Dry Eye Clinic Seoul St. Mary’s Hospital Eye Center

REVIEW OF Dry Eye in Delphi panel & DEWS

Delphi- Dysfunctional Tear Syndrome

DTS with lid margin disease, Tear distribution을 따로 분류하여 원인별 치료 지침이 따로 정해진 장점이 있는 반면 Dry eye component에 대한 치료지침은 DTS without lid margin disease에만 한정되어 있음

Level of severity를 정하는 Symptoms & Signs의 모호한 구분 mild symptoms? moderate corneal staining? 고식적인 NEI classification, 즉 aqueous deficient or evaporative 의 분류법이 포함되어 있지 않음.  Severity LEVEL에 Schirmer, TFBUT의 영향 없음

DEWS - dry eye

DEWS - dry eye Severity LEVEL 평가에 포괄적 항목 포함 Discomfort & visual symptoms 1 - 4 level 객관적 구분 모호 원인에 따른 분류에 상관없이 severity level에 따른 치료방침  MGD, ocular surface disease 등의 상이한 병인데 대해서 모두 동일하게 적용됨

Dry Eye Patient Flow

Patient Inclusion & Exclusion 건성안 환자 Study 대상자 Patient Inclusion & Exclusion 1) Inclusion criteria 건성안 관련 증상 호소 - 이물감, 따가움, 흐림, 통증 등 최소 20세 이상의 성인 최대 교정 시력 0.2 이상 2) Exclusion criteria 약물 치료가 필요하거나 치료중인 감염성 질환, 알러지성 결막염, 각막미란, 각막상피병증 등 우선적인 치료가 필요한 안질환 - 외상, 각막미란, 공막염, 포도막염, 안내염, 급성녹내장, 황반변성 등 협조가 불가능한 환자

2 기본 screening & classification 검사 Dry eye clinic의 최소 기본 검사 1) OSDI (Ocular Surface Disease Index) 2) Schirmer test (without anesthesia) 3) TFBUT 4) Corneal staining 5) Conjunctival staining 6) Lid & MG/ocular surface evaluation 7) Ocular surface dieases 4 for Severity grading for Classification 3 Dry eye clinic의 최소 기본 검사

4 Dry Eye Severity grading Numeric scale of modified DEWS severity grading (developed by Asbell PA et al.) None to mild None to mild + moderate + Mod to severe

5 Management and Therapy based on Classification & Severity of Dry Eye <Dry Eye Severity LEVEL> LEVEL Symptoms OSDI score Schirmer test TFBUT Corneal staining Conjunctival staining Total LEVEL ( ) 5항목중 가장 높은 LEVEL이 최종 LEVEL LEVEL 4는 Symptom LEVEL 4 & 4개 Signs 중 하나이상이 LEVEL 4인 경우 <Dry Eye Classification> Classification Cormobid disease 1-order DTS without lid margin disease ( ) DTS with lid margin disease ( ) DTS with abnormal tear distribution 2-order Aqueous deficient Evaporative

DTS without lid margin disease 5 Management and Therapy based on Classification & Severity of Dry Eye : 원인에 상관없이 Severity Level에 따른 치료지침 + 개별 원인에 따른 치료지침 DTS without lid margin disease Numeric severity grading

DTS with lid margin disease DTS with abnormal tear distribution 5 Management and Therapy based on dry eye classification DTS with lid margin disease DTS with abnormal tear distribution Basic treatment or

검사법

Additional tests for Research Clinical Test Flow 1.History Taking 3. Schirmer Test 4. TFBUT 5. Staining 6. Lid & Ocular surface exam Classification & Plan Additional tests for Research SS evaluation Tear osmolarity Tear collection Blood sample Impression cytology Corneal sensitivity 2. OSDI (any time)

1 History Taking Systemic disease 기본 routine exam을 통해 Dry Eye Clinic 대상 환자인지 확인 Contact lens histrory 사용기간/ 빈도 /종류 (RGP/ one day- soft lens/ disposable soft lens) Previous ocular surgery Previous ocular disease/ treatment Systemic disease 류마티스내과 환자: Primary SS, 2ndary SS 혈액종양내과 환자: BMT patient, ocular GVHD Systemic medication Eyedrops

2 OSDI (Ocular Surface Disease Index) LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 Symptoms (OSDI score) 12-15 16-30 31-45 >45

한글 번안 OSDI 항상 대부분 절반가량 가끔 전혀 4 3 2 1

3 4 Schirmer test TFBUT (Tear Film Break-Up Time) With/without anesthesia Closed eye Inferior fornix 중간지점에서 외측 1/3지점 사이에 위치 5 minutes 후 wetting length 측정 LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 Schirmer test (mm) 15-10 ≤ 10 ≤ 5 ≤ 2 4 TFBUT (Tear Film Break-Up Time) 1-5 micro-liter of 2% sodium fluorescein 점안량이 많아질수록 TFBUT 증가함 본원에서는 fluorescein strip의 한쪽면에 1 drop wetting  한쪽 눈 instillation fluorescein strip의 반대쪽면에 1 drop wetting  반대쪽 눈 instillation 수차례의 자연스러운 눈깜빡임 후 측정 눈뜬 후 첫 randomly distributed dry spot 관찰시까지의 시간측정 2-3회 측정 후 평균값 LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 TFBUT (seconds) 15-10 <10 <5 immediate

5 Corneal staining Cobalt blue right source + yellow barrier filter in Fluorescein stain One drop-wetted fluorescein strip을 inferior palpebral conjunctiva에 묻힌 후 수차례 눈감빡임 TFBUT 측정 후 staining 평가함 NEI scale 기준, Cornea를 center/superior/inferior/temporal/nasal area로 5영역으로 나누어 각 0- 3점 척도 점수화 2 1 3 <NEI scale > LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 Corneal staining (NEI scale) 0-3 4-8 9-14 14-15

6 Conjunctival staining One drop-wetted Lissamine green strip을 inferior palpebral conjunctiva에 묻힌 후 수차례 눈감빡임 리사민그린 점적 후 최소 1분 후에 결막의 등급을 측정 Oxford scheme 기준, Conjunctiva를 temporal/nasal 2영역으로 나누어 각 영역을 grade 0-5 척도로 개별적으로 등급 시약 부재 및 문헌상 결막염색 numeric scale의 구분이 모호하므로 LEVEL구분은 DEWS 기준에 따르고 Oxford기준의 grade는 표기만 할 것 LEVEL 1 LEVEL 2 Conjunctival staining (DEWS, 2007) none to mild LEVEL 3 LEVEL 4 + moderate ++ marked to severe Lissamine green conj. staining

7 Lid & MG evaluation Blepharitis 1) Anterior blepharitis Telangiectasia ( ) Erythema or Hyperemia ( ) Scales or crust ( ) 2) Posterior blepharitis (MGD) MG orifice metaplasia or plugging ( ) MG expression ; clear ( ), cloudy ( ), granular ( ), solid ( ) Lid anatomy and lash malposition Entropion ( )/ Ectropion ( ) Lagophthalmos ( ) Trichiasis ( ) Lid surgery history ( ) Reduced or incomplete blink Lid margin telangiectasia MG orifice plugging Scales or crusts on lid lash

8 Ocular surface disease Elevated surface lesions Pterygium ( ) Pingueculum ( ) Cicatrical scar tissue ( ) Others ( ) Conjunctivochalasis ( ) redundant lower bulbar conjunctiva가 limbus를 넘을 정도 Chronic allergic conjunctivitis ( ) Previous keratitis or conjunctivitis ( ) Active state, 약물치료 중인 환자는 제외 Contact lens wearer ( ) 최근 3개월간 지속적으로 사용한 경우 Ocular surface surgery history ( ) Ocular surface에 damage가 가능한 모든 종류의 ocular surgery Pingueculum Conjunctivochalasis

9 Additional tests for Study patient 류마티스내과에서 의뢰된 건성안 환자 혈액종양내과에서 의뢰된 GVHD/건성안 환자 Tear osmolarity 대상자 확인 measured by TearlabTM 1회용 disposable chip 사용 Lateral canthal area에서 tear meniscus에 접촉 Most significant single test for dry eye diagnosis Dry eye cut off value = 316 mosm 이상 Tear osmolarity : OD ( ) mosm / OS ( ) mosm TearlabTM

Tear collection for cytokine profiling 대상자 확인 Tear collection by using polyurethane micro-sponge 담당연구원에게 전달 Sampling data & clinical data matching을 위한 patient sample list 엑셀파일 작성 확인 Tear collection ( ) 연구원에게 전달 ( ) patient sample list 기록 ( ) 6000 rpm for 5 minutes about 15 ul tear E-tube & micropipette tip Tear collection for 5 minutes

Blood sampling 대상자 확인 외래 연구간호사 Blood sampling 확인 담당연구원에게 전달 확인 Sampling data & clinical data matching을 위한 patient sample list 엑셀파일 작성 확인 Blood sampling ( ) 연구원에게 전달 ( ) patient sample list 기록 ( )

Impression cytology Cellulose acetate filters or Biopore membranes 사용 2 pieces for PAS stating & RNA extraction Gently pressed on the conjunctiva for 5-7 seconds Impression Cytology ( ) 연구원에게 전달 ( ) Patient sample list 기록 ( ) IC grade : OD ( ) / OS ( ) 1) 포르말린 고정액이 남긴 tube  PAS staining 2) 1ml RLT-RNA isolation buffer가 담긴 tube  RNA extraction 2 pieces, gently pressed on the conjunctiva for 5-7 seconds

Infrared meibography Meibomian gland dysfunction에 의한 dry eye가 의심되는 환자 대상 Lower lid를 eversion시켜 meibomian gland 부위를 lid 안쪽면에서 노출시킴 Infrared filter video meibography로 촬영 Grade OD ( ) / OS ( ) grade 1: no partial gland grade 2: <25% partial gland grade 3: 25 to 75% partial gland grade 4: >75% partial gland Infrared filter video meibography findings

Corneal sensitivity test Cochet-Bonnet esthesiometer (Luneau, Paris, France) a nylon monofilament 0.12 mm in diameter a variable length of 0 to 62 mm 62 mm 에서 부터 시작하여 62  55  50  45  5mm씩 줄여나감 Filament끝이 각막에 닿은 것을 느끼는 최대 길이 측정 Corneal sensitivity OD ( )/ OS ( ) mm Cochet-Bonnet esthesiometer

END REFERENCE DEWS, Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):75-92. Delphi, Cornea. 2006;25(8):900-7. Cornea 2005;24:382–8. Cornea 2003;22:640–50 Ocul Surf. 2009 Apr;7(2):93-110. Dev Ophthalmol. 2008,; 41:138-58. Am J Ophthalmol. 2009 Feb;147(2):198-205. Mol Vis. 2010 May 19;16:862-73. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Apr 14. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Oct;47(10):4309-15. END