불 면 P B L 조선대학교병원 정 신 과 이 문 인

학습목표 1 1. 수면의 구조를 설명하고, 렘수면과 비렘수면의 차이를 열거한다. 2. 수면의 기능을 설명하고 수면 박탈시 올 수 있는 정신 및 신체증상을 열거한다. 3. 수면장애를 분류하고 종류를 열거한다. 4. 불면증의 진단과 치료에 관해 설명한다. 5. 수면을 건강하게 유지하기 위한 수면위생을 설명한다. 6. 기면병의 진단과 치료를 기술한다.

학습목표 2 7. 수면무호흡증의 진단과 치료의 중요성을 인식한다. 8. 일주기리듬장애를 열거하고 극복하는 방법을 설명한다. 9. 하지불편증후군과 주기성 사지운동장애를 설명한다. 10. 악몽과 야경증을 구분한다. 11. 렘수면 행동장애의 임상양상을 이해한다. 12. 주요우울증에서 관찰되는 수면의 특징을 설명한다.

기본신원 성명: 000 나이/ 성별: 53/F 직업: 주부 종교: 없음 학력: 고졸

Chief complaint 밤에 잠이 오지 않는다. 낮에 계속 졸린다. 잠을 자려고 하면 정신이 더 또렷해진다. onset : remote -내원 3년전 recent -내원 1개월전

Present illness 걱정이 많은 성격의 환자는 3년전 남편이 실직을 하였고, 이후로 잠이 잘 오지 않고 밤새 내내 걱정을 하였다고 한다. 실직 2달후에 남편은 취직을 하였으나 환자는 계속 잠에 대해 걱정을 하며 낮에는 졸려 하고 밤에는 잘 자지 못하였다고 한다. 특히 잠을 자려고 눕기만 하면 계속 잠이 깨서 더 잘 수가 없었다. 낮에는 자꾸 잠이 와서 집안일을 하기도 힘들었다.

Present illness 1달 전 딸의 대학입시문제로 남편과 다투고 나서, 이후로는 밤에는 거의 잠을 못 이루었고, 낮에는 또 밤에 잠을 못 자면 어쩌나? 하는 걱정을 많이 하였다. 밤에도 잠을 자려고 방에만 들어가면 잠이 깨어, 잠을 자야 하는데 잠이 안 온다는 생각만 하고 있다가 거실로 나와 tv를 켜 놓고 자다 깨다 하였다. 한달 째 거의 잠을 못 자는 것 같아 내과 들렸다가 본과로 내원하였다.

Past history Psychiatric treatment history none Medical treatment history 잠이 안 오고, 살이 빠져 local 내과에서 검사를 했으나 별다른 이상이 없었다고 함. lab) CBC, LFT, TFT : Normal hormonal study : Normal EKG, MRI : Normal 과거 병력 : 없음 앓았던 질병 : 없음 입원/수술 경력 : 없음 알레르기 : 없음 사고/부상 : 없음 복용 약물 : 없음.

Family history □              ○          □              ○               ●         ○      □               □   ○

Family history 아버지 : 86세 확고한 성격, 생전 특별한 질병, 수술 없음 어머니 : 76세 온화한 성격, 생전 특별한 질병, 수술 없음 자매 : 2녀중 장녀, 모두 기혼 남편 : 57세,대졸, 가정보다 직장일에 충실한 편, 위장병, 수술 없음 아들 : 대학생 딸 : 고 3

Premorbid personality 걱정이 많은 편이다. 친구가 없다. 음주  : 평소에 즐기지 않음. 흡연  : 없음. 커피 하루 1~2잔 식생활 : 최근 아침, 점심, 저녁은 집에서, 음식 가리지 않음 운동  : 걷기 정도 성생활  : 활발하지 않다. 직장 : 주부 취미 : TV

V/S, ROS, P/Exam  혈압 :  120/80  mmhg          맥박 :  70   회/분 호흡 :   20  회/분            체온 : 36.5  °C

신체검사

Mental status examination General appearance : 160 cm 정도의 키에 약간 뚱뚱해 보임 짧은 머리를 파마하였고, 티셔츠에 주름치마를 입고 있음. 위생상태 및 복장이 양호함. Mood : euthymic mood, intermittent anxiety symptoms Speech : tone, speed, amount- 적당 Perception : no abnormal hallucination or illusions Thought : Content : concerns about insomnia Sensorium & cognitions: alert, orientation, memory, concentration, abstract thinking – 정상 Judgement : intact Insight : “잠을 너무 못 자서 왔다.”

병력 청취시 태도 환자와 인사, 자기소개 눈을 맞추고 적당한 자세를 유지 어려운 용어를 피하고 질문시작 환자의 걱정과 근심에 맞춰 공감을 표현 환자의 말을 막거나 심하게 재촉하지 않음 현병력, 과거병력, 동반증상, 악화 및 완화요인, 사회력, 약물복용, 가족력 등 과제에 필요한 모든 정보를 얻음

병력청취 잠을 들기 힘든 것인지? 자다 깨는지? 아침에 일찍 깨는지? 통증, 소변 문제 등으로 자다가 깨는지? 깨면 바로 잠이 드는지? 하루 이틀 못 자다가 다음에는 푹 자는지? 언제부터 잠을 못 잤는지? 잠이 들 때 어디서 어떻게 잠이 드는지? 낮 동안 생활 ( 낮잠, 수면 발작 등 ) 질문 불면 시작 시기에 어떤 생활, 심리적 변화가 있었는지? 커피와 술 등은 얼마나 하는지? 수면제를 먹고 자는지? 다른 약을 복용하는지? 기분 상태는 어떤지? 동침자의 수면은 어떤지? ( 코골이, 다리 떨기 등 )

진단

진단 일차성 불면증 1) 일시적 불면증 (몇 밤 정도): 일시적 스트레스와 연관됨. 2) 단기 불면증 (2-3주): 스트레스와 관련이 많으며 스트레스가 없어지면 좋아짐. 3) 만성 불면증 (4주 이상): 다른 수면질환, 정신질환, 일반 의학적 상태, 물질 등 다양한 원인에 의함. 일차성 불면증 중 정신 생리성 불면증은 학습된 불면증이라고도 하며 잠자리와 각성이 조건과 됨으로써 생긴다.

Psychophysiologic insomnia Learned insomnia 잠- 각성 자려하면 할수록- 잠에 대한 걱정으로 - 각성되는 형식

INSOMNIA

Psychophysiologic insomnia

진단방법 의학적, 신경정신과적 평가를 통한 다른 원인 배제 24시간에 걸친 수면-각성양상, 수면환경, 구체적 수면습관에 대한 병력청취, 수면일지

감별진단

기면병 Narcolepsy 수면 발작 과도한 졸림증 탈력 발작 수면 마비 입면 환각 분절된 야간 수면

호흡 관련 수면장애 (Breathing related sleep disorder) 수면 중 무호흡- 10초이상 호흡기류가 정지되는 것 중추성) 호흡중추의 기능저하 폐쇄성) 호흡노력은 지속되나 상기도 막힘 야간) 코걸이, 헐떡임, 콧바람 주간) 과도한 졸음, 수면 발작, 사고과정의 둔화, 기억력장애, 부주의, 불쾌감, 우울 진단) 수면다원검사가 필수적

일주기 리듬 수면 장애 ( Circadian rhythm sleep disorder) 야간 근무자와 교대근무자의 25% 다른 시간대를 지나는 여행자들에서 시차증후군 jet lag Delayed sleep phase syndrome Advanced sleep phase syndrome Irregular sleep –wake pattern 극복법) 미리 수면- 각성 시간 바꿈, 광 치료, 서쪽으로 출발, 수면제 복용, 알코올 피할 것

Dyssomnia, NOS

Restless leg syndrome 수면 직전에 누우려고 하면 다리에 아프지는 않으나 매우 괴로운 불편감을 느껴 움직이지 않을 수 없고 그래서 잠들지 못한다. 말초신경질환, 척수질환, 당뇨, 빈혈, 영양결핍 등이 원인이 되는 경우도 있다. 운동이나 마사지, 약물로 benzodiazepine, clonazepam등

Periodic limb movement disorder 수면 중 다리와 발목의 근육이 급작스럽고 상동적으로 수축되는데 20-60초 간격으로 일어난다. 환자는 의식적으로 깨지는 않으나 뇌파의 반복적인 각성 때문에 낮에 수면 부족 현상을 느낀다. 말초신경질환, 수면 무호흡증, 항우울제(trazodone복용)시, 빈혈, 요독증 등에서 나타나는 경우도 있다. Clonazepam, temazepam, baclofen, codein으로 치료

Parasomnia

Nightmare disorder, Dream anxiety 렘수면 중 렘수면의 지속시간과 빈도가 증가하는 수면 후반부에 더 많다. 취학전, 초등학교 저학년 어린이 노인이나, 만성질환자- 열병이나 섬망상태 BDZ, Barbiturate, alcohol, SSRI withdrawal후 – REM Rebound 주요우울장애에서 잘 동반하므로 감별 ! 심리적 외상사건에 의한 악몽 : 단기 면담이나, 수면제 또는 진정제

Sleep terror 진단 수면으로부터 갑자기 깨는 삽화가 반복됨, 이는 주로 수면 기간 중 첫 1/3동안 나타난다. 삽화동안 심계항진, 가쁜 숨, 진땀 등 강한 두려움과 자율신경계 각성증후 나타난다. 삽화동안 환자를 달래려고 하는 노력에 무반응을 보인다. 꿈의 내용을 기억해 내지 못하고 삽화 동안 기억 상실을 보인다.

Sleep terror 치료 수면일정이 불규칙하거나 신체적으로 아주 피곤한 경우 및 정신적 스트레스가 이를 유발할 수 있어 이런 것을 제거하고 일정한 취침시간을 지킨다. 부모교육으로 안심시킨다. 심한 경우 소량의 valium 투약 성인에서는 심한 정신병리를 수반할 수도 있다.

REM sleep behavior disorder 렘 수면에 정상적으로 나타나야 할 근 긴장도 소실이 불완전하여 꿈의 내용을 실행 50-60대 남자에 많다. 환자 자신과 옆에 사람의 신체 손상이 가장 큰 합병증 수면다원 검사가 필수적 Clonazepam에 대한 치료반응이 좋다. L-tryptophan은 지속적이거나 재발되는 경우 투여

Sleep disorders related to another mental disorder 정신병적 장애 : 불면증, 과도한 졸림 REM density 증가, 4단계 수면감소 불안장애: 입면 잠복시간의 지연, 수면 유지 어려움, 서파 수면 감소, 1,2단계 증가, 섬망: 잦은 각성, 초기 불면증 혹은 이른 아침 각성, 수면 분절, 수면 효율의 감소, 3,4단계 수면의 감소, 렘 수면의 감소

Sleep disorder related to MDD 잠들기 어렵고 자주 깬다. 3,4 수면이 감소된다. 새벽에 일찍 깨어 불쾌한 감정을 느낀다. REM density 증가 REM latency 감소

치료계획 정상수면 및 수면위생교육 수면제한치료 자극조절치료 생체되먹임 및 이완치료 수면제는 일시적인 단기불면증에 주로 사용 : zolpidem, zopiclone, zaleplon, chloral hydrate, diphenhydramine, doxylamine, trazodone 등

Sleep hygiene

수면 위생

치료 경과 수면위생교육 커피를 오후에는 마시지 않도록 함. 저녁에 TV를 보지 않고, 잠이 오는 시간에 침대로 가도록 함. 자려고 누워서 잠이 안 오면 바로 나오기로 함. 나와서 책을 읽다가 잠이 오면 다시 들어가서 자기로 함. 수면위생만으로 조절이 힘들어 필요시 stilnox 복용.

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