이중규, 도영경, 권영훈, 김창엽*,윤석준**, 박기동, 김용익, 신영수 한국인 질병의 장애가중치 측정 프로토콜 개발 Development of Disability Weights Measuring Protocol 이중규, 도영경, 권영훈, 김창엽*,윤석준**, 박기동, 김용익, 신영수 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 서울대학교 보건대학원* 고려대학교 의과대학 예방의학교실 **

연 구 배 경

인구학적, 역학적 변천으로 전통적인 건강수준 측정지표인 사망지표 및 상병지표의 유용성의 한계가 제기됨(Omran, 1971) 건강중재의 비용-효과를 분석하기 위해서는 중재의 편익을 사망과 상병수준을 결합한 단일지표로 합성할 필요성이 제기됨(Barnum, 1987) 세계보건기구(WHO)와 세계질병부담(GBD) 그룹에서 단일 건강수준 측정지표인 DALY를 개발함(Murray, 1996) DALY는 조기사망(YLL)과 비치명적 건강 결과(YLD)로 인한 질병부담을 종합한 측정지표임 최근 인구학적, 역학적 변천으로 Omran은 기존의 건강수준 측정지표로 사용되어온 사망지표 및 상병지표의 타당성에 대한 의문이 제기되고 있습니다. 또한 Barnum은 건강중재의 비용-효과를 분석하기 위해서는 중재의 편익을 사망과 상병수준을 결합한 단일지표로 합성할 필요성을 제기한 바 있습니다. 이에 세계보건기구와 세계질병부담 그룹(앞으로는 GBD 그룹이라고 부르겠습니다)에서 1996년 단일 건강수준 측정지표인 DALY를 개발하기에 이르렀습니다. 이 DALY는 조기사망과 비치명적 건강결과로 인한 질병부담을 종합한 측정지표입니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

특히 YLD 측정을 위해서는 각각의 질병들에 대한 장애가중치 측정이 필수적임 그러나 동일한 질병에 사람들이 느끼는 심각성 혹은 경중의 정도에 차이가 발생함(social value 혹은 preference의 차이) 이러한 차이를 표준화하여 각각의 질병에 대한 사회적 가치(social value)를 측정할 수 있는 방법이 개발됨 (Nord, 1995) 이러한 표준화 도구로서 Person Trade-Off(PTO, 인년교환법), Time Trade-Off(TTO), Standard Gamble(SG) 등이 있음 이중 YLD 측정을 위해서는 각각의 질병들에 대한 장애가중치 측정이 필수적입니다. 그러나 동일한 질병이라 하더라도 사람들이 느끼는 심각성 혹은 경중의 정도에 차이가 있어 신뢰성 있는 장애가중치 개발에 어려움이 있습니다. 이는 사회적 가치를 바라보는 관점에 따라서 다를 수 밖에 없습니다. 이러한 사람들 사이의 주관적 차이를 표준화하여 각각의 질병에 대한 사회적 가치를 측정할 수 있는 방법들이 개발되었습니다. 이러한 표준화 도구로서 Person Trade-Off, 즉 인년교환법, 그리고 Time Trade-Off, Standard Gamble 방법등이 있습니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

WHO와 GBD 그룹은 질병들의 장애가중치 측정을 위해서 인년교환법을 이용한 프로토콜을 개발한 바 있음(Murray, 1996) WHO와 GBD 그룹은 질병의 장애가중치 측정을 위해서 인년교환법을 이용한 장애가중치 측정 프로토콜을 개발하였습니다. 또한 네덜란드를 비롯하여 전세계 주요 국가에서 GBD 그룹이 개발한 프로토콜을 기반으로 하여 질병부담 측정연구를 수행하고 있습니다. GBD 그룹이 개발한 프로토콜을 바탕으로 우리나라 현실에 맞는 새로운 프로토콜을 개발하여 질병들의 장애가중치를 측정할 필요성이 있습니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

연 구 목 적

WHO와 GBD 그룹에서 개발한 프로토콜을 기반으로 하여, 우리 나라에 적용 가능한 장애가중치 측정 프로토콜 개발 이를 이용한 장애가중치 측정 개발된 프로토콜에 대한 신뢰도 검증 이번 연구의 목적은 다음과 같습니다. 첫번째로 WHO와 GBD 그룹에서 개발한 프로토콜을 기반으로 하여, 우리 나라에서 적용가능한 장애가중치 측정 프로토콜을 개발하는 것입니다. 두번째, 인년교환법을 이용한 16개 지표질환들의 장애가중치를 측정하는 것입니다. 세번째는 새롭게 개발된 한국형 장애가중치 측정 프로토콜에 대한 신뢰도 검증입니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

연 구 방 법

1단계 : 장애가중치 측정 프로토콜 개발 및 측정 2단계 : 측정 프로토콜 신뢰도 검증 인년교환법을 활용 GBD 그룹이 제시한 질병분류를 우리 나라 사정에 맞게 수정(Korean GBD Study Group, 2001) 측정에 참가하는 패널 구성원 전원에게 제시할 지표질환 선정(indicator conditions) 2단계 : 측정 프로토콜 신뢰도 검증 상관분석을 이용한 패널 간 비교분석 측정-재측정(4개월 후 실시) 결과 비교분석 일반화가능도 이론을 이용한 신뢰도 검증 연구방법에 대해서 말씀드리면 다음과 같습니다. 크게 두 단계로 나눠볼 수 있습니다. 첫번째 단계는 장애가중치 측정 프로토콜 개발입니다. 그리고 두번째는 개발된 측정 프로토콜에 대한 신뢰도 검증입니다. 첫번째 단계는 우선 16개 지표질환들에 대한 장애가중치 측정과 내삽법을 이용한 지표질환 이외의 질환들에 대한 장애가중치 측정, 그리고 4개월 후 공통핵심질환들에 대한 재측정 실시로 이루어져 있습니다. 두번째 단계는 개발된 프로토콜을 패널간 상관분석, 측정-재측정 즉 Test-retest, 그리고 일반화가능도 이론을 적용한 신뢰도 측정입니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

인년교환법(Person Trade-Off)이란? 두 가지 방법으로 특정 질병의 교환가능한 가치를 질문하여 이를 합성하는 방법 PTO1 PTO2 이렇게 선택된 지표질환은 인년교환법을 이용하여 장애가중치를 측정하였습니다. 이는 패널들에게 질병을 여러 측면에서 사고할 수 있도록 구성되어 있으며, 이를 위해서 진행자가 PTO1과 PTO2 두 가지 형태의 질문을 하는 형식으로 진행되었습니다. 개념은 아래 그림과 같습니다. PTO1은 건강한 사람의 1년 수명연장의 가치(A)와 질병 X에 걸린 사람의 수명을 1년 연장하는 가치(B)의 교환에 대한 것입니다. A가 1,000명의 가치합일 때, 이것과 동등하게 교환하기 위해서 B는 몇 명의 가치가 되어야 하는가를 질문합니다. PTO2는 PTO1에서 측정한 가치 A, B 의 합(A`)과 질병 X에 걸린 사람을 건강한 상태로 회복하여 1년 수명연장의 가치(B`)과 마찬가지 방법으로 비교하는 것입니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

질병분류 수정 및 지표질환 선택 GBD 그룹이 제시한 질병분류 수정의 필요성 지표질환 선택 기준 현재 국내에서 발생이 거의 없는 질병들이 다수 존재 만성질환의 경우, 질병의 크기나 공중보건학적 중요성을 감안할 때 일부 질환의 분리 필요 결국 한국 실정에 맞게 반영한 한국형 질병분류체계(Korean GBD Group Study, 2001)를 이용 또한 비교연구를 위해 네덜란드 그룹의 지표질환도 반영을 하였음 지표질환 선택 기준 공중보건학적으로 의미가 있으며, 비교적 널리 잘 알려진 질환이어야 하고, 장애가중치 범위(0에서 1) 전체를 포괄할 수 있도록 경증의 질환에서부터 중증의 질환까지 폭넓게 선택 우선 첫번째 단계에서는 가장 먼저 지표질환을 선택해야 합니다. 본 연구에서는 GBD 그룹에서 제시한 질병분류를 수정할 필요성이 있었습니다. 그 이유는 GBD 그룹의 질병분류 중에는 국내에서 발생이 거의 없는 질병들이 다수 존재하고 있으며, 만성질환의 경우 질병의 크기나 공중보건학적 중요성을 감안할 때 일부 질환의 분리가 필요했습니다. 결국 이와 같은 부분을 수용한 우리나라 실정에 맞게 반영한 한국형 질병분류체계를 이용하게 되었습니다. 또한 비교연구를 위해서 네덜란드 그룹의 지표질환도 일부 반영하였습니다. 이러한 질병분류체계를 바탕으로 지표질환은 공중보건학적으로 의미가 있으며, 비교적 널리 잘 알려진 질환이며, 장애가중치 범위를 전체적으로 포괄할 수 있는 경증의 질환에서 중증의 질환까지 폭넓게 선택하였습니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

일반화가능도 이론 (Generalizability Theory) ‘행동측정의 신뢰성’에 대한 측정이론으로, 측정결과를 일반화시키기 위한 개념적 틀임 일반화가능도 이론은 통계적 접근을 통하여, 측정상황에서 발생하는 다중오차요인을 동시에 분석하고, 측정점수에 대한 오차요인의 상대적 영향력을 산출하여(G study), 측정의 일반화가능도 계수(G coefficient)와 함께 신뢰로운 점수, 즉 적정 수준의 측정조건(D study)을 제시함으로써 효율적 의사결정을 유도함 신뢰도 검증을 위해 채택한 일반화가능도 이론에 대해서 간략한 설명을 드리면 다음과 같습니다. 이 이론은 행동측정의 신뢰성에 대한 측정이론입니다. 즉 측정결과를 일반화시키기 위한 개념적인 틀입니다. 일반화가능도 이론은 크게 G study(일반화 연구)와 D study(결정연구)로 구성되어 있습니다. G study는 측정상황에서 발생하는 다중오차요인을 동시에 분석하고, 측정점수에 대한 오차요인의 상대적 영향력을 산출하는 과정이며, D study는 신뢰로운 측정점수, 즉 적정수준의 측정조건을 제시함으로써 효율적인 의사결정을 유도합니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

연 구 결 과

인년교환법(Person Trade-Off) 장애척도을 이용하여 7개 공통핵심질환의 장애가중치 측정 장애가중치 측정 프로토콜 개발 16 개 지표질환 선정 인년교환법(Person Trade-Off) 16개 지표질환들에 대한 장애가중치 측정 측정 장애척도를 이용하여 내삽 나머지 질환들에 대한 장애가중치 측정 (100 개 질환 과 7 개 공통핵심질환) 본 연구에서 개발한 프로토콜은 다음의 흐름도와 같습니다. 4개월 후 장애척도을 이용하여 7개 공통핵심질환의 장애가중치 측정 재측정 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

선정된 16개 지표질환들 연구결과는 다음과 같습니다. 선정된 16개 지표질환들은 다음과 같습니다. 이 중에서 Iron-deficiency anemia, Chronic back pain, Low birth weiht, DM, RA, Ischemic heart disease, Unipolar major depression, Down syndrome, Schizophrenia, Dementia 등은 GBD 그룹과 네덜란드 그룹에서 선정한 지표질환들과 일치합니다. 우리나라 지표질환들 중 빨간색으로 된 다섯 개의 질환들은 본 연구진에서 우리나라의 특수성을 반영하여 선정한 질환들입니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

장애가중치 측정(1) 30명의 의사들이 10명 씩 모두 세 차례에 걸쳐 참석 인년교환법(PTO1 및 PTO2)을 이용하여 16개 지표질환에 대한 장애가중치 측정 PTO 1 : Chronic Back Pain 현재 위와 같은 장애를 가진 N명의 사람들이 정확하게 1년 수명을 연장하는 것과 1,000명의 건강한 사람들이 정확하게 1년 수명을 연장하는 선택 사이에 무차별하게 되는 사람들의 수 N 1st PTO 1 2nd revised PTO 1 3rd definitive PTO 1 PTO 2 : Chronic Back Pain 현재 위의 장애를 가진 N명의 사람들이 건강을 완전히 회복하여 정확하게 1년 수명을 연장하는 것과 위의 장애를 가진 N명의 사람들과 더불어 1,000명의 건강한 사람들이 정확하게 1년 수명을 연장하는 선택 사이에 무차별하게 되는 사람들의 수 N 1st PTO 2 2nd revised PTO 2 3rd definitive PTO 2 인년교환법을 이용한 장애가중치 측정은 총30명의 의사들이 10명 씩 모두 세 차례에 걸쳐 참석해서 16개 지표질환들의 장애가중치를 측정하였습니다. 측정시에 사용한 측정용지는 아래 그림과 같습니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

장애가중치 측정(2) 측정된 16개 지표질환들의 장애가중치를 장애척도 위에 기록 Worst Imaginable Health State Best Imaginable 측정된 16개 지표질환들의 장애가중치를 장애척도 위에 기록 Dementia (0.911) Schizophrenia (0.882) Down Syndrome (0.866) Colon & rectum cancer (0.863) Stomach cancer (0.847) Ischemic heart disease (0.727) Unipolar major depression (0.660) Rheumatoid arthritis (0.497) Epilepsy (0.433) Diabetes mellitus (0.394) Hepatitis B & C (0.344) Low birth weight (0.256) Chronic back pain (0.154) Peptic ulcer disease (0.151) Influenza, pneumonia (0.135) Iron-deficiency anemia(0.037) 장애척도에 표시된 16개 지표질환들을 기준으로, 총123개 질환 중에서 나머지 107개 질환들에 대해서 내삽법(interpolation)을 시행하여 장애가중치를 측정 Disease 이렇게 16개 장애가중치 측정이 끝나면, 이 값들을 보시는 바와 같이 장애척도 위에 기록을 합니다. 그리고 나서 나머지 질환들에 대해서는 내삽법을 이용하여 장애가중치를 측정하게 됩니다. 첫번째 단계는 이것으로 끝을 맺게 됩니다. 이제 두번째 단계에서 측정의 신뢰도를 알아보게 될 것입니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

상관분석 결과 패널간 상관분석(Spearman rank correlation) 결과 장애가중치 결과의 순서에 유의한 변동은 없었음 이는 세 그룹의 패널간 장애가중치의 순위에 대한 순위상관계수(rs)는 0.952 이상이었음 측정-재측정의 결과로 도출된 7개의 공통핵심질환들 간의 상관분석 결과 순위상관계수(rs)가 0.962로 매우 높았음 이는 시간변화에 따른 패널들의 측정이 일관성을 가지고 이루어졌음을 알 수 있음 상관분석 결과를 말씀드리면, 우선 패널간 상관분석 결과 장애가중치 결과의 순서에 유의한 변동은 없었습니다. 또한 측정-재측적의 결과로 도출된 7개의 공통핵심질환의 상관분석 결과 순위상관계수가 0.962로 매우 높았는데, 이는 시간의 변화에 따른 패널들의 측정이 일관성을 가지고 이루어졌음을 알 수 있습니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

일반화가능도 이론 적용 결과 : G study(1) 오차분산성분의 상대적 크기를 비교 각 오차요인의 영향력을 분석 어떤 요인이 측정의 일반화 과정을 저해하는지 설명할 수 있음 다시 말해서, G study의 결과 ‘기여도’의 비중이 높은 것이 측정의 일반화에 있어서 오차요인으로서 가장 많은 비중을 차지함을 의미함. 이를 바탕으로 가장 적게 오차를 발생시킬 수 있는 최적의 조건을 D study를 통해 제시하게 됨 G study에 대해서 조금 더 설명을 드리면, 뒤 이어 설명드릴 D study에 앞서 실시하는 것으로 측정의 조건(지표질환의 수, 측정횟수, 패널의 수 등)들 각각이 측정결과의 오차발생에 기여하는 정도를 계량화해줍니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

일반화가능도 이론 적용 결과 : G study(2) ‘지표질환의 수’가 기여도 78.3%로 가장 큰 오차발생요인으로 나타남 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

일반화가능도 이론 적용 결과 : D study D study 는? G study 결과를 바탕으로 측정 프로토콜의 신뢰성을 일반화가능도 계수로 나타내주며, 프로토콜을 달리 했을 때의 계수의 변화도 함께 제시해줌 D study는 연구목적에 맞도록 가장 최적의 측정조건을 제시하기 위한 과정이라고 할 수 있습니다. 이를 위해서는 일반화가능도 계수를 산출해야하는데, 본 연구의 결과를 보시면 0.9 이상으로 매우 높은 결과를 보이고 있음을 알 수 있습니다. 다시 말씀드려서 본 연구는 측정 오차요인을 최대한 줄이면서 최적의 측정조건에서 측정이 이루어졌다고 볼 수 있습니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

고 찰

향후 장애가중치에 대한 국제적인 비교연구에 도움이 될 것임 이는 WHO와 GBD 그룹에서 사용한 프로토콜을 바탕으로 개발한 한국형 장애가중치 측정 프로토콜이 우리나라에서 적용 가능함을 의미함 향후 장애가중치에 대한 국제적인 비교연구에 도움이 될 것임 고찰입니다. 본 연구에서 WHO와 GBD 그룹에서 사용한 프로토콜을 바탕으로 개발한 한국형 장애가중치 측정 프로토콜이 우리나라에서 적용가능함을 알 수 있었습니다. 또한 향후 장애가중치에 대한 국제적인 비교연구에 도움이 될 것으로 기대합니다. 감사합니다. 서울대학교 의과대학 의 료 관 리 학 교 실

감사합니다.