건강보험심사평가원 심사평가연구소 박 춘 선 연구위원, 평가연구팀·환자안전관리체계구축팀장 9/18/2018 2:24 AM 31회 심평포럼-건강보장 성과평가 체계 마련 및 발전방향 건강보장의 의료의 질 관리 - 현황과 과제 2014.7.24. 건강보험심사평가원 심사평가연구소 박 춘 선 연구위원, 평가연구팀·환자안전관리체계구축팀장 © 2007 Microsoft Corporation. All rights reserved. Microsoft, Windows, Windows Vista and other product names are or may be registered trademarks and/or trademarks in the U.S. and/or other countries. The information herein is for informational purposes only and represents the current view of Microsoft Corporation as of the date of this presentation. Because Microsoft must respond to changing market conditions, it should not be interpreted to be a commitment on the part of Microsoft, and Microsoft cannot guarantee the accuracy of any information provided after the date of this presentation. MICROSOFT MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, AS TO THE INFORMATION IN THIS PRESENTATION.

목 차 건강보장의 성과 : 의료의 질 건강보장 의료의 질 관리 현황 목 차 건강보장의 성과 : 의료의 질 건강보장 의료의 질 관리 현황 의료의 질에 대한 성과보고서의 모태 : 적정성 평가 종합보고서 재편성과 활용(안) 발전방향(안)

1. 건강보장의 성과 : 의료의 질

의료의 질에 대한 정보가 왜 필요한가? 4

의료의 질에 대한 정보가 왜 필요한가? 국가간 지역간 의료서비스 제공자간 의료의 질 변이 존재 과학적이고 일반적으로 인정되는 전문가 기준에 의한 보건의료 서비스가 제공되고 있는가? - 입원환자의 10%가 위해 사건 경험(de Vries EN 등, 2008) - 미국 성인은 권고되는 진료의 54.9%만 받고 있음. 최소 알코올 의존 10.5%, 최대 노인성 백내장 78.7% (McGlynn 등, 2003) - 우리나라 2006년 수술 예방적 항생제 병용투여율 84% 미국의 교통사고 사망자 < medical error로 인한 사망 (IOM, 2000) 보건의료 비용은 지속적으로 상승 예상, value for money가 관건 5

의료의 질의 정의 Safe Effective Patient- centered Timely Efficient Equitable 의료서비스로 인한 위해(합병증)의 예방 근거에 기반한 서비스의 제공, 그렇지 않은 서비스는 제한 (과다이용과 과소이용 방지) 환자의 요구와 가치 존중, 의사결정에 참여 대기와 환자에게 해가 가는 지연 방지 낭비를 줄이는 것 개인적 특성에 따라 질의 변이가 없는 것 (IOM, 2001) Effective Patient- centered Timely Efficient Equitable 6

의료의 질의 정의 ★ - 효과성 환자 안전 환자 중심 효율성 그 외 WHO: PATH (2003) OECD (2006) 환자 안전 환자 중심 효율성 그 외 WHO: PATH (2003) ★ Staff orientation Responsive governance OECD (2006) - 미국: IOM (2001) 형평성(Equity) 적시성(Timeliness) 영국: NHS (2010)

의료의 질의 정의 : 실행적 접근 ( Arah, et al, 2006)

의료의 질의 정의 : 실행적 접근 미국 CMS의 hospital VBP(value-based purchasing)의 지표 영역 임상과정 / 환자경험 / 진료결과 / 효율성 임상과정 지표에 의료관련 감염 예방 포함 진료결과 지표에 중심정맥관혈류감염, AHRQ 환자안전 종합지표 포함 영국 NHS의 CQUIN(commissioning for quality and innovation) 목표 정맥혈전색전증 2. 치매 관리 환자경험 4. NHS 환자안전 지표 영국 GP 대상의 QOF(quality and outcomes framework) 2004년에 시작된 세계에서 가장 큰 P4P 제도, 약 150가지 평가지표 지표 영역 : 임상, 조직, 환자경험, 부가서비스 영역

의료의 질의 정의 : 실행적 접근 국민건강보험법 시행규칙 제29조 : 요양급여 등의 적정성 평가 의약학적 측면과 비용효과적 측면의 적정성 향상 임상적 효과성 환자안전 환자중심성 효율성 생애말진료 재활 급성기진료 일차의료/ 만성질환 구조 과정 결과

의료의 질의 정의 ‘현재 알려진 의학지식 내에서, 개인과 인구집단에 제공하는 보건의료 서비스가 바람직한 건강결과의 가능성을 높이고, 원하지 않는 부정적 결과의 가능성을 최대한 낮추는 것’ (IOM, 1990) 보다 포괄적 개념의 도입 : + 의료 공급자 측면에서 뿐만 아니라 의료 수요자(이용자)의 만족도를 고려하고, 사회 구성원 전체 편익의 최대화 (Wachter RM, 2007)

2. 건강보장 의료의 질 관리 현황 - 요양급여 적정성 평가를 중심으로

의료의 질에 영향을 미치는 보건의료 정책 정책 유형 예 시 보건의료체계 설계 입법, 책무성, 책임 부여 투입 요소 예 시 보건의료체계 설계 입법, 책무성, 책임 부여 투입 요소 – 인력, 기술, 조직 면허제도, 의료기관 인증, 약제와 기기의 질 관리 체계 모니터링과 진료 표준화 의료의 질 평가, 국가 표준과 지침개발, 의료 감사 제도, 성과 보고서 질 향상 정책 – 국가 프로그램, 인센티브 질과 안전에 대한 국가 프로그램, 성과지불제도, 병원 내부 질 향상 프로그램 ( OECD, 2012)

적정성 평가의 필요성과 목적 필요성 목 적 서비스 과다제공 (overuse)의 가능성 14 서비스 과다제공 (overuse)의 가능성 서비스 과소제공 (underuse)의 가능성 서비스 오용(misuse) 가능성 의료서비스의 질적 수준 차이(variation) 필요성 의료의 질(quality of care) 문제 개선 의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모 목 적 - 부적절한 진료 방법의 최소화 진료의 오남용 방지 효율적인 진료 유도

건강보장 의료의 질 관리 질 모니터링과 향상

계획 중앙평가위원회 평가대상 선정 및 질 지표 개발 중장기 계획 수립 고비용 and/or 다빈도 법적 기반 : 건강보험법 구성 : 의약계, 소비자단체, 보험자, 이사회 추천 등 21인 내외 평가계획, 결과 공개 등 심의 평가대상 선정 및 질 지표 개발 고비용 and/or 다빈도 지표 개발 연구 : 과학적 근거, 측정가능성, 개선가능성 등 평가영역 확대 : 만성질환으로 평가방법 개선 : 통합평가로 질 향상 중재 확대 : P4P 확대 중장기 계획 수립

실행 질 평가 공개 가감지급 Pay for Performance 기관단위 지표 별 결과와 종합결과 벤치마킹 자료 제공 5대 암, 만성질환, 뇌졸중, 심장질환, 수술예방적항생제 등 35 항목 평가지표수 약 350개 총진료비의 약 45% 효과성, 안전성, 환자경험, 효율성 질 평가 기관단위 지표 별 결과와 종합결과 벤치마킹 자료 제공 등급 공개 공개 가감지급 Pay for Performance 범위 확대 인센티브 규모 확대 달성과 향상

실행 심평원 기능의 발전 질 평가 범위의 발전 적정성 평가 실행의 역사 심평원 적정성 평가 기능의 발전 질 평가 범위의 발전 의료기관 질 향상 중재 전략의 발전 평가체계 정착 이용도 조사 의료기관에 결과 환류 임상 질 평가 확대 질 향상 지원 심질환, 뇌졸중 등 대표적 질환의 임상적 효과성 평가 만성질환, 통합평가, 환자안전, 환자경험 모든 결과의 공개 가감지급 확대 지불제도 보완 심평원 기능의 발전 질 평가 범위의 발전

평가 적정성평가 효과분석 직접 효과에 대한 비교 분석 간접 효과 분석 기관간 지역간 국가간 비교 시계열적 경향 분석 국민 : 알권리, 합리적 선택 제공자 : 질의 격차 감소, QI 확산 정부 : 합리적 지출, 정책의 근거 직접 효과에 대한 비교 분석 기관간 지역간 국가간 비교 시계열적 경향 분석 향상 정도 분석 비교 단위간 변이 분석 간접 효과 분석 기대하지 않은 결과 모니터링 의료기관 CQI의 효과 소비자 중심의 효과

개선 계획의 개선 실행 개선 평가 개선 전문가 참여 확대 : 전문가 그룹 지표 개발 소비자 참여 확대 : 인지도 향상 시술·질병 단위에서 통합평가 측정가능성에서 질 향상 필요성 평가 개선 효과에 대한 목표 수립 국가 질 향상 전략 수립의 필요성 및 연계 강화

적정성 평가 종합보고서의 재편성과 활용(안) 3. 의료의 질에 대한 성과보고서의 모태 : 적정성 평가 종합보고서의 재편성과 활용(안)

적정성 평가 종합보고서의 내용 적정성 평가 10년인 2009년부터 매년 “요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 “ 발간

적정성 평가 종합보고서의 내용 목차 요양급여 적정성 평가 개요 요양급여 적정성 평가 결과 급성심근경색증 평가 배경 및 목적 평가 대상 평가 방법 평가 결과 : 전체 / 기관별 / 종합 평가결과 활용 평가 정보 공개 가감지급사업 질 향상 지원 사업 부록 : 지표 해설 / 요양기관별 결과

적정성 평가 종합보고서의 내용 평가 항목의 변화, 항목별 의료의 질 수준의 연도별 변화

적정성 평가 종합보고서의 내용 평가 항목의 변이 : 지표별, 의료기관종별, 지역별, 연도별

적정성 평가 종합보고서의 내용 평가항목별 의료기관별 질 평가 등급

평가 종합보고서 재편성 및 활용(안) 건강보장 성과(의료의 질) 평가를 위한 종합보고서의 활용 방안 모색 350여 가지 평가지표의 mapping을 통한 의료의 질 관리 영역 점검 국가 수준의 의료의 질 관리의 목표 수립과 그에 대응하는 분석 틀 마련 질 관리 목표에 적합한 분석 방향 효과성 – 안전성- 환자중심성 – 효율성 일차의료 – 급성기진료 – 재활 – 장기요양 일관된 시계열 분석과 지역단위 분석 : 개선 정도 평가, 중앙 및 지방정부의 계획수립 지원 임상적 효과성 환자안전 환자중심성 효율성 생애말진료 재활 급성기진료 일차의료/ 만성질환 구조 과정 결과

4. 발전방향(안)

문제점과 개선방향(안) 건강보장의 질 관리 목표와 전략 수립 국가 질 관리 계획과 목표 의료의 질에 대한 사회적 관심과 노력 적정성평가의 방향에 대한 합의 도출 의료계와 국민의 참여 질 관리 계획 수립 주체의 비포괄성 체계적 참여 기전 수립 : 의료기관은 질 향상의 주체 국민은 질 향상의 목표 전문가 지표개발 참여 확대

문제점과 개선방향(안) 중소병원 평가 방안 수립 질 관리 사각지대 중소병원의 기능에 대한 세부 분석 질 향상 체감과 정체 개별적 접근 질 향상 지원 강화 기대하지 않은 결과의 모니터링과 개선 적극적 참여 기반 자발적 개선 모니터링 지표 분석과 활용 제도 변화 촉발과 연계 자료제출 보상(P4R) 지불제도 보완(P4P) 환자안전 강화(PoA) 제도 변화에 적응

감사합니다.