보건의료 성과평가체계 마련을 위한 개념틀 및 발전방향 제31회 심평포럼 보건의료 성과평가체계 마련을 위한 개념틀 및 발전방향 심사평가연구소 오주연

목차 1. 보건의료체계 성과평가의 필요성 2. 주요국의 보건의료 성과평가 보고서 3. 보건의료 성과평가 개념틀 4. 국가단위의 보건의료체계 성과지표 5. 보건의료(NHI) 성과평가와 심평원

보건의료체계 성과평가의 필요성

보건의료체계와 성과 보건의료체계(Health system) restore or maintain health – all the activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health Source: WHO. The World Health Report 2000(2000) 보건의료체계의 성과(Health system performance) – the level of achievement of the health system relative to resource – the degree to which a health system carries out its functions – (service provision, resource generation, financing and stewardship) to achieve its goals 먼저, 성과를 산출하고 평가하는 대상이 무엇인지에 대해서 명확하게 정의를 할 필요가 있을 것 같습니다. WHO가 2000년에 많은 국가들의 다양한 보건의료제도를 평가할 때 보건의료체계를 평가하기 위해 정의를 내린 바 있습니다. 그 정의에 따르면 보건의료체계란 주된 목적이 건강을 증진, 회복, 유지하기 위한 모든 활동으로 볼 수 있습니다. 그렇다면 우리가 평가하고 싶은 보건의료체계의 성과는 어떻게 정의되고 있을까요? WHO에서는 보건의료체계의 성과를 자원과 관련된 보건의료체계의 달성 수준, 또는 목표를 달성하기 위해 보건의료체계가 그 기능을 수행하는 정도로 정의하고 있습니다. Source: 1. WHO. The World Health Report 2000(2000) 2. Murray C, et al. Health systems performance assessment - debates, methods and empiricism(2003)

한국의 보건의료체계와 성과평가 필요성 국제사회에서의 보건의료체계를 둘러싼 한국 보건의료체계 평가 환경의 변화 • GDP 대비 국민의료비: 7.4% • 기대여명: 81.1세 • 본인부담금 비중 높고, • 급성기 병상·고가의료장비 많으며, • 의료인력은 부족 • 인구 고령화 • 만성질환의 증가 •의료기술의 발달 등 거시적인 관점에서 효율적! 요소별로 직면한 과제들! 보건의료체계의 지속가능성 저해 어떻게 보건의료체계의 기능을 강화하고, 지속가능하게 할까? 그렇다면 우리의 보건의료체계에서의 목표는 어떻게 정의되어야 할까요? OECD health data로 보았을 때 전체적인 지출은 OECD 평균 이하지만, 기대여명은 높아 거시적인 관점에서는 효율적인것으로 평가받고 있습니다. 하지만 각 요소별로 살펴보면 한국의 보건의료체계가 직면한 과제들도 많습니다. 보장성의 문제로 본인부담금 비중이 높고, 민간주도의 공급형태로 인해 급성기 의료기관의 병상과 고가의료장비가 많으며, 의료인력은 다른 OECD 회원국에 비해 상대적으로 부족한 것으로 나타나고 있습니다. 여기에 인구고령화, 만성질환 유병률의 증가, 의료기술의 발달과 같은 보건의료체계를 둘러싼 다양한 환경의 변화 역시 보건의료체계의 지속가능성을 저해하는 요인으로 작용하고 있습니다. 어떻게 하면 보건의료체계의 기능을 강화하고, 지속가능하게 할 수 있을까요? 이 질문을 이렇게 다시 말해보겠습니다. 무엇을, 어떻게 개선해 나가야 할까요? 사실 앞서 말씀드린 OECD Health Data를 통해서 우리는 한국의 보건의료체계가 어떠한 문제가 있는지 개략적으로 파악할 수 있습니다. 이처럼 구체적인 지표(자료)를 통한 평가는 우리가 문제를 인지하고, 개선의 방향과 방법을 찾는데 많은 도움을 줄 수 있습니다. 이러한 맥락에서 한 나라의 특성이 잘 반영된, 보건의료체계 전체를 조망하는 성과평가가 필요하다고 할 수 있겠습니다. 무엇을, 어떻게 개선해 나가야 할까? 현재의 수준을 측정하여 평가한다면, 문제를 구분 → 개선도 가능! 보건의료체계를 객관적으로 진단하고 지표를 통해 평가 → 보건의료 성과평가!

주요국의 보건의료 성과평가 보고서 한국은 아직 공식적인 보건의료 성과평가 보고서가 없지만, 우리보다 먼저 국가단위의 보건의료성과평가 보고서를 발행한 사례들을 통해 개략적인 성과평가의 모델을 살펴볼 수 있을 것 같습니다.

주요국의 보건의료 성과평가 보고서 미국 영국 호주 네덜란드 – 보건의료에서 소비자 보호 및 질에 관한 대통령 위원회 출범(1997) – IOM의 보고서 → 환자안전 및 질 관심 촉발(2000-2001) – 의회의 National Quality Report 요구(AHRQ) 영국 국가별 보건의료체계의 유형은 달라도 성과평가를 통해 현재의 수준을 확인하고, 보건의료의 질 향상, 다양한 관계자들의 책임성 강화, 정책근거(우선순위 등)로 활용 → 전반적인 보건의료체계 강화 – 보건분야의 행정서비스 협약(Public Service Agreement)에 이용 → 책임성 강화 호주 – 입원서비스의 16.6%가 유해사례(adverse event)임을 보고한 연구 발표(1995) – 1990년대 중반 급성기 병원평가에 초점 → 건강보장체계 전반에 대한 검토 요구 증가 – 국가보건의료성과위원회(National Health Performance Committee) 설립(1999) 주요국가들은 1990년대 후반부터 국가단위에서의 성과평가를 목표 – 매년 성과보고서 발행(the Council of Australian Governments) 네덜란드 – 2000-2004년 사이, EU-15개국 평균 이상으로 의료비 증가 → 위기의식 – 국가수준에서의 보건의료 모니터링이 가능한 보고서 발행을 정부가 강력히 요구 –‘네덜란드 보건의료체계 성과보고서’2006년부터 2년마다 발행(최근 주기 변경: 4년)

보건의료 성과평가 개념틀

보건의료 성과평가 개념틀 – 해외사례(호주) 성과평가 개념틀의 개발 – 호주 보건복지부의 Framework – 미국의 Healthy people 2010 – 영국의 Quality Framework – 캐나다 보건정보부의 Framework 호주 보건의료성과의 원칙 ① 더 나은 건강상태(Better Health) ② 예방에 중점을 두고(Focus on prevention) ③ 공평하고 시의적절한 치료에의 접근(Access) ④ 높은 질의 치료(High quality care) : 적절성(appropriateness)과 안전성(safety) ⑤ 통합적이고 지속적인 치료 (integration and continuity of care) ⑥ 환자경험(patient experience) ⑦ 효율성과 가치기반 지출(efficiency / value for money) ⑧ 지속가능성(sustainability) 먼저 호주의 성과평가 개념틀을 살펴보면, 크게 건강상태, 건강결정요인, 보건의료체계성과의 3가지 차원으로 구분됩니다. 각각의 차원이 계층적이지는 않지만 건강결과가 건강결정요인과 보건의료체계 성과의 영향을 받는다는 것을 반영하여 고안된 것입니다. 이 개념틀은 호주 보건부 자체의 framework과 미국, 영국, 캐나다의 framework을 고려하여 2001년에 처음 만들어졌고, 2009년 가을에 한번 더 개정이 되었습니다. 보건의료체계 성과의 경우 총 6개의 도메인이 존재합니다. 이중 효과성, 안전성, 반응성, 치료의 지속성은 의료의 질을 평가하고 있습니다. 의료의 질 외에는 접근가능성과 효율성 및 지속가능성의 도메인이 있습니다. 이 개념틀에서는 형평성을 찾아 볼 수 없는데, 이는 대부분의 지표에 ‘토착민’, ‘사회경제적 수준’, ‘벽지’에 따른 차이가 이용되었기 때문에 별도의 성과도메인으로 분류하지는 않고 있습니다. Source: AIHW. Changes to the national health performance framework(2009)

보건의료 성과평가 개념틀 – 해외사례(네덜란드) 네덜란드의 성과평가 개념틀은 OECD 질지표 프로젝트인 HCQI와 OECD 보건의료체계 성과평가 개념틀의 원형입니다. 호주와 마찬가지로 건강수준이 건강습관과 같은 건강의 비의료적결정요인과 보건의료체계 성과의 영향을 받는다는 것을 나타내고 있습니다. 성과도메인의 경우 질, 접근성, 비용의 세가지 항목과 체계전반에 걸친 효율성과 형평성 항목으로 구분하있습니다. 특히 질의 경우에는 효과성, 안전성, 반응성의 하위도메인이 있습니다. 이러한 성과들은 보건의료니즈에 따라서 구분됨으로써 체계전반의 성과를 보고하도록 고안되었습니다. 이중 붉은 색으로 묶은 보건의료니즈에 따른 질평가가 OECD HCQI의 모델입니다. Source: RIVM. Dutch health care performance report. 2010

보건의료 성과평가 개념틀 – 해외사례(OECD) Health Status Non-medical determinants of health Health care system performance Quality of care Access to care Cost/expenditure Health care resources and activities OECD의 개념틀 역시 네덜란드의 모델을 modify한 것을 볼 수 있습니다. 보시면 거의 대부분의 구성요소가 동일하고, 건강수준 향상을 위한 각 요소들의 방향성도 같습니다. 하지만 네덜란드가 보건의료 전체 시스템을 평가하기 위해 보건의료니즈에 따른 서비스제공을 제시했다면, OECD는 자원의 투입과 산출활동으로 표현하였습니다. OECD의 경우에도 개념틀에는 형평성 도메인이 없지만, 성과내 일부 지표들에서 소득수준에 따른 차이를 함께 보고 있습니다. Health workforce Health care activities Health system design and context Source: OECD. Health at a Glance - Indicators. 2011

보건의료 성과평가 개념틀 보건의료정책 건강상태 형 평 성 우선순위 설정 자원배분 및 관리 지불제도 정책 질 관리 활동 등 목표 건강상태 형 평 성 건강의 비의료적 결정요인 보건의료정책 feedback 우선순위 설정 자원배분 및 관리 지불제도 정책 질 관리 활동 등 성과도메인 의료의 질 접근성 효율성 지속가능성 보건의료 자원 서비스의 전달 feedback 앞서 살펴본 세 국가의 성과평가 틀은 모두가 유사합니다. 연구에서는 그 중에서 OECD의 모델을 차용하였습니다. 기본적으로 의료의 질, 접근성, 효율성을 성과도메인으로 잡고, 비용이나 지출의 수준이 목표하는 체계의 지속가능성을 추가하였고, 형평성도 별도의 단독 도메인으로 설정하였습니다. 보건의료체계 전반을 다루기 위해서 보건의료니즈에 따른 서비스를 제시하였습니다. 보건의료정책의 경우, 다른 개념틀에서처럼 보건의료체계 밖의 context로 포함시키지 않고 별도의 항목으로 구분하였는데, 이는 성과평가의 결과가 보건의료정책의 근거로써 제시되고, 다시 개선된 정책으로 환류되는 과정을 강조하고 싶었기 때문입니다. 인력 시설 장비 예방 및 일차의료 급성기 진료 재활 및 장기요양 생애말진료 보건의료체계

성과도메인의 하위 개념틀 – 건강상태 생애주기별 건강상태 질병 이환 질환 관리 출생 신체 기능 퇴화 사망 • 질환 발생률 • 이환상태(유병률) 질병 이환 질환 관리 • 기대여명 • 모자보건 지표 생애주기별 건강상태 출생 신체 기능 퇴화 지금부터는 간략하게 성과도메인의 하위개념을 살펴보도록 하겠습니다. 먼저 건강상태입니다. 건강상태는 출생부터 사망에 이르는 일련의 생애주기별 건강상태에 따라 구조화하였습니다. 사망 일상생활능력 • 질환별 사망률 • 자살률 등

성과도메인의 하위 개념틀 – 의료의 질 임상적 효과성 환자안전 환자중심 예방 및 일차의료 급성기 진료 재활 및 장기요양 생애말진료 보건의료 니즈

성과도메인의 하위 개념틀 – 효율성 효율성 = 한 단위를 더 투입했을 때 더 많은 산출을 내는 것! 효율성 = 한 단위를 더 투입했을 때 더 많은 산출을 내는 것! – 보건의료체계에서 효율성은 자원사용을 최소화하면서, 산출단위(체계 or 의료기관)의 산출량이나 건강결과의 비교 건강결과 • 치료비용 대비 회피가능한 사망률 • 치료비용 대비 질(생존률) 서비스제공 • 병상회전율 • 의료기관별 입원일수 장기도 지표(LI) • 의료기관별 진료비 고가도 지표(CI) 보건의료체계 전체 or 의료기관 ㅋㅁ 인력 시설 장비

성과도메인의 하위 개념틀 – 접근성 시간적 접근성 보장성 지리적 경제적 • 의사의 인구밀도 • 대기시간 • 의료기관 거리 등 • 적정시간 내의 의료제공 시간적 접근성 보장성 지리적 경제적 • 과부담 의료비 • 보험료 미납 • 본인부담금 비중 • 건강보험 급여영역의 확대

성과도메인의 하위 개념틀 – 형평성 성과도메인 건강상태 의료의 질 접근성 효율성 소득수준 교육수준 의료취약지역 형평성 앞서 해외사례에서도 보았듯이 형평성은 형평을 측정할 다른 성과항목을 필요로 합니다. 연구에서는 소득수준, 교육수준, 의료취약지역, 다문화가정을 선정하였습니다. 형평성

한국 보건의료 성과평가 개념틀 개념틀은 성과를 측정하고 평가하려는 영역을 구조화함으로써 구체적인 접근이 가능하게 하고, 성과도메인 사이의 지표의 균형을 맞출 수 있는 역할을 수행 보건의료니즈 의료의 질 접근성 효율성 지속 가능성 형평성 효과성 환자 안전 중심 지리적 시간적 경제적 보장성 체계 기관 예방 및 일차의료 급성기진료 재활 및 장기요양 생애말 진료 이상의 개념틀을 하나의 메트릭스로 구성해 보면 이렇게 표현 될 것 같습니다. 크게 한국의 현황을 반영했을 때 접근성의 하위 도메인인 지리적 접근성과 시간적 접근성은 다른 외국의 사례보다 그 중요도가 많이 떨어진다고 생각됩니다. 그러나 개선점을 찾기 위해서 어떻게 문제를 식별해 내느냐에 따라 중요성은 달라질 수 있을 것 같습니다. 예를 들어 지리적 접근성의 경우, 최근의 분만취약지역의 사례를 들 수 있을 것 같습니다. 중요? 중요? 요양급여적정성평가 → 상당부분 평가 요양급여적정성평가 → 일부 반영 응급의료 장기이식 Ex) 분만취약지역 중요하지만, 상대적으로 자료수집이 어려움

국가단위의 보건의료체계 성과지표 이러한 틀을 가지고 성과지표를 생각해봤다.

성과지표의 수집 및 재분류 미국 네덜란드 호주 성과지표 SET 성과도메인별 지표군 OECD 체계적 문헌고찰 성과지표 수집 Indicator 1 Indicator 2 Indicator 3 ….. Indicator n 한국 현실과 맞지 않는 지표 제외 한국 보건의료 성과평가 개념틀 국내 지표 중 유사지표 포함 성과지표 SET 연구 성과도메인으로 재분류 성과도메인별 지표군

보건의료 성과지표 – 건강상태(1) 출생/수명 질병 발생 질환 이환 및 치료 출생시 기대수명(전체, 노인)(OECD) 잠재수명 손실연수(PYLL)(OECD, WHO) 질병 발생 암발생률(전체, 갑상선암, 위암, 대장암, 유방암, 폐암)(OECD, 호주) // 2010년 한국의 암발생률 순위 적용 성병 발생률(HIV/AIDS)(OECD, 호주) // 클라메디아 및 임균감염률(호주) 당뇨병 발생률(OECD) B형간염 발생률 K 백신으로 예방가능한 질환의 발생률 K 질환 이환 및 치료 말기신장환자의 발생률은 건강상태에 대한 현황지표로 볼 수도 있고, 만성질환의 관리지표로도 볼 수 있음. 치매유병률(알쯔하이머병에서의 치매, 혈관성 치매, 달리 분류된 기타질환에서의 치매)(OECD) 신장투석을 받는 환자의 비율((혈액투석환자+복막투석환자)/전체 신부전환자)(OECD) 말기신부전으로 치료를 받는 환자의 수(투석환자+이식환자)(OECD,호주)/호주는 말기신장환자의 발생률 신장을 이식한 환자의 비율(OECD) 산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

보건의료 성과지표 – 건강상태(2) 사망 기타 영아사망률(OECD) 본인이 인지하는 건강상태(OECD health status) 노인 영양실조인구(네덜란드 장기요양영역에서 예방가능한 건강문제 지표로 낙상도 포함) 질환으로 인한 결근(미국) 산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

보건의료 성과지표 – 의료의 질(임상적 효과성)(예시1) 예방 및 일차의료 다제내성(multi-drug resistant, MDR) 결핵의 발생건수(결핵환자신고현황 연보) 당뇨병 및 고혈압 인지자가 1년에 한 번 이상 정기적으로 신장질환여부를 검진하게 되는 비율(질병관리본부) 당뇨환자의 당화혈색소 검사시행률(미국) K K H 피할 수 있는 당뇨 하지 절단 입원율(OECD HCQI) // 세부 산출 기준검토 정신질환의 계획되지 않은 입원율(양극성장애자, 정신분열증환자의 재입원률)(OECD HCQI) // 세부 산출 기준 검토 천식으로 인한 응급실 방문자 비율(미국) // 세부 산출 기준 검토 만성질환자의 회피가능한 입원(OECD HCQI, 네덜란드, 미국) // 만성질환의 범주 검토 결핵치료 중단율 K 만성신장질환 환자의 투석 전 전문치료 비율(미국) // 세부 산출 기준 검토 저위험임산부의 계획하지 않은 제왕절개율(네덜란드) // 계획의 여부, 37주 이상, 태위 정상의 정보 필요 결핵치료 중단율 산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

보건의료 성과지표 – 의료의 질(임상적 효과성)(예시2) 급성기 진료 입원 후 30일내 사망률 (급성심근경색, 출혈성뇌졸중, 허혈성뇌졸중)(OECD HCQI) // 다른 질환 검토 필요 암환자의 5년 상대생존율(OECD HCQI) // 2010년 기준 유병현황 중 상위 5개 항목 급성심근경색환자 재관류요법의 적절성 중증응급질환자의 전원의 적절성(응급의료센터) 수술별 진료량(네덜란드: 복부대동맥류질환수술&식도암절제술, 수술수행직원의 숙련도평가) 항생제처방률 및 투약일수 유소아 급성중이염 항생제 처방률(미국: 어린이에게 연쇄상구균검사 없이 상기도감염에 대한 항생제 처방률) 처방건당 약품목수(전체, 근골격계질환, 호흡기계질환) (약제) 6품목이상 처방비율 다제내성(multi-drug resistant, MDR) 결핵의 발생건수(결핵환자신고현황 연보) H 측정할 수 있는 것 VS. 측정해야 하는 것 H K H H K H 현재의 자료원의 활용 VS. 자료원의 개발 K H K 권고된 치료를 받은 입원률(미국: 심정지, 심부전, 폐렴) // 대상질환과 세부 지표에 대한 검토 필요 퇴원후 30일내 재입원률(미국: 내외과적 질환 45개, 호주: 7개질환) 시술 또는 수술 후의 합병증(패혈증, 폐색전, 심부정맥혈전증)(OECD HCQI) // 다른질환검토필요 회피가능한 사망률(10만명당 사망률)(호주,미국) // 회피가능한 사망률 관련 상병에 대한 검토필요 H H 산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

미산출지표의 산출 방향 의료의 질과 효율성의 평가단위는 요양기관 → 거시적인 관점으로의 전환 ∙ 통합 의료의 질과 효율성의 평가단위는 요양기관 → 거시적인 관점으로의 전환 ∙ 통합 행위별 심사자료 (이용량, 비용, 자원현황) 의료기관단위 평가 (질,효율성) 국가단위 평가 • 국가수준에서의 종합평가 • 지역단위의 평가 • 기관단위의 종합평가 건강보험(전체)의 평가 평가대상을 바라보는 관점의 전환 (평가단위, 지표 등) 요양급여적정성평가 (HIRA) feedback 의료의 질 향상 정책 효율성 향상 정책 자원의 배분 정책 등

한국 보건의료 성과평가 개념틀과 성과지표 의료의 질 접근성 효율성 지속 가능성 형평성 효과성 환자 안전 중심 지리적 시간적 경제적 보장성 체계 기관 산출 14 2 4 3 1 5 10 8 가능 미산출 6 전체 25 9 11 19 41 28 22 • 정신질환의 계획되지 않은 입원률 • 천식으로 인한 응급실 방문자 비율 • 만성질환자의 회피가능한 입원 • 산과적 외상 • 회피가능한 사망률 • 권고된 치료를 받는 입원률 • 퇴원후 30일내 재입원률 • 결핵치료 중단율 등 • 대상질환 • 지표의 분자와 분모를 어떻게 산출할지 • 추가적인 정보 수집이나 기존자료의 연계를 통해서

보건의료(NHI) 성과평가와 건강보험심사평가원

한국 건강보험체계에서의 보건의료 구매자 역할 보건복지부 건강보험 관리감독 의료서비스 공급 국민건강 보험공단 건강보험 급여정책 지원 요양기관 심사 및 평가 의무 심사평가 결과통보 심사평가 결과통보 건강보험 심사평가원 요양급여 비용청구

보건의료 구매자로서의 심평원 구매자로서의 역할 HIRA의 보건의료 구매자로서의 업무 – 제한된 보건의료자원의 비용효과적 지출을 위한 일련의 전략적 활동 HIRA의 보건의료 구매자로서의 업무 급여기준설정: 지불제도(RBRVS, 수가형태), 급여등재목록 관리, 수가수준설정 등 건강보험 정책지원 모니터링: 요양급여 청구 및 심사, 사후심사, 현지확인조사, 의료의 질 평가, DUR, 이의신청, 가감지급사업, 질향상 활동 지원, 질평가 결과 공개 인프라 관리: 요양기관 자원현황 관리, 의약품 유통정보시스템, 보건의료자료 분석(비용, 이용량 등)

보건의료 구매자로서의 심평원 한국 건강보험의 특징 건강보험제도 내 심평원의 성과향상 노력 – 단일보험자, 전국민보장 → 건강보험의 성과평가가 중요!! 건강보험제도 내 심평원의 성과향상 노력 – 의료의 질 급성기질환(8개 질환, 수술진료량, 포괄수가), 만성기질환(4개 질환), 환자안전(수술의 예방적 항생제 사용), 의료이용도(약제급여, 외래처방약품비, 제왕절개분만), 장기요양(요양병원, 의료급여정신과) 등의 평가 – 효율성 의료자원 현황 관리 진료비 심사를 통한 비용 관리 CI, LI 둥 비용 및 이용량 지표를 활용한 자율개선 유도 건강보험제도 내에서 심평원의 성과 관련 업무를 기관단위의 관점에서 지역단위, 나아가 건강보험(국가) 전체의 관점으로 전환 필요

Without performance information, there is no evidence with which to design health system reforms; no means of identifying good and bad practice; no protection for patients or payers; and, ultimately, no care for investing in the health system. 이 말을 끝으로 제 발표는 마치고자 합니다. 평가정보없이는, 보건의료체계 개혁을 구상하기 위한 근거도 없고, 좋은 실행과 나쁜 실행을 정의할 방법이 없으며, 환자나 지불자들을 보호할 수 없다. 결국, 보건의료체계로의 투자도 없게 된다. 감사합니다.