임신성 고혈압 관리 우 석 대 황 문 숙 [목 차] 1. 분류기준 2. 위험요인 3. 병태생리 증상 간호과정(사정) [목 차] 1. 분류기준 2. 위험요인 3. 병태생리 증상 간호과정(사정) 간호과정(중재) 7. 간호과정(평가) 8. 요약 우 석 대 황 문 숙

학습목표 ▶임신성 고혈압의 분류기준을 설명한다. ▶임신성 고혈압의 병태생리를 설명한다. ▶임신성 고혈압의 진단방법과 증상을 설명한다. ▶임신성 고혈압의 간호중재법을 적용한다. ▶임신성 고혈압이 태아에 미치는 영향을 설명한다. ☞ 임신성 고혈압의 정의: 6시간 간격으로 2회 측정하였을 때 평상시 혈압보다 수축기압이 30mmHg이상, 이완기혈압이 15mmHg 이상 혹은 혈압이 140/90mmHg 이상일 때를 말함 (ex. 임신 전: 100/60 →임신 후: 130/75)

임신성 고혈압의 분류기준 구분 세부사항 임신성 고혈압 자간전증: 임신 20주 이후에 발생, -고혈압과 함께 단백뇨 혹은 부종 동반 -다음 상태에서 많이 발생 포상기태, 초임, 20세 이전, 35세 이후, 쌍생아, 양수고혈압 당뇨병, 신장질환, 고혈압 자간증: 경련을 동반한 자간전증 -경련은 분만 전/중/후에 50%, 25%, 25% 정도 발생 만성 만성고혈압 -임신전 혈압이 이미 140/90mmHg 이상 -20주 이후 진단검사 해 보면 : fundoscopic exam에서 출혈보임 urea nitrogen: >20mg/dl, creatinine level: 1mg/dl 임신악화성 고혈압 -임신 30주 전에 자간증으로 빠르게 진행되는 고혈압 -만성 고혈압의 과거력, 이행성 분만 시 또는 산욕초기에 일시적으로 혈압상승이 있으나 산후 10일 내에 정상으로 회복

임신성 고혈압의 위험요인 초산모 10대산모/고령산모 다태임신 임신성 당뇨 유전적 경향/아프리칸 아메리칸 비만 유전질환/신장질환/혈전 성향증 환경적 영향(고산지대)/스트레스

위험요인에 대한 이론 ▶비정상적 융모세포의 침습 나선동맥의 생리적 확장기전의 실패 -> 자궁태반의 혈류감소로 융모막사이공간에 산소공급 장애로 융모내 빈약한 혈관신생으로 태반저 혈관의 동맥경화성 병변 ▶면역학적 요인 태반이라는 항원에 대한 항체형성이 저하되어 발생. 첫 임신, 다태 임신, 새 남편인 경우 위험성 증가 ▶혈관문제와 염증성 변화 임신에 대한 모체혈관내 염증성 적응의 교란상태 , 즉 활성화된 백혈구 증가, 활성화 산소 유리로 lipid peroxide 형성되어 이 물질이 혈관내피세포에 손상을 주어 동맥경화증성 병변이 발생하고 미세혈관응고 및 모세 혈관의 여과성이 증가 ▶영양 지질(중성지방, 자유지방산, LDL, hepatic lipase capacity)농도 증가, 인슐린저항증 후군, 미네랄(Mg,Fe등) 결핍, anti-oxidnat(vit C, E, 카로틴)결핍 ▶유전적 성향 어머니, 자매의 자간전증 기왕력이 있는 임부에서 발생 가능성이 증가

임신성 고혈압 발생 병태생리 (Friedman and Lindheimer, 1990) Maternal vascular ds Faulty placentation Excessive trophoblast Genetic immunologic or Inflammatory factors Uteroplacental perfusion ↓ 어떤 물질이 모체의 혈관으로 분비되면(cytokines?) Vasoactive agents -Prostaglandins -Nitric oxide -endotheline Noxious agents -Cytokines -Lipid peroxidases Endothelial cell activation Vessel permeability ↑ Capillary leak Vasospasm Activation of coagulation edema Proteinuria Hemo concentration -Hypertension -Seizures -Oliguria -Abruption -Liver ischemia Thrombo cytopenia

임신성 고혈압의 진단 [예측] [예방] 1. 임신 1기나 3기에 지속적인 혈압상승 [Roll over test] 좌측위로 누워서 15-20분 안정시킨 후 등쪽으로 굴려서(roll over) 눕힌 후 즉시 혈압측정 그리고 5분후 다시 측정하여 이완기 혈압이 20mHg 상승 [예측] 1. 임신 1기나 3기에 지속적인 혈압상승 2. 24주 전에 혈압상승 -> 만성고혈압 의심 3. Roll over test: 28-32주 시행하여 이완기혈압이 20mmHg 이상 상승시 4. 평균혈압[(수축기압+이완기압*2)/3]이 20mmHg 상승 [예방] 1. 식이요법(저염식이, 산전 칼슘/마그네슘/아연 공급) : 실제 효과없음 2.저용량 아스피린: 효과없음 3. anti oxidant(vit C & E) 복용: 자간전증 감소 (lipid peroxidation을 조절하여 epithelial cell activation을 감소시킴)

증 상 1. 자간전증-1 임신 20주 이후 특징적으로 고혈압, 부종, 단백뇨이 나타나는 고혈압 발병율: 4-8% 증 상 1. 자간전증-1 임신 20주 이후 특징적으로 고혈압, 부종, 단백뇨이 나타나는 고혈압 발병율: 4-8% 진단의 척도: 고혈압과 단백뇨 분류: 경증/중증

증 상 1. 자간전증-2 빠른 체중증가(Rapid wt gain) 부종(Edema of hands & face) 증 상 1. 자간전증-2 중증 자간전증의 진단기준: (다음 중 1개 이상이 존재할 경우) ① 침상안정상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐 수축기혈압이 160mmHg이거나 확장기 혈압이 110mmHg이상인 경우 ② 24시간 소변에서 5gm이상의 단백뇨 혹은 4시간 간격 2회 단백뇨가 3+이상인 경우 ③ 핍뇨: 24시간 소변이 500ml이하 ④ 시력장애 ⑤ 두통: 특별한 원인없이 심한 지속적 두통 ⑥ 상와부 또는 우상복부 통증 ⑦ 혈소판 감소증 ⑧ 태아성장장애 ⑨ 폐부종 및 청색증 빠른 체중증가(Rapid wt gain) 부종(Edema of hands & face) 단백뇨(Proteinuria) Hyperreflexic DTR’s 두통(Headahe) 시야장애(Visual disturbances) 상와부 통증(Epigastric pain)

증 상 2. 자간증-1 정의 자간전증에 경련이 동반된 상태 발병율: 증 상 2. 자간증-1 정의 자간전증에 경련이 동반된 상태 발병율: 0.2% 정도, 모체사망률: 14%, 주산기 사망률: 14-27% 원인적 요소: 고혈합성 뇌질환, 혈관경련, 출혈, 허혈증, 뇌부종 ※ 자간증의 심각성은 고혈압이나 단백뇨 정도와 직접 일치하지는 않음

증 상 2. 자간증-2 경련(Generalized tonic-clonic sz): 두통이 선행됨 증 상 2. 자간증-2 경련(Generalized tonic-clonic sz): 두통이 선행됨 ① 침습기: 안면 근육경련 시작, 눈동자 응시한 채 고정 ② 수축-경련기: tonic sz(15-20초간)-경련기(clonic sz(1분) ③ 혼수(coma)상태: sz후 몇 초간 숨이 멎은 후 긴 한숨 그리고 tachypnea발생 고열: 뇌출혈로 인함 핍뇨: 400-500cc/24hr 이하 폐부종: 흡인 혹은 심부전으로 발생 사망 혹은 마비: 주로 CNS의 출혈에 의함 실명(blindness): 대개 1주일 내 호전 정신증: 수일-2주간 지속, 항정신약물 사용이 효과적

증 상 3. HELLP 징후군 자간전증 환자의 4-12%에서 발생 주로 중증 자간전증 환자에서 발견 증상 -RUQ pain -n/v -edema - Hb/Hct, -plts - liver enzymes 확진되면 임신주수와 관계없이 분만진행 (임신 30주 이상이면 옥시토신으로 유도분만, 이전이면 제왕절개 [HELLP Syndrome의 특징] Hemolysis ( 용혈) Elevated Liver enzyme(간효소 증가) Low Platelet(저 혈소판증)

간호과정(사정 및 간호진단) [간호사정] -활력징후 특히 혈압 -태아심음 -배설량 -단백뇨 [간호진단] -뇨비중 -부종 -체중 -두통 -시각장애 -심와부 통증 -의식수준 -폐부종 증상 -태박박리 증상 -혈액검사 [간호진단] -체액부족: 혈관경련과 내피세포 손상으로 인한 세포내.외간 수분이동과 관련된 -손상위험성: 뇌부종으로인한 경련과 관련된

※ 부종과 DTR 평가방법 [ DTR ] [Pitting edema]

간호과정(중재: 자간전증) ① 안정: 하루 4-6시간 이상(입원권유) ② 두통, 복부동통, 시력장애, 급격한 체중증가 등의 증상관찰 ③ 단백뇨 체크(2일마다) ④ 혈압체크(4시간마다) ⑤ 검사시행(간기능 효소, 신장기능, 혈액검사 등) ⑥ 태아의 상태(성장, 건강상태, 양수량) 관찰: Weekly NST ⑦ 소금과 물의 제한(?) ⑧ 혈압조절*: 혈압강하제로 140-144/90-105mmHg 유지 ⑨ Glucorticoid 사용: 임신 26-34주 투여시 태아 폐성숙 위해 ⑩ 경증인 경우 Home care ⑪ 임신종결*: 임부와 신생아 예후를 동시 고려 (30주 이상이면 옥시토신유도분만, 그이하 C/S)

간호과정(중재: 혈압강하제) 혈압강하제 선택 구분 만성고혈압 급성 중증 고혈압 Hydralazine Labetalol Nifedipine Atenolol Sodium nitroprusside 임신 전기간 동안 안전 주로 급성 중증 고혈압의 경우 사용 임신중 혈압조절의 1차 약제 임신 중 어느 시기나 사용가능 (2차약제) 임신 후반기에 안전 (초기는 태아발육지연 가능) 5mg IV 혹은 10mg IM 조절되지 않으면 20분 간격으로 추가 20mg IV, 효과(-) 10분 후 40mg IV, 10분간격으로 2회 2회 더 투여 10mg po, 필요시 30분후 재투여 급격한 저혈압 발생하므로 주의 특히 황산마그네슘병행시 더욱 위험 위 약제에 반응하지 않거나 고혈압성 뇌질환 발생시 사용. 0.25-5g/kg/min

간호과정 (중재: Danger Sign !! 및 임신종결) 고혈압 조절 실패(이완압 110mmHg 이상) 자간증(경련) 지속적 단백뇨 3+이상(24시간 소변 5g) 지속적 두통(가끔 frontal & occipital) 시력장애(Dimness, blurry vision) 간기능 손상: SGOT/SGPT 상승, 우상복부 통증(late Sx) 현저한 DTR 과반사 신기능 저하: 400-500cc/24hr 이하 폐부종 혹은 청색증 혈소판 저하(10만 이하) 태반조기박리 [태 아 측 Sign] -Fetal Distress -Biological Physical Profile 4점 이하 -AFI 2cm이하

※ 생물물리학적(BPP) 계수의 평가기준 . -비수축(무자극) 검사와 실시간 초음파로 5가지 검사를 동시 시행하는 것, -비수축(무자극) 검사와 실시간 초음파로 5가지 검사를 동시 시행하는 것, -각각의 검사만을 시행하였을 때 생길 수 있는 위양성을 줄일 수 있음. 변수 30분 동안 관찰 2 점 0점 FHR (심박수) 태아의 움직임과 함께 심박수가 분당 15회 이상 상승하면서 15초 이상 지속되는 반응성이 2회 이상 관 20-40분 관찰에서 2회 미만 FBM (호흡운동) 30분 관찰 중 30초 이상 지속되는 호흡운동이 1회 이상 30분 관찰 중 30초 미만 FM (신체운동) 30분 관찰 중 사지와 몸통을 포함하는 태동이 3회 이상 30분 관찰 중 2회 미만 FT (긴장도) 사지의 굴신자세에서 신전/굴곡 되는 운동이나 손을 폈다/쥐는 운동이 1회 이상 태동이 없거나 신전/굴곡이 없음 AFV (양수량) 2 cm 이상의 양수포켓이 1개 이상 가장 큰 양수포켓이 2 cm 미만 10점 만점

간호과정(중재: 자간증) Bed rest Medications Delivery: 경련이 안정되면 분만준비 MgSO4 혈압조절 Hydralazine (for severe ↑ B/P) 경련조절 MgSO4 Valium or Phenobarbital (if Mg not effective, not within 2 hr of delivery) Steroids to  fetal lung maturity Delivery: 경련이 안정되면 분만준비 (30주미만 C/S, 30주 이상 유도분만)

간호과정(중재:MgSO4) 작용기전 ①경련예방: 대뇌피질에 작용, 혈압조절 작용 없음 ② endothelium에서 prostacyclin증가시켜 platelet aggregation막음 ③ vascular resistance와 평균동맥압을 감소시키고 심박출량 증가 ④ 태아에 미치는 영향: 임상적 유의성 없음 ⑤ 자궁근육의 수축억제 기능 사용방법: Continuous infusion ① MgSO4 loading: 100ml iv fluid+ MgSO4 4-6g during 15-20 min ② MgSO4 maintenance: 2g/hr in 100ml ③ 4-6시간 후에 serum Mg 측정하여 4-7mEq/L(4.8-8mg/dl)로 유지 ④ 분만 후 24시간까지 사용 MgSO4 투여 조건 MgSO4 toxicity -U/O 체크: 시간당 25ml 이상 -호흡수: 분당 12회 시상 -DTR 측정 -CNS의 과도한 억제 -심정지(응급장비 준비) -antidote: 10% calcium gluconate 10-20ml를 3분에 걸쳐 서서히 주입

간호과정(평가: 예후) 소변량 증가, 1주일 내 단백뇨 및 부종 소멸, 2주일 내 혈압 정상 오랜기간 고혈압 지속: 만성 혈관성 질환 시력장애: 일주일 내 완전회복 지속적 혼수상태 및 지속적 경련(극심한 뇌부종때문): 5% 과도한 뇌출혈: 급사, 반신마비 정신질환: 공격적 성향 [다음 임신시 재발가능성] ① 자간전증 환자는 다음 임신에 고혈압 더 많이 발생 ② 일찍 발생할수록 다음 임신시 재발위험 높음 ③ HELLP증상이 있으면 재발위험 5% ⑤ Single(14%) > Twin(7%) ⑥ PIH재발은 만성 고혈압 위험 증가시킴 ⑦ 다음 임신시 정상혈압이면 만성 고혈압 위험 감소 ⑧ 자간전증은 만성 고혈압의 원인이 아님

요 약 임신성 고혈압: 자간전증(Preeclampsia) 자간(Eclampsia) 요 약 임신성 고혈압: 임신 20주 이후 특징적으로 고혈압, 부종, 단백뇨이 나타나는 고혈압 자간전증(Preeclampsia) 경증 중증 -diastolic < 100, -proteinuria : +/- to 1+ -no H/A -diastolic > 110, -proteinuria: 3+ &  U/O, -H/A, -visual disturbances -Bed rest -Protein diet -Document fetal activity -Weekly NST -Bedrest,  stimuli -Medications Apresoline(severeHTN) -Delivery 자간(Eclampsia) MgSO4 (anticonvulsant)

기타 건강문제 [목 차] 다태임신 임신오조증

1. 다태임신-1 ▶정의: 동시에 둘 이상의 태아를 임신한 것, 출산의 2-3%발생 ▶종류: 쌍태아는 -일란성: 하나의 수정란이 발달 초기에 2개의 배아로 분할하여 성숙, 유전성 형질와 외모 같고, 동성, 태반 & 융모막 1개, 양막 2 -이란성: 두 개의 난자에 각각 수정되어 성장발육, 유전형질 다르고, 외모도 다름 ▶원인: unknown, 불임환자 배란유도제(gonadotropin, clomiphene)가 다태임신 빈도↑ ▶진단: 자궁의 크기와 저부 높이가 주수에 비해 클 때 의심, 초음파검사 확진 ▶산전간호: 임신 2기까지 2주마다, 그 후 매주 산전진찰 -체중증가; 단태보다 50% 증가, 충분한 영양섭취, -과도한 자궁팽창으로 인한 요통조절, -다리 정맥류 예방을 위한 탄력양말, -좌측위, 충분한 휴식, 마지막 임신시 성관계 절제 ▶모태영향 ▷산모: 자궁의 과도한 팽만으로 자궁근 무력 및 산후출혈 빈도 높음(단태의 5배) ▷태아: feto-fetal transfusion(700-2500g 체중차이), 조산 및 조기파막 동반시 , 미약한 하강 및 만출로 태아위험 증가, 제대탈출 위험, 한 태아가 다른 한 태아의 순환을 차단하는 비정상 체위시 즉각 응급수술 필요

1. 다태임신-2 ▶치료: -재태연령 및 태위를 확인하여 분만유형 결정, 3태아인 경우 C/S ▷질식분만: -GP 32주, 태아체중 2000g이상이라고 평가되며, 첫 번째 아기가 두정위이고 , 태아의 질식 위험없고 협골반이 아닌 경우 가능 -응급C/S준비, Fetal monitoring필수, -if 자궁근 무력증(+), pitocin iv, 실패시 ▶간호중재 ▷임신성 고혈압이 흔한 합병증이므로 고혈압, 부종, 단백뇨 평가 ▷fetal monitoring으로 태아안녕 평가 ▷자궁증대 -분만지연 초래하므로 분만진행 모니터 -호흡곤란 경감위해 반좌위 혹은 좌위 -요통-> 허리지지 ▷미숙아 분만에 대한 준비 ▷응급c/s준비, 혈액형과 x-matching ▷feto-fetal transf방지 위해 분만후 바로 제대결찰 ▷마지막 아기가 출산후 자궁수축제 투여 ▷자궁과대신전 및 2태아로 인한 넓은 태반부착 -> 분만후 산후출혈 관찰 ▷쌍태아로 인한 심리적 지지 및 안위제공 ▷제왕절개 분만 -수술전 마취유형과 절개방법 결정 [제왕절개 분만의 적응] -첫 반째 쌍태아의 횡위 -두 번째 쌍태아 횡위 및 외회전 실패 -복합위 -쌍태아 중 한 명에서 태아부전 징후 -파막과 동반된 제대탈출 -전치태반이나 태반조기발기 징후 -자궁근무력증으로 분만진행 실패(옥시토신실패) 절개방법: 수평절개 > 수직절개

2. 임신오조증-1 [임신오조 원인] -에스트로겐 상승 -일시적 갑상선기능 항진 -융모성선자극 호르몬 증가 -위운동 감소 -위 염산 분비 감소 -간 기능 장애 -시리적 요소 (양가감정/갈등) ▶정의: -임신 중 심한 구토로 전해질, 대사, 영양 불균형 발생 1000명 중 1-10명 정도 발생 ▶원인:우측 박스 참조 ▶증상: 지속적 구토, 체중감소, 수분 및 전해질 불균형 초래, ▶모태영향: ▷산모: 탈수: 저혈압, 빈맥, Hct증가, BUN치 상승, 소변량 감소 -구토: 위장관내 위산액 감소로 대사성 산증, 영양결핍으로 저단백혈증 비타민 B결핍으로 베르니케 뇌병변 초래 -간기능 장애로 황달, 출혈 ▷태아: 저체중아, 태아의 중추신경계 및 골격계 발육에 문제, ▶진단: 증상확인 ▷검사: 케톤뇨증, 확인, CBC, Electrolyte, Bun/Cr, GOP/GPT, Bilirubin검사 갑상선 수치도 측정

2. 임신오조증-2 ▶치료 -탈수 및 전해질 불균형 교정 위해 수액치료 -구토 길어지면 TPN -오심구토 조절 위해 항구토제 주사 -경우에 따라 최면요법 혹은 행동수정 ▶간호중재 -처방에 의한 수액치료 및 항구토제 투여 -V/S, I/O 확인 -대사성 산증, 황달, 출혈 등과 같은 합병증 관찰 -구강간호, 안위간호 제공 -안락하고 쾌적한 환경제공 -조금씩 자주 식사, 크랙커나 토스트 등 마른 탄수화물 음식 권장 -기름지고 양념 많은 음식피하고 -태아안녕상태 평가 -심리적 지지 및 필요 시 심리적 상담

Disorders of Amniotic Fluid 구분 Oligoamnios Polyamnios AFI 5cm 이하 8cm 이상 양수양 300mL 이하 2,000mL 이상 증상 위험요인 Cord compression Musculoskeletal deformities Pulmonary hypoplasia Uterine distention Dyspnea Edema of lower extr 치료 Amnioinfusion Therapeutic amniocentesis * AFI 제와 주위 4등분: 가장 큰 양수포켓은 수직 깊이 4부분의 깊이를 합산함 정상: 5~8cm 양수(말기) 800~1,200mL

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