간이식의 적응증 및 이식 시기 결정 2009.9.4 소화기내과 심재준

간 손상 Recovery Injury

간이식 Liver Transplantation http://www.vasantha.org/CCHR/2006

간이식의 분류 전체 간이식 부분 간이식 분할 간이식 생체 간이식 GS 김주현 GS 김주현

1963년 미국 1980년 호주 1988년 서울대학교병원 1994년 서울아산병원 1997년 서울아산병원 1997년 홍콩 세계 최초의 간이식 1980년 호주 세계 최초의 생체 간이식 (소아) 1988년 서울대학교병원 국내 최초의 간이식 1994년 서울아산병원 국내 최초의 생체 간이식 (소아) 1997년 서울아산병원 국내 최초 성인 생체 간이식 1997년 홍콩 세계 최초의 우간 성인 생체 간이식 간이식의 개요 … 외과 김주현

1988 : 1st Successful LT In Korea 서울대 이남준

증례 1 55세 남자 평소 B형 간염, 간경변 대량 복수 천자로 복수 조절 총빌리루빈: 4.5 mg/dL PT (INR) 2.4

간이식이 필요한 상태인가요? 이식이 필요하다면 언제 해야할까요?

내 용 간이식의 대상이 되는 적응증 간이식의 금기 간이식 대상자의 순위를 결정하는 과정 간이식 대상자의 이식 전 관리

“간이식 해야합니다” 환자  높은 비용 의사  수술 후 합병증 및 사망률 장기 수급의 문제 섣불리 “간이식” 얘기가 나오면… 말기이구나… 곧 죽겠구나… 다른 병원 가야겠다… 가족간의 불화를 야기할 수…

간이식 수술부터 퇴원까지의 평균 비용은 수술 후 관리 비용 소아 2,000∼3,000만원 성인 4.000만원 정도 기증자의 수술전 검사비는 250만원 정도, 입원 치료비는 800만원 정도 수술 후 관리 비용 첫 6개월간 매월 50∼70만원 (투약/검사료, B형 간염 항체주사 포함) 6개월 이후 매월 30~50만원 2~3년 이후 매월 10~20만원 B형 간염 항체주사는 의료보험급여가 되며 , 외래진료비는 본인부담 10% 간이식의 개요 … 외과 김주현 서울아산병원 장기이식 홈페이지

간이식 1963년 Dr. Thomas Starzl 최초 시도 (콜로라도 대학) 1988년 국내 최초 성공 2008년 1,000례 이상 시행 (생체 873, 사체 233) 더 이상 실험적인 치료법이 아님 말기 간질환 환자에게 효과가 인정된 최선의 치료 생존률을 향상 삶의 질을 개선

간이식후 1년 생존률 Adapted from Clin Liver Dis 2007;11:227 1960 1년 : 0% 1970 1년 생존률 30% 1980 1년 생존률 1990 1년 생존률 7 Clin Liver Dis 2007;11:227 Adapted from Clin Liver Dis 2007;11:227

Liver Transpl. 2004;10:886 Liver Transpl. 2004;10:886

1990-1996 UNOS 등록 170,44 Liver Transpl. 2004;10:886

간이식후 생존률 - 질환별

간이식 성적의 향상 원인 수술 수기, 경험의 축적 새로운 면역 억제제 개발 수술 후 관리 적절한 환자의 선택과 이식 시기의 결정 간이식의 개요 이승규

간이식의 대상 특별한 적응증? 금기증이 아닌 경우 모두 대상? 고려할 것: 환자의 경제적 사정 기증자의 선정 사체간이식 선정: 응급도를 고려, 장기 배정받을 가능성

이상적인 배우자?

이상적인 이식 대상자 내과적 치료로 회복 가능성이 없는 급성 또 는 만성 진행성 간질환으로 이식 금기증이 없고 이식 과정과 비용에 대해 충분히 이해하고 이를 감당할 수 있는 능력이 있는 경우 간이식의 개요 이승규

간이식 WHO? 누가? WHEN? 언제?

간이식의 대상 진행성 비가역성 만성 간질환 (비대상성 간부전 상태) 전격성 간부전 간암 기타 선천성 (대사 이상) 간질환 간이식 외에는 다른 치료 방법이 없는 진행성 비가역성 만성 간질환 (비대상성 간부전 상태) 전격성 간부전 간암 기타 선천성 (대사 이상) 간질환

진행성 비가역성 만성 간질환 비대상성 간경변 만성 B형 또는 C형 간염 알코올성 간염 자가면역성 간염 원발성담관경화증 원발성담즙성간경변 이차성담즙성간경변 만성약물유발성 간질환 Budd-Chiari 증후군 SOS (sinusoidal obstructive syndrome)

간경변의 원인 분석 - 1990년대 후반 대한간학회지 2000;6:328

전격성 간부전 바이러스성 약물 유발성 대사성 간질환 Wilson병 Reye 증후군 이식후 간부전, 이식편간동맥혈전증

간암 간세포암(hepatocellular carcinoma) 기타 원발성 간종양 전이성 간암 Hepatoblastoma Epitheloid hemanioendothelioma 전이성 간암 Neuroendocrine tumor (carcinoid tumor, pancreatic islet cell tumors)

대사성 간질환 α1 antitrypsin 결핍증 Wilson 병 동종성 II형 고지질단백혈증(homozygos type II hyperlipoproteinemia) Crigler-Najjar 증후군 적혈구성 조혈성 원포르피리아 (erythropoietic protoporphyria) 요소회로 결핍증 글리코겐 축적질환 I형과 IV형 티로신혈증 혈색소증 혈액응고인자 결핍(Factor VIII, IX, protein C def)

간이식의 적응증 1987-1998 n=24900, Zakim and Boyer’s Hepatology 5th 2006

우리나라 간이식의 적응증 “간이식의 개요 및 현황”, 이승규 “간이식의 개요 및 현황”, 이승규

간이식 언제? 누구에게? 진행성 비가역성 만성 간질환 (비대상성 간부전 상태) 전격성 간부전 간암 기타 선천성 (대사 이상) 간질환 언제?

비대상성 간경변 득(得) 실(失) 이식 시기 결정 간이식으로 인한 생존률 향상 간이식 후 삶의 질 간이식 수술 관련 사망률 간이식을 하지 않을 때 사망률 생체간이식 공여자의 위험도 이식 시기 결정

비대상성 간경변 수술 후 1년 생존률 ↔ 비수술 후 1년 생존률 간이식후 1년 사망률: 10~15% 1년 생존률이 90% 미만인 경우 대상이 됨 Child Pugh score 7 (B) MELD score 15

Child Turcotte Pugh 분류 2 2-3 2.8-3.5 1.7-2.3 소량 1-2 항목 1 3 총빌리루빈(mg/dL) <2 2-3 >3 알부민 (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8 PT (INR) <1.7 1.7-2.3 >2.3 복수 없음 소량 상당량 간성뇌증 1-2 3-4 A : 5,6 B : 7-9 C : 10-

Child Pugh 분류에 따른 생존률

C B A 간이식 적극적으로 권고 내과적 치료 우선, 간이식 가능성 설명 난치성 복수, SBP, HE 발생  간이식 권고 Child Pugh 분류 간이식 C 적극적으로 권고 B 내과적 치료 우선, 간이식 가능성 설명 난치성 복수, SBP, HE 발생  간이식 권고 A 권고하지 않음 간경변에서 간이식 대한간학회 2006

간경변 환자의 Child 분포 – 1990년대 후반 대한간학회지 2000;6:328

Child Pugh 분류 주관적인 요소 같은 등급 안에 다양한 예후를 갖는 환자가 존재 복수 간성 혼수 빌리루빈 3mg/dL vs. 30 mg/dL

MELD score 객관적인 수치 생존률과 관련된 Cr 을 사용 6 - 40 점 단기 생존률 예측 우수 = 9.57 x loge(creatinine mg/dl) + 3.78 x loge(bilirubin mg/dl) + 11.20 x loge(INR) + 6.43 객관적인 수치 생존률과 관련된 Cr 을 사용 6 - 40 점 단기 생존률 예측 우수 UNOS : Feb. 2002 간이식 시기 결정에 유용? 최소: 6 최대: 40 3개월 사망률을 예측하는 모델

Benefit of liver transplantation (hazard ratio <1) for pretransplantation MELD score grater than 14 and adverse effect of liver transplantation for pretransplantation MELD score of 14 or less. Liver Transpl 2003;9:S54-59

2009 LC patients in KMC (n=248) MELD > 15, n=24 (9.7%) R3 김양균

전격성 간부전 대한간학회지 2006;12:82

전격성 간부전 Criteria of King’s college Acetaminophen patient pH < 7.3 or PT > 6.5 (INR) and serum Cr > 3.4 mg/dL Non-acetaminophen patients PT > 6.5 (INR), or Any three of the following variables: Age < 10 or > 40 years Etiology: non-A, non-B hepatitis; halothane hepatitis; idiosyncratic drug reaction Duration of jaundice before encephalopathy > 7 days PT > 3.5 (INR) Serum bilirubin > 17.5 mg/dL O’Grady Gastroenterology 1989;97:439 Gastroenterology 1989;97:439

전격성 간부전 Criteria of Hospital Paul-Brousse, Villejuif Factor V level < 20% in patient younger than 30 years of age, or < 30% in patient 30 years of age or older Hepatology 1991;14:49A. Can J Gastroenterol 2001;15:729–38. Hepatology 1991;14:49A

간암 Milan 척도 단일 5 cm 이하 3 개 이하 최대 3 cm 이하 3 3 5 3

NEJM 1996;334:693 NEJM 1996;334:693

UCSF Single ≤6.5 cm, ≤4.5 cm (3개, 총직경 ≤8 cm) Hepatology 2001;33:1394 Hepatology 2001;33:1394

간이식의 금기증 금기증 예 수술 과정 중 사망률이 높음 심한 심폐기능 부전 활동성 패혈증 수술 후 회복 가능성이 거의 없음 비가역적 뇌손상이 있는 전격성 간부전 (뇌사 상태) 이식 후 예후가 매우 안 좋음 (생존률, 삶의 질이 개선되지 못함) 간외 악성 종양 후천성면역결핍증(AIDS) 대상성 간경변 중증의 만성신부전 고령(생리적 나이) 담관암 만성알코올중독 HIV 양성자 비만자? 기술적으로 이식이 어려움 문맥혈전, 복잡한 간담도계수술병력 문맥체순환계 단락술 병력 환자가 거부

간이식 시기의 결정 최적의 타이밍? 뇌사자간이식 생체부분간이식 수요와 공급의 불균형 Efficacy  Justice 응급도와 대기시간 생체부분간이식 시기 결정이 더 자유롭다 이식이 결정되면 가능한 조기에 수술을 시행해야

간이식 대기자 및 뇌사자간이식 현황 http://www.konos.go.kr/

국립 장기이식센터 응급도 분류 Status 1 Status 2A Status 2B Status 3 Status 7

응급도1 Status 1 18세 이상, 전격성 간부전, 1주이내 이식받지 않으면 생명 연장의 희망이 없은 상태 만성 간질환없이 8주이내 급성 전격성 간부전 간 이식후 7일 이내 간이 기능하지 못함 간 이식후 7일 이내 간동맥성 혈전증 Wilson병 환자에서 급성 간기능 부전 발생 최대 1 주 연장 가능

응급도1 Status 2A 내과적 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증(stage III이상) 만성 간부전 환자, 1 주 이내 이식받지 않으면 생명 연장의 희망이 없은 상태, Child Pugh 점수: 10점 이상 치료에 반응하지 않는 활동성 정맥류 출혈 간신증후군(hepatorenal syndrome) Cr > 2 mg/dL, 생리식염수 1.5L 투여후 교정 안됨, 다른 신기능 악화 원인 배제(쇼크, 감염, 신독성 물질, 탈수, 요로폐색, 사구체염) 난치성 복수, 간흉수증 내과 치료에 반응 없고, 대량복수천자(4L이상, 1주 1회이상)필요, 심한 호흡 곤란 발생 내과적 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증(stage III이상) 1주 이내 재등록시 1회에 한해서 1주간 더 연장 가능, 1주 이내 재등록 안되면 status 2B로 자동 변경됨.

응급도2 Status 2B 간세포암(HCC): stage I 또는 II 만성 간부전 환자로 Child Pugh 점수 10점 이상 또는 Child Pugh 점수: 7 점 이상이면서 치료에 반응하지 않는 활동성 정맥류 출혈 자발성 세균성 복막염(SBP) 난치성 복수, 간흉수증 내과 치료에 반응 없고, 대량복수천자(4L이상, 1주 1회이상)필요, 심한 호흡 곤란 발생 간세포암(HCC): stage I 또는 II 2 cm 미만 단일 종괴 5 cm 이하 단일 종괴 또는 3 cm 미만 3개 이하 6개월 이내 재등록 안되면 자동 status 3로 변경됨

응급도3 Status 3 간세포암(HCC): stage III 이상 만성 간부전 환자로 Child Pugh 점수 7점 이상, status 2B에 해당되지 않는 경우 간세포암(HCC): stage III 이상 (III). 5 cm 초과 단일 종괴 또는 3 cm 초과 3개 이하 (IV). 4개 이상의 다발성 종괴

이식 대상자 선정 기준 국립장기이식센터(2007.9.28) 일반 기준 혈액형 적합 뇌사자의 가족(배우자, 직계존비속, 형제자매) 또는 4촌 이내 친족 당해 뇌사자를 관리 또는 발굴한 뇌사판정대상관리전문기관, 장기이식의료기관에 각각 등록된 신장 이식 대상자 1명 동일 권역안에 있는 장기이식대기자

간장 순위 결정 기준 혈액형, 권역 체중: 기증자 체중의 0.5배 ~ 2배 응급도 응급도 동일시 대기시간: (총대기자수-대기자순위)/총대기자수 x10 과거 장기 기증 사실 여부, 가족, 친족중 뇌사자 장기기증한 사실 여부 배우자, 직계 존비속: 4점 형제자매: 3점 4촌이내: 2점 혈액형 동일 여부: 동일 10점, 호환 5점 지리적 근접도 응급도1 : 동일병원 0점 응급도 2와3: 동일병원 10점

증례 1 55세 남자 평소 B형 간염, 간경변 대량 복수 천자로 복수 조절 총빌리루빈: 4.5 mg/dL PT (INR) 2.4

Child Turcotte Pugh 분류 2 4.5 항목 1 3 총빌리루빈(mg/dL) 알부민 (g/dL) 2.3 <2 2-3 4.5 >3 알부민 (g/dL) >3.5 2.8-3.5 2.3 <2.8 PT (INR) <1.7 1.7-2.3 2.4 >2.3 복수 없음 소량 상당량 간성뇌증 1-2 3-4 Child C, 15

응급도1 Status 2A 내과적 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증(stage III이상) 만성 간부전 환자, 1 주 이내 이식받지 않으면 생명 연장의 희망이 없은 상태, Child Pugh 점수: 10점 이상 치료에 반응하지 않는 활동성 정맥류 출혈 간신증후군(hepatorenal syndrome) Cr > 2 mg/dL, 생리식염수 1.5L 투여후 교정 안됨, 다른 신기능 악화 원인 배제(쇼크, 감염, 신독성 물질, 탈수, 요로폐색, 사구체염) 난치성 복수, 간흉수증 내과 치료에 반응 없고, 대량복수천자(4L이상, 1주 1회이상)필요, 심한 호흡 곤란 발생 내과적 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증(stage III이상)

Summary 간이식 : 말기 간질환 환자의 입증된 치료 간이식 성적의 향상  간이식 대상 범위 확대 간이식의 적응증과 금기증 최소한의 적응증 금기증 이식 시기의 결정 Child Pugh score, MELD? Decompensation: HE, refractory ascites, SBP, hepatorenal, hepatopulmonary, 사체간이식 우선 순위: 응급도, 대기시간

간이식의 결정 LT 수술 후 생존률, 삶의 질 수술 사망률 비수술시 사망률 공여자 안전