Stevens-Johnson Syndrome 전안부 conference Stevens-Johnson Syndrome 2013.05.23 Ap. 나경선/R3 박이령

Case 1. F/24 박 O 민 Chief complaint> Ocular pain(OU) (Onset : 1 day ago) Present Illness> 내원 1일전 저녁부터 시작된 sore throat, fever로 local 내과 내원하여 medication 후 금일 오전부터 multiple oral ulcer 및 both eyes의 conjunctival injection(OU), ocular pain(OU) 있어 further evaluation 위해 본원 응급실 내원, ENT 및 DER 진료 후 R/O SJS impression 하에 ocular management 위해 본과 의뢰됨 03482093 박정민 21255075 박종석

Ocular examination 2009/06/22 OD OS VA 0.02 Ref. OD Error Error IOP Uncheckable EOM straight at 1 position by ACT, no LOM Orbit No exophthalmos Lid Plaque c dirty discharge(+) Conj Mod injection Cornea Severe epidefect c irregular margin AC Deep & cell(-) Pupil Nl & round, LR(+) Nl sized & round, LR(+) Lens clear Fd Nl optic disc c flat post. Pole Nl optic disc c flat post. pole

Impression R/O Stevens-Johnson syndrome R/O HSV keratitis R/O Streptococcal keratitis

Therapetic plan Conj. Debridement T-lens apply for both eyes Compressive patch for both eyes Irriten 4T #2 PO

F/U : 2009. 06. 23 S : Ocular pain(+), discharge(+) 지속 A : Plan : Conj. Injection(+), discharge Corneal epidefect -> improving Plan : Keep T-lens Conj. Debridement every other day O-TOB x q1hr, O-MOX x q1hr/OU

F/U : 2009.07.08 S: 눈꺼풀이 약간 붙는 것 같아요 A: P: Conj. Injection(+) c discharge(+) Symblepharon(+)/OU T-lens applied state P: O-TOB x 4, O-MOX x 4, O-TMO x hs/OU O-HUTF x prn Blephasol x 2

F/U: 2009.07.18 S: 많이 좋아졌어요 A: P: VA 0.63/0.63 Conj. Mild injected, symblepharon(+) Cornea clear/OU P: T-lens removal & keep eyedrops

F/U 2009.07.28 S: 충혈은 많이 좋아졌는데, 눈이 잘 안 움직여요 A: P: Symblepharon(+) c punctal adhesion(+) Cornea clear/OU P: Peripunctal adhesionolysis(OU) T-lens apply O-FM x 8, O-MOX x 4, O-MAXO x 4, O-HUTF x prn/OU

F/U 2009.08.11

Case 2. 19/M 박 O 석 Chief complaint> Photophobia(OS>OD) (Onset : 1 week ago) Present Illness> 약 5년 전 감기로 고열 있은 후 해열제 복용, SJS 진단받았다 하며 local에서 O-MAX x hs, O-Tobradex x 2, 인공누액 점안 중이나 증상 악화되어 본원에서 re-evaluation 원하여 내원하심

Ocular examination 2009/04/15 OD OS VA 0.5(1.0) Ref. -1.00Ds -0.75Dc Ax 90 -1.75Ds IOP 24 22 mmHg EOM straight at 1 position by ACT, no LOM Orbit No exophthalmos Lid Fibrotic lid, c ectropion Conj Not injected Cornea Some SPE’s pannus at inf. cornea AC Deep & cell(-) Pupil Nl & round, LR(+) Nl sized & round, LR(+) Lens clear Fd Nl optic disc c flat post. Pole Nl optic disc c flat post. pole

Impression & Plan Stevens-Johnson syndrome Therapetic plan Blephasol x 2 Autoserum x 8 O-CS x 2 O-LVF x 4, O-FM x 4/OS Monocin PO 추후 Avastin subconjunctival injection/OS 고려

PREOP POSTOP Ectropion에 대하여 BULB +marginal rotation 시행

F/U : 2009.06.12 S: 최근 들어 눈곱이 더 많이 나와요 P: Blephasol x 2 0.3-HUM x q2hr O-LVF x 4 O-PDL x 4 Monocin PO

Stevens-Johnson Syndrome Review – ref: Krachmer 3rd edition 전안부 conference Stevens-Johnson Syndrome Review – ref: Krachmer 3rd edition

Toxic Epidermal Necrolysis Introduction Erythema multiforme Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolysis cause Infection Drugs menifestation None or one mucosa involved ≥ 2 mucosa > 30% skin+ epidemiology 4.2/1milion.yr in US and etc. 1.1/1milion.yr 0.5~0.93/1milion.yr Male: Female 3 : 1 1 : 2 Age 2nd ~ 3rd decade of life

Clinical Findings - Systemic 1~3wks after initial exposure < sev. hrs after reexposure systemic prodrome fever, malaise, headache high fever, myalgia, N/V/D migratory arthralgia typical skin & mucosal lesion in days mucosal lesion at the same time just after skin Sx self-limiting 4~6wks of duration Initial presentation 전신적인 임상증상을 살펴보겠습니다. 환자가 처음 병원에 올때는 유발요인에 노출된지 1~3주정도 지난 시점이 가장 흔하지만, 재발성 병변인 경우에는 유발인자에 노출된지 수신간 내일 수도 있습니다. 고열이나 malaise, HA, myalgia등과 관은 비특이적은 uri Sx으로 시작해서 수일내 특징적인 피부와 점막병변이 발생하게됩니다. 점막병변은 피부병변과 동시에 나타나가서 약간의 시차를 뒤고 피부병변 발생 이후에 발생하게되며 전체적인 질환의 경과상 sjs는 self-limiting dzs이고 총 유병기간은 4~6주정도로 알려져있습니다.

Clinical Findings - Eye in SJS/TEN only nonspecific conjunctivitis may precedes skin lesion bilateral pseudomembrane(+) in 15~75% 2ndary bacterial conjunctivitis ant. uveitis(±) corneal ulcer resolves in 2~4wks monocular – raise suspicion Acute cicatrization, symblepharon, mucosal & corneal keratinization entropion, trichiasis orbital cyst – entrapped conjunctival epithelium goblet cell dysfunction(1~2% of nl.)  tear film instability limbal cell deficiency, chr. irritation  corneal scarring, NV, PED, pannus lacrimal duct cicatrization, punctal scarring Chronic SJS의 안과적 증상에 대해 살펴보겠습니다. 초기에는 비특이적인 결막염의 형태로 나타나게되며 앞서 말씀드린바와는 달리 피부병변에 선생해서 발생할 수도 있습니다. 양안성이고 15~75%의 경우에서 pseudomembrane을 동반합니다. 이차적 bac, conjunctivitis발생가능성에 항상 주의를 기울여야되고, 증상이 심한경우 ant. uveitis를 동반할 수 있습니다. 이외에도 시력에 영향을 주는 각막궤양등의 합병증이 발생가능하며, 급성기는 보통 질환의 2~4주이내 완화되게 됩니다. 질병의 이환이 단안에 국한된 경우에는 진단 가능성에 대해 다시 review해보는것이 좋습니다. 질환의 만성기에서는 결막및 안검의 섬유화와 symblepharon의 형성, 점막및 각막의 상피화, 안검내반 trichiasis등의 여러 합병증이 생길 수 있으며, 특히 bubar conjunctiva의 goblet cell은 정상의 1~2%수준으로 저하되어 심각한 tear film instability를 유발합니다. chemical burn과 유사하게 limbal cell deficiency가 광범위 하게 일어나면 심각한 각막의 pathology를 유발할 수 있습니다. 이외에도 눈물 부속기의 문제점등을 야기하는것으로 알려져있습니다.

Clinical Findings - Eye 24% of EM/SJS/TEN 9% EM 69% SJS 5% TEN 35% permanent visual change more severe in AIDS + SJS/TEN Not affected by steroid use Incidence 안구 증상의 발현은 질환군 total 24%로, SJS에서 69%의 비율로 가장 높게 발병하는 것으로 알려져있으며 35%의 case에서는 영구적인 시력의 저하를 가져오는것으로 연구되어있습니다. 에이즈환자군에서 증상이 심하며, 안구증상의 발현은 스테로이드 사용 여부와는 상관이 없습니다.

Clinical Findings - ETC conjunctiva oral cavity upper airway esophagus GI/GU tract mucosa Nikolsky’s sign insensible fluid loss skin infection Skin ARF sepsis pulmonary embolism GI bleeding Morbidity & mortality 기타 점막병변으로는 구강점막및 상기도, 식도, GI/GU tract가 손상받아 GI tract Hm.나 non-specific urethritis등이 발생하며, 피부병변으로는 SJS pathognomic finding이라고 할수 있는 Nikolsky sign이 있습니다.이것은 정상처럼 보이는 피부에 friction을 주면 degloving되는 양상의 피부병변을 표현하며, 이러한 피부와 광범위한 탈락은 피부를 통한 불감소실의 증가와 외부 세균침입에 대한 방어막 약하로 ARF, sepsis,.. 등의 morbidity상을 가져오는 심각한 후유증을 유발할 수도 있습니다. 이상 SJS의 임상증상에 대해 살펴보았고, 다시 한 번 표를 통해 세 진단의 진단기준에 대해 살펴보면

Clinical Findings not UNcommon avoid re-exposure ~71% herpetic EM reactivation of herpes simplex skin lesion cf) infection = mucosa Recurrent disease 재발성 병변의 발생도 가능한데, 이것은 드물지 않은 현상이고, 예방을 위한 최선의 방법은 유발 인자 노출을 피하는것입니다. 재발성 병변의 71%경우에서 herpes simplex관련 EM으로 밝혀져 있으며, 이것은 HS의 reactivation에 의한것으로 주로 피부만을 침범해서, mucosa를 침범하는 infection에서와는 구분되는 양상을 보입니다.

Differential Diagnosis cicatricial pemphigoid autoimmune linear IC deposit along BM chronic disease course cicatricizing Bacterial conjunctivitis – trachoma Chemical burn Ocular disorder SSSS Tx is opposite more supf. desquamation less severe sys. toxicity quickly restores skin barrier function viral exanthem drug eruption TSS, Kawasaki, etc. Dermatologic 감별해야할 질환으로는 먼저 안과적 진단으로 cicatricial phephgoid로 이 질환응 만성적인 경과를 가지는 autoimmune disease의 특성을 가지고 있으며, 급성기에서 catarrhal한 양상을 보이는 SJS와는 차이를 보일 수 있습니다. Bx에서 epidermis의 탈락소견만을 보이는 SJS와는 다르게 C. P.에서는 BM을 따라 linear하게 침착되어있는 IC를 확인 할 수 있습니다. chlamydial conjunctivitis의 그 모습이 acute phase의 SJS와 유사하지만 전신증상이 동반되지않는 점으로 구별 가능합니다. 피부과적으로 감별해야할 질환중에 중요한것은 staphylococcal scaled skin syndrome으로 피부병변은 SJS와 초기에는 비슷할 수도 있지만, 침범의 범위해 훨씬 supf.하고, systemic toxicity가 약한것으로 알려져있습니다. 피부의 barrier로서의 기능회복도 SJS에 더 빠른 양상을 보인다고 합니다. 이 질환과의 감별이 중요한 이유는 Abx치료가 main인 4S와 Steroid 치료가 main인 SJS의 치료가 서로 반대방향이기때문입니다. 이외에서 virus의 감염이나 약제 민감성, TSS, Kawasaki dzs.등에서 whole body m-p. rash 소견을 보일 수 있습니다.

Etiology MTZ Etiology ≤ 3wks, after initiation of drug Tx ≤ hrs, after restarting drug Topical agents dorzolamide tropicamide scopolamine sulfonamide Infections HSV, EBV, measles, enterovirus M. pneumoniae, GAS malignancy MTZ

Management Fluid balance insensible loss skin wound care intensive burn care NO silvadine!!! infection control stop inciting medicine ↓ mortality rate Systemic steroid controversial risk – infection / GI bleeding / Wx healing benefit high dose – arrest necrolysis Cyclosporin – case report : after high dose steroid failure high dose IVIG – anti Fas Ab plasma exchange / plasmapheresis Systemic

Management - Ophthalmic Acute hygiene /prophylactic Abx / artificial tear – preservative free cycloplegics for ant. uveitis daily symblepharon lysis ineffective in preventing recurrence of symblepharon TCL c conformer topical steroid – controversial ↓ ocular inflammation closely f/u topical cyclosporin – maybe useful Cryopreserved AM to cornea to bubar & palpebral conjunctiva anti-inflammatory effect Ulcer lamellar or PPKP conjunctival flap/AMT largest ant. vault

Management - Ophthalmic Chronic three goals restore eyelid & forniceal anatomy tear function ocular surface Trichiasis Epidermalization of conjunctivia Fornix foreshortening mucosal graft & entropion repair, lengthening hard palate, buccal, nasal mucosa AMT Limbal cell deficiency allo-limbal cell transplant(HLA-matching) life-long immunosuppression NLDO/canalicular obst. – repair?? dacryocystitis/epiphora DES 10% N-acetylcysteine(600mg/6ml vial) Topical bevacizumab(Avastin) – corneal NV dacryocys

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