Case Study 102 병동 성인간호학 실습 양남영 교수님 08802036 이상희

* 문헌 고찰 질환명: AV Block (Atrioventricular block) -3도방실차단 혹은 완전방실차단 질환의 정의 : 고도의 방실전도 장애에 의해 심 방에서 오는 자극이 심실로 완전히 전해지지 않는 상태 원인 : 방실 결절 자체의 병이나 퇴행성 변화에 의한 기능 부전 ,선천적, 심근 경색, 심근 염, 심 장 수술, 류마티스 열, 전해질이상, 항 부정맥제 증상: 심박출량감소(20~40회), 심한 현기증, 경련, 의식상실(Adams-Stoke 증후군)

* 문헌 고찰 진단검사: 1)심전도검사 2)활동 중 심전도 검사 3)운동부하검사 4)임상 전기생리학적검사 진단검사: 1)심전도검사 2)활동 중 심전도 검사 3)운동부하검사 4)임상 전기생리학적검사 치료: 내과적 응급상황으로 사타구니나 쇄골 밑 정맥으로 일시적 인공심박동기를 삽입하여 환자 안정 후 영구적 인공심박동기 삽입

* 문헌 고찰 간호 심전도모니터, Adams –Stokes발작시 심폐소 생술, 안정도 및 신체 활동도 기초심질환 정도 에 따라 결정, 약물 복용지도, 심장박동기 대상 자 교육 <영구적 인공 심장 박동기 삽입에 따른 간호> 시술전 시술후 8시간 전 NPO 전원삽입부위 피부 준비 심전도,흉부X선검사 수액을 정맥 주입(탈수예방) 불안수준 사정 과정 설명으로 대상자 안심시킴 전원삽입부위 출혈, 감염증상 관찰 심전도 검사로 심장박동기 기능확인 12시간 동안 침상안정 전원삽입 팔 움직임 제한 첫 6시간동안 얼음찜질로 통증, 부종 경감

* 간호 사정(환자사정) 1. 일반적 배경(general background) 환자명 : 윤 ○ 입원일 : 10.05.24 13:30 진단명 : AV Block (Atrioventricular block) 연령 : 69 성별 : F 종교 : 무교 학력 : 초졸

* 간호 사정(환자사정) 2. 건강력(health history) 1) 가계도(가족력 없음) pt

* 간호 사정(환자사정) 2) 과거력(past history) <과거질환> 진단명 : 당뇨 발병시기 : 10년 전 치료기간 : 10년간 약물 복용 사용약물 : 글루코바이 100mg (당뇨병 식후 고혈당 개선) 완치여부 : 완치 되지 않음

* 간호 사정(환자사정) <수술경험> <입원경험> 입원이유 03.5.19 Complete AV block, dizzness 04.6.6 DM High sugar level 06.7.5 L-Stenosis <수술경험> 수술명: 허리디스크수술(3년전) 심장pacemaker(7년전)

* 간호 사정(환자사정) 3) 현병력(present health state) <발병당시~입원 전> 입원 전 정기 심박동기 검진에서 밧데리 교환시 기를 알고 예약 입원. Sick sinus syndrome로 현기 증을 종종 경험. <입원~간호사정 당시> 24일 오전 pacemaker bettery change 예정으 로 npo유지. 25일 Local anesthesia로 incsion시행. Pacemaker 교환 후 병실에서 ABR중. 움직일때 현기증 호소 26일 Ambulation 제한하여 침상안 전.

* 간호 사정(환자사정) 3. 신체검진(physical examination) 4) 주증상(Chief complains) pacemaker 교체 (밧데리) 3. 신체검진(physical examination) 키/체중 : 150.5cm/61.3kg 활력징후 : 정상 5/24 5/25 5/26 6A 11 2P 8P 6 2 8 RR 20 PR 64 66 68 70 72 BT 36.4 36.5 36.7

* 간호 사정(환자사정) 4. 영양 5. 개인위생(ADL 평가) 소화기계, 비뇨기계, 신경계, 피부계 특 이 사항 없이 정상 심혈관계 : 현기증 근골격계 : 보행 제한 중, 침상 안정 중 4. 영양 당뇨 식이로 싱겁게 간이 된 음식을 드심. 문제점: 반찬이 맛이 없어 남기고 군것질 하심. 5. 개인위생(ADL 평가) 식사하기(O) 목욕하기(O) 옷입기(O) 화장실사용(O), 보행하기(X), 계단오르기(X)

* 간호 사정(환자사정) 6. 대인관계 및 의사소통 질병과 관련한 대인관계 문제: 과도한 활동을 할 수 없어 사회생활 감소와 함 께 대인관계 형성에 의욕이 없음 가족 내, 사회적 역할의 문제점: 남편 분께서 밤낮으로 보살펴 주시는 것에 대 한 미안함과 고마움을 가지고 있음. 집에 강아 지를 돌봐 줄 사람이 없어 걱정하고 계심. 그 외 의사소통 장애의 원인: 남편 분께서 환자분의 건강상태로 예민해 지셔 서 주변사람들에게 신경질적인 태도로 대하심

* 간호 사정(환자사정) 7. 정서적 상태(emotional state ) 입원관련 : 잦은 입/퇴원으로 인해 심리 적으로 불안정 상태 질병관련 : 수술에 대한 불안감을 가짐. 지지체계 : 가족 8. 활동 및 수면(activity & sleeping) 활동시 문제점 : 영구적 인공심박동기 착용 으로 과도한 운동을 하실 수 없고, 밧데리 교체 수술 후 ABR 및 왼쪽 팔 사용에 제한 수면시간:7~8시간/일 5시간/일 수면보조수단:소등

* 간호 사정(환자사정) 9. 건강관리(health management) 입원 전 : 오전 6시마다 산책 1년에 한번씩 정기적인 병원 검진 음주/흡연 : 없음 문제점 : 병원생활로 인해 신체활동이 더 부족해져서 기운이 없다고 하심.

* 진단적 검사 <일반 혈액> <일반화학> <특수화학> 검사 항목 검사결과 임상적 의의 Hb 11.7 Hg 감소하였으므로 빈혈 <일반화학> 검사 항목 검사결과 임상적 의의 Glucose 182 Glucose 증가하였으므로 당뇨병 BUN 22.6 BUN 증가하였으므로 당뇨병 Protein.Total 6.46 Portein.Total 감소하였으므로 당뇨병 Albumin 3.77 Albumin 감소하였으므로 흡수장애 Anion Gap 9.9 Anion Gap감소하였으므로 측정되지 않은 음이온의 감소(저알부민혈증) HbAIC 7.8 HbAIC 증가하였으므로 평균혈당조절이되지 않았다는 것을 의미 <특수화학> 검사 항목 검사결과 임상적 의의 BNP 270 BNP증가하였으므로 심부전을 의심

* 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 부작용 Dextrose 5% 1L/bag IV 수술 전 후 전해질 공급 뇌부종, 폐수종, 말초부종, shock Diazepam 10mg/A IM 진정제 (불안,긴장완화) 저혈압,호흡장애,두통,현기증 Cefazolin sodium 2gN 피부 및 연조직 감염증 예방 발열, 발작, 발진, 가려움, BUN증가 Thioctic acid 200mg/T PO 체내 포도당이용을 개선 피부 과민, 오심, 구토, 소양증 Nateglinide 90mg/T 인슐린 비의존형 당뇨병의 식후 혈당의 개선 공복감, 저혈당, 방귀증가, 복부팽만, 심근경색

* 간호진단 문제 발생일 간호진단 근거자료 5/24 예정된 수술과 관련된 불안 주관적자료: “수술을 하려니 다리가 떨려” (NANDA 영역 9 대처/스트레스내성) 주관적자료: “수술을 하려니 다리가 떨려” “국소마취를 하기 때문에 수술 소리가 다 들릴꺼야. 생각만 해도 무섭구나.” 객관적자료: 5/25 Pacemaker bettery change 교체를 위한 수술이 예정되어 있음 Diazepam 자가평정불안척도(SAS)에서 불안 과 관련 한 홀수7 문항 22점 만점 에서 17점

* 간호진단 문제 발생일 간호진단 근거자료 5/25 인공심박동기 밧데리 교체와 관련된 신체적 기동성 장애 주관적자료: (NANDA 영역 4 활동/휴식) 주관적자료: “선생님께서 왼쪽 팔을 움직이지 말라고 했어” “팔을 못 움직이니까 너무 불편 하구나” 객관적자료: 영구적 인공심박동기 밧데리 교 환을 위한 수술을 하심 왼쪽 팔로 전원을 삽입 수술 후 ABR상태로 보행 제한됨

* 간호진단 문제 발생일 간호진단 근거자료 5/26 입원과 관련 된 수면양상 장애 주관적자료: “어제는 잠드는데 시간도 걸리고 (NANDA 영역 6 자기/인) 주관적자료: “어제는 잠드는데 시간도 걸리고 주변 소음이 방해가 되는구나” “빨리 집에 가서 푹 자고 싶구나” 객관적자료: 심박동기 밧데리 교체 후 ABR로 침상에서 낮잠 2~3회로 증가 6인실 사용 중 수면시간 입원 전 7~8시간에서 5 시간으로 감소됨

* 참고문헌 의료인을 위한 ECG (2008). 온영근. 의학서원 성인간호학 (2007) 김태진. 정담미디어 의약품집(2008) 건양대학교병원

감사합니다