Tsutsugamushi ( Scrub Typhus) ER. 유승아

1.역 학 1. 주로 남태평양, 극동아시아인 일본에서 파키스탄, 한국에서 오스트레일리아에 이르는 지역에 분포한다. 국내에서는 1986년에 국내도처에서 발생하고 있음이 규명되었고, 매년 수 백 명의 환자들이 발생하고 있다. 2. 국내에서는 6.25사변 중 연합군에서 6명의 환자가 발생한 적이 있으며, 그 후(1957년) 미군이 경기도의 야생 쥐 및 진드기에서 균을 분리하였다. 3. 대부분 가을철 특히 10~11월 집중적으로 발생 4. 남<여, 50~60대에 호 발

2. 감 염 기 전 2. 병원 소: 설치류(야생성이 있는 들쥐,집쥐,다람쥐 등) 3. Mite(좀 진드기)의 유충에 물려 감염 1. 원인 균: Rickettsia tsutsugamushi 2. 병원 소: 설치류(야생성이 있는 들쥐,집쥐,다람쥐 등) 3. Mite(좀 진드기)의 유충에 물려 감염 - 성충으로 변할 때 동물(설치류,사람)의 조직액이 필요 하며 감염된 유충은 성충이 되어 산란 할 때 균 전파가 가능함 4. 전파경로: mite 설치류  mite  사람 - 유충이 사람의 피부를 물고 조직액을 빨아 먹을 때 감염 - 사람은 우연한 숙주,사람에서 사람으로는 전파되지않음

3.임 상 양 상 1. Severity 다양 2. 잠복기: 6~21일(보통8일~10일) 3. Sx & signs: 고열과 가피(eschar)가 특징 4. chills, severe headache, myalgia, conjuctival injection 등이 갑자기 발생 5. 소수의 환자에서 발병 2주경에 진전, 경련, 경부강직, 언어장애등이 동반되면서 뇌척수액검사소견은 정상이거나 경미한 단핵구 증가를 보임

(발병초기는 39도이지만 3~4일 내에는 40-45도의 발열이 수 일 동안 지속됨) a. fever - 1주일 동안 점진적으로 증가 (발병초기는 39도이지만 3~4일 내에는 40-45도의 발열이 수 일 동안 지속됨) - relative bradycardia 동반 - 2주 동안 고열 지속 후 해열 b. 가피(eschar) - 거의 모든 환자에서 발생, 유충이 물은 부위 - 직경 5~10mm 정도의 까만 딱지와 주위의 발적(홍반성 구진) - 세밀한 신체검사 필요, 대개 painful LN 주위에서 발견 (서혜부, 액와부, 유방 밑 등 피부가 접히는 부위)

- bite -> papule(구진)-> vesicle(수포) -> pustule(농포) -> ulcer (궤양)-> eschar(가피) 순서로 진행되며, 대개 pustule에서 ulcer로 이행되는 시기에 발생 c. skin rash - 발병 3~ 5일째 발생. 9일째 소실. Centrifugal(안면, 체간에서 점차 사지로 퍼짐) d. painful lymphadenopathy(systemic)

e. 기타 - 간 기능 이상(46~92%) - 신기능 이상(15~40%) - mild encephalopathy, resp. & GI sx, interstitial pneumonia, myocarditis, 1도 AV block, ARDS, DIC등 - CXR: 70%에서 이상소견 보임, 28% 에서 pleural effusion 동반

4. 진 단 1. 균 분리 및 배양 => 매우 어려움 2. Scrub typhus Ab: 발병 후 약 1주일이 경과 - 초 감염 땐 IgM, 재 감염땐 IgG => 조기 진단방법은 되지 못함 - 기타: passive hemagglutination, ELISA, PCR(신속히 진단이 가능함) 3. 따라서 조기 진단은 임상소견에 의존할 수밖에 없음 : 발생 계절, 산야노출, eschar, LAP, rash로 90% 이상 진단이 가능함

4. D/DX: HFRS, Leptospirosis, Rickettsia Ds… * 전대병원에서 감별위해 하는 labo =>Hantan virus, Leptospira Ab, Richettsia tustusgamushi

5. 치 료 및 예 후 1. DOC: doxycycline or chloramphenicol 2. 1~2일 내에 해열되며, 해열 후 수일간 더 사용 3. 임부는 doxycycline이 금기이므로 chloramphenicol 이나 azithromycin 사용 4. 일부 DC 및 chloramphenicol 내성인 경우 -> RFP, azithromycin, clarithromycin 사용 5. 치료하지 않은 경우라도 2주후면 열이 가라앉음 6. 사망률: 0~ 30%(치료 시 매우 낮음) 7. 주요사인: 심부전, 순환장애, 페렴

8. 약물 요법의 실제 - 가장 기본적인 (성인) 약물 요법 a. Minocycline 하루 200mg씩 복용(100mg씩 2회), 열이 떨어지 면 하루 100mg으로 감량후, 7일간 경구투여 b. Doxycycline 첫날 200mg(100mg씩 2회), 다음날부터 100mg으로 감량하여 7일간 경구투여 c. Tetracycline 하루에 1000mg(250mg씩 4회), 7일간 경구투여

- 경구투여가 어려운 환자 a. Minocycline, IV 100mg을 12시간 간격으로 정맥투여(over 1 hr), 7일간 b. Vibramycin, iv 첫날 200mg 1번 투여하고, 다음날부터 100mg을 1번씩 정맥주사, 7일간 - Tetracycline계 항생제를 쓸 수 없는 환자 Chloramphenicol 하루 1.5~2.0g(500mg씩 3~4회) 7일간 경구투여

3. 간질성 폐렴: O2 공급하고 steroid를 단기간 투여할수 있음 9. 합병증에 대한 치료 1. 범발성 혈관내 응고증후군: 예후를 좌우하는 중요한 합병증으로 응고기능의 이상이 가벼운 환자는 쯔쯔가무시에 대한 치료만으로도 응고이상이 좋아지나, 중증례에 대해서는 heparin등으로 치료해야함 2. 수막염: 뇌압이 높으면 M-T을 투여함 3. 간질성 폐렴: O2 공급하고 steroid를 단기간 투여할수 있음 4. 급성 심근염: 심부전이 생긴 환자에게는 혈관확장제, 이뇨제등을 투여하고, 부정맥에 대해서는 항부정맥제를, 서맥이 발생하면 일시적으로pacemaker를 삽입함

6. 예 방 1. 진드기에 물리지 않도록 주의(접촉 기회 차단 및 긴옷 착용) 2. 진드기 기피제 사용 3. 아직 여러 type에 모두 효과적인 백신은 없음 4. 환자를 격리할 필요는 없음 5. 쯔쯔가무시로 확진된 환자는 전염병 예방법에 따라서 보건소에 신고해야 함(제 3군 법정전염병, 7일이내 신고)