 많은 검사기관이 동일 시료를 측정하여 검사기관간의 정확도와 정밀도 등을 조사하는 방법으로 시설간, 장비간, 측정 방법간의 계통 오차 해결 1. 표준편차지수법 (standard deviation index, SDI) 참여기관의 검사성적을 표본집단으로 하여 기계, 검사 방법 등에 따라 분류하고 참여기관의 평균치 및 표준편차 (SD)를 구하여 자기 검사실의 결과가 참여기관의 평균치에서 몇 SD 만큼 떨어져 있는가를 보는 기법 SDI = [your results-mean of all labs] / SD of all labs 1 이하이면 양호, 1.5 이상이면 non-acceptable 2. 변동지수 점수법 (variation index score, VIS) VIS 가 낮을수록 좋으며, 점수가 높을수록 정확도가 낮다

III. 검사실 정보시스템 (Laboratory Information System) 병원정보시스템 (Hospital Information System, HIS) 검사정보시스템 (Laboratory Information System, LIS)

LIS의 데이터 요소

진단검사의학과 검사의뢰지침서 2007년도(제2판)