심폐소생술 중환자 간호과정 중환자 전문간호사 김현정 2011.4.28 CPR, CPCR, BLS,ACLS.안녕하세여. Eicu간호사 정제현입니다. 오늘은 cpr에 대해서 알아보고, 공부가 끝난뒤 애니르 가지고 직접 실습을 하도록 하겠습니다.

심폐소생술의 목적 1. 심폐정지중에 필수장기(뇌,심장)로의 산소 및 혈액 공급을 심폐정지 환자의 소생 1. 심폐정지중에 필수장기(뇌,심장)로의 산소 및 혈액 공급을 유지하여 조직손상을 최소화하고 기능을 최대한 유지 2. 자발순환(ROSC) 및 자발호흡 회복

생존사슬(Chain of Survival) 성인 심폐정지환자의 생존율을 높이려면 다음의 4단계가 신속하게 이루어져야함. 1도움요청-2CPR-3제세동-4ACLS 성인의 심폐정지 원인의 주범은 심실세동등의 부정맥, 이경우 제세도이 유일한 소생술로 제세동 성공률은 매분 7-10%씩 성공확률이 감소한다. 그러므로 도움요청이 우선! 조기접근(Early access)-조기기본소생술(early BLS)-조기 제세동술(Early defibtillation)-조기 상급심장소생술(early ACLS) 소아의 경우 호흡성이 많아서 먼저 CPR후 도움을 요청한다.! (단 목격한 경우는 도움요청이 먼저!) 심폐정지의 예방-조기BLS-조기ACLS 소아

심폐소생술의 의의 심폐정지후 의료진이 전문적 소생술을 실시하기전 현장에서의 처치가 환자의 예후및 생존율에 막 대한 영향을 줌 5분이내 처치. 시간과의 전쟁 심폐정지후 의료진이 전문적 소생술을 실시하기전 현장에서의 처치가 환자의 예후및 생존율에 막 대한 영향을 줌

기본심폐소생술(BLS)의 단계 및 행동 순서 BLS (Basic life Support) 1. 환자의 평가 2. 도움요청 3. 심폐소생술시행 (ABC) 3-1 : 자세교정  3-2 : 기도확인/확보 Airway 3-3 : 호흡확인/확보 Breathing 3-4 : 순환확인/확보 Circulation 4. 제세동(Defibrillation) -’여기 도와주세요’. 외치거나 ‘cpr팀 불러주세요’ 외부 119, 병원 CPR Tel.3000

전문심장구조술(ACLS) ACLS(Advanced Cardiac Life Support) [정의] 심정지환자 : 심장의 자발적인 활동을 회복시킴 심정지가 발생할 수 있는 환자 : 생체징후 안정과 심정지 예방을 위한 치료 및 술식

전문심장구조술(ACLS)구성 [1차평가/처치, 2차평가/처치로 구성] 1차 평가및 처치(Primary survey) ; 기본심폐소생술(BLS) +제세동술. 1차 A-B-C-D A; Airway  기도 확보 B; Breathing 인공호흡 실시 C; Circulation 흉부압박술 실시 D; Defibrillation 심실세동 / 무맥성 심실빈맥을 전기적 제세동 시행

전문심장구조술(ACLS)구성 ; 전문심장구조술(ACLS) . 2차 A-B-C-D 2차평가(Secondary survey) A ; Airway –기도유지 적절한지 재평가 -기관내 삽관등 시행 B ; Breathing -기관내 삽관후 환기상태 평가 -흉벽의 운동평가 및 양측의 호흡음 확인 C ; Circulation - 정맥경로 확보 및 수액,약물 투여. - 심전도 파악.혈압측정, Pacing. D ; Differential diagnosis – 심정지의 원인규명

1.환자의 평가 (1) 소리쳐 불러보고 1)환자의 무반응성 신속히 확인 (2) 가볍게 흔들어보고 피부꼬집기,손톱 및 흉골누르기 BLS 순서 1.환자의 평가 1)환자의 무반응성 신속히 확인 (1) 소리쳐 불러보고 ‘여보세요,눈떠보세요’ (2) 가볍게 흔들어보고 경추손상 의심환자는 목,머리가 흔들리지 않게 주의 (3) 약간의 통증을 가해본다 피부꼬집기,손톱 및 흉골누르기 어른- 어깨를 두드리며. 아가는 발바닥!

2.도움요청 -회복자세 취해주고 -도움요청 : “여기 도와주세요” 1)만일 환자가 반응을 보이면 BLS 순서 2.도움요청 1)만일 환자가 반응을 보이면 -회복자세 취해주고 -주기적인 재평가 2)만일 환자가 반응을 보이지 않으면 -도움요청 : “여기 도와주세요” : “CPR팀 불러주세요” : “Defibrillator 갖다 주세요” -’여기 도와주세요’. 외치거나 ‘cpr팀 불러주세요’ 외부 119, 병원 CPR Tel.3000

3.심폐소생술의 시행(ABC) 1) 환자의 자세 교정 BLS 순서 - 단단하고 편평한 장소로 옮김 - 등을 대고 누운 자세로 유지 - 척추손상 가능성 있는 경우, 통나무 굴리듯 환자 이동 - 몸을 죄는 단추, 혁대, 넥타이, 옷을 풀어줌

3.심폐소생술의 시행(ABC) 2) 맥박과 호흡 확인 * 기도확보& 호흡과 맥박 확인 (10초내외) BLS 순서 * 기도확보& 호흡과 맥박 확인 (10초내외) A. 두부후굴및 하악거상법(head tilt & chin lift maneuver) B. 하악견인법(jaw-thrust maneuver) 경추손상의 유무에 따라 선택. 경추손상없을때 a의 방식으로 70%이상에서 기도확보. 한 손은 환자의 이마에 대고 머리를 뒤로 부드럽게 젖힌다. 동시에 남은 손의 손가락을 모아 환자의 턱뼈에 대고 턱을 들어 올린다. b. 경추손상환자에게도 사용할 수있으며 환자의 머리 양옆에 손을 위치하고 환자가 누워있는 바닥에 팔꿈치를 고정시킨뒤 양손의 엄지손가락으로 입이 닫혀지지 않게 아래 턱을 밀어서 입을 벌리면서 나머지 손가락으로 하악의 각을 잡고 앞으로 밀어낸다.

3.심폐소생술의 시행(ABC) : 가슴의 중앙(Nipple 사이)확인 3) 혈액순환확인 BLS 순서 A.압박위치 환자에게 혈액순환의 증거가 전혀 없거나 확신이 안서면 흉부압박술 시행. A.압박위치 : 가슴의 중앙(Nipple 사이)확인 : 유아는 젖꼭지를 이은 가상선 바로 아래

3.심폐소생술의 시행(ABC) B.압박점 : 손바닥의 뒤꿈치만을 대고 다른 손을 손등에 올려놓는다

3.심폐소생술의 시행(ABC) C.팔모양 : 팔꿈치 곧게 펴고, 시술자 어깨는 환자 흉골 수직방향에 D.압박깊이 :성인 5-6cm :아동과 유아 - 흉곽전후 직경의 약 1/3-1/2이 눌려지게 압박

3.심폐소생술의 시행(ABC) E. 빈도: 성인에서 분당 100회-120회 정도 적당 F. 인공호흡과 흉부압박을 번갈아 시행 -성인: 구조자가 1인,2인 일때 모두 30회 흉부압박과 2회의 인공호흡실행

BLS 순서 3.심폐소생술의 시행(ABC) -아동이나 유아: 구조자가 1인인경우 30:2 2인 구조자인 경우 15:2

3.심폐소생술의 시행(ABC) [ 유아의 경우] BLS 순서 1인 구조자- 2개 손가락으로 압박 . 2인 구조자- 양손의 엄지손가락으로 압박 .

3.심폐소생술의 시행(ABC) BLS 순서 4)인공호흡법 구강대 구강 호흡법 Mouth-to-barrier device breathing Mouth-to –face shield rescue breathing Mouth –to Mask 12-20회/분 (3-5초마다 1회) 병원에서 가장 효과적으로 시행할수 있고, 한손은 마스크를 안면에 밀착시키고 다른 한손은 bag을 짜준다. EC테크닉.

3.심폐소생술의 시행(ABC) BVM (Bag –Valve –Mask)기구 호흡법

3.심폐소생술의 시행(ABC) 인공호흡과 심장압박을 시행하고 환자가 움직임을 보이면 환자의 자가호흡과 자가순환 확인. 2인의 심폐소생술 시행시 2분마다 역할교대 (5Cycle, 1Cycle=30회 압박 대 2회 구조호흡)

4.제세동(D:defibrillation) BLS 순서 4.제세동(D:defibrillation) 심실세동 ; 성인 심정지에서 가장 흔한 부정맥. 제세동술(defibrillation) : 심실세동의 가장 중요한 치료. : 시간이 가장 중요(매분 경과 성공률: 7-10%감소) : 치료안되면 무수축(Asystole)상태로 사망. 자동외부제세동기(AED: Automated external defibrillator) 사용하여 제세동 실시 성인의 심폐정지 원인이 부정맥이 주원인이며 이 경우 제세동이 유일한 소생술로 제세동 성공률은 매분 7-10%씩 성공확률이 감소한다. 그러므로 도움여청이 우선….제세둉: 강력한 전기로 모든 심근세포 탈분극-일시적으로 절대적 불응기(웬만한 자극에도 반응하지 않음)에 빠뜨린후 가장 우세한 pace maker인 SA node가 회복되도록 하는것. 정상적인 심장 전기 전도계가 살아날수 있는 환경을 만들어 주는것.AED:환자의 흉벽에 전극만 부착하면 내장된 컴퓨터가 스스로 환자의 심전도를 인식하여 심실세동인 경우 제세동을 가한다.

4.제세동(D: defibrillation) 제세동시 환자의 몸과 구조자의 몸이 닿지 않도록 안전에 유의 “모두 물러서세요!!”

전문심장구조술(ACLS) 1.기본심폐소생술(BLS): A+B+C 1차평가및 처치(Primary survey) 2.제세동(Defibrillation) 2차평가및 처치(Secondary survey) 1.Airway (A) 2.Breathing (B) 3.Circulation (C) 4.Differential diagnosis(D)

전문심장구조술(ACLS)-A 1. Airway 1) 기도폐색이 되지 않게 기도 개방

전문심장구조술(ACLS)-A (1) Oropharyngeal airway A.삽입목적 2)기도유지기를 사용한 기도개방유지 -혀가 뒤로 밀려 기도가 폐색되는 것 방지 -단시간동안 기도유지위해 -suction용이하게 하기위해 -endotracheal tube보호 B. 합병증 - 기도폐색,입술과 혀의 손상,구토,후두경련 종류와 크기. 삽입시는 분비물을 suction하고 손가락 교차법등을 이용하여 입을 벌려 airway윗면이 아래로 가도록 삽입. Airway끝이 코와 평행시 180도 돌리면서 삽입 (2) Nasopharyngeal airway

전문심장구조술(ACLS)-B 2. Breathing 1) 환기시켜줌

전문심장구조술(ACLS)-B 2) 더욱 확실한 환기를 시킴(기관삽관) (1) 기관삽관의 장점 -확실한 기도유지 -Ventilation과 Oxygenation의 효율성 -Tracheal suction 용이 -CPR중 약물의 투여경로 LEAN(Lidocaine, epinephrine, atrophine, naloxone)-5cc N/S flush, 5번 앰브배깅, cpr중이면 심장압박 멈춤.

전문심장구조술(ACLS)-B (2) 적응증 - 일반적인 방법으로 환자의 Ventilation을 유지할 수 없을 때 - 기도유지 능력이 없는 경우 - 상기도 폐색 - 기관내 분비물 제거 - 기도내 흡인예방

전문심장구조술(ACLS)-B (3) 삽입순서 - 적절한 tube및 cuff확인 - stylet 준비및 삽입 (튜브보다 1-1.5cm짧게 끝부분을 구부려 놓아 stylet 고정) - laryngoblade 선택 - Oral airway준비 - 100%산소로 과호흡시키고 의치.이물질제거 - 환자의 자세잡기 - 목을 뒤로 젖혀 기도개방 - E-tube삽입-삽입 후 양쪽 호흡음 확인 - 튜브를 고정시키고 cuff 팽창:25-35cmH20 - Tube 고정시키는 동안 oral airway삽입하고 고정 - 튜브깊이와 내경 확인하여 기록 필요시 위장 감압위해 L-TUBE 삽입

전문심장구조술(ACLS)-B (4) Intubation시 필요한 기구 Laryngoscope-Handle,Blade-curved,Straight E-tube Stylet 10cc주사기 식염수통,윤활제 흡인기 반창고 Larynguscope: 성문을 노출하는 데 쓰며 두부분으로 나뉘어져 있다.(날과 손잡이) 날은 두종류. 커브와 스트레이트.커브드 라링고는 epiglottis를 against해서 insert한다.

Endotracheal intubation 기구: Stylet -잘못된 방법-

Endotracheal intubation 후두경 조작 Laryngoscope를 불이 잘 들어 오는지를 확인하여 왼손으로 잡는다.

Endotracheal intubation 입벌리기 입을 크게 벌린다. 교차수지법

Endotracheal intubation 후두경 날 삽입 Curved (Macintosh) Blade 사용시 왼손을 이용하여 오른쪽에서 왼쪽으로 삽입한다. 오른쪽 에 혀가 남아 있으면 다시 삽입한다. 위쪽으로 들어올린다.

Endotracheal intubation 후두경 날 삽입

Endotracheal intubation 후두경 검사 후두경 날을 삽입하면 epiglottis는 후두경 날끝보다 근위부에 위치한다. 후두경을 약간 빼서 epiglottis를 확인하고, 들어 올린다. 갑상연골을 backward, Upward, Rightward로 pressure를 주면 성문이 더 잘 보인다. (BURP 술기) Vocal cords 와 glottic 입구를 눈으로 확인한다.

Endotracheal intubation 기관내 삽관 탐침을 넣은 Endotrachea tube을 구강 오른쪽으로 삽입한다. Vocal cords 지나 약 1-2.5cm 더 삽입하여 튜브의 끝이 기관분기부(carina)와 성문 사이에 위치하게 한다. tube 을 고정하기 위한 위치를 잡는다.

visualize chest expansion bilaterally Endotracheal intubation 삽관후 확인법 1차적 확인법 visualize chest expansion bilaterally

Endotracheal intubation 삽관후 확인법 1차적 확인법 우선적으로 상복부를 청진하여 위로 튜브가 잘못 삽입되었는지를 부글거리는 소리를 확인한다. 흉부의 양측 폐 lateral midaxillay , antirior chest 청진하여 균등하게 들리는지 확인한다. 균등하지 않으면 튜브 위치를 조정한다. 청진 부위 Stomach Apex Axillary

purple (poor) → yellow (yes) Endotracheal intubation 삽관후 확인법 2차적 확인법 End-Tidal CO2 detectors Negative purple (poor) → yellow (yes) 2~5% EtCO2 = 15~38 mmHg Pco2 at least 6 ventilations Positive

Endotracheal intubation 기관내 삽관 고정 “ Double Taping ”

Endotracheal intubation 기관내 삽관 고정

전문심장구조술(ACLS)-C 3.순환(Circulation) 1) 흉부압박 2) 정맥로확보 3) 수액요법 4) 기관내 약물투여 5) 약물요법 6) 심전도 리듬, 심박분석, 혈압측정 7) Defibrillation,Cardioversion, transcutaneous pacing

전문심장구조술(ACLS)-C (1) 적응증: 모든 심장마비 2) 정맥로 확보 (2) 중증의 쇼크상태->근육, 피하투여시 약물흡수안됨 (3) 말초정맥으로 투약시 중심정맥까지 1-2분 소요 (4) 전완부 정맥, 대퇴정맥, 중심정맥 (5) 골강내 주사(Intraosseus IV): 6이하 소아에게 유용

전문심장구조술(ACLS)-C 3) 수액요법 Antecubital v. or ext.jugular v.,>18G, 2개 이상 (1) 수액: 생리식염수>하트만용액>>포도당용액 (2) 약물투여후 20-30ml의 수액을 주입하고 약물이 투여된 상지를 10-20초간 높이 올림-이후 중심정맥로 확보 주의 (1) 수액을 많이 주입하면 안됨(우심실부전) (2) 말초정맥으로 약물을 투여해도 안되면 중심정맥확보

전문심장구조술(ACLS)-C 4) 심장전기충격 (1)원리 -짧은 시간에 대량의 직류전기를 심근에 전달 -심근세포의 동시 탈분극과 불응기유도 -심실세동 등의 부정맥 종결 (2) 심장전기 충격법의 종류 -제세동술(Defibrillation) -심전환술(Cardioversion)

전문심장구조술(ACLS)-C (3)제세동 방법 - 제세동기의 에너지량: Joule-360J - 전극의 위치: 오른쪽- 쇄골중앙선아래(흰색) 왼쪽- 유두아래쪽(적색) 목적 : 심실세동 및 비정상적인 심장박동을 정상 동조율로 전환

전문심장구조술(ACLS)-C 절차 환자의 금속성물건 제거 제세동 모드로 설정 에너지량(monophasic 360J/biphasic 120-200J)설정및 충전 Paddle에 전도용 젤 적용 심전도 기록지 작동 제세동기 전극을 정확한 위치에 제세동기 전극의 손잡이에 압력 (25lbs) “모두 피하세요” 외치기

전문심장구조술(ACLS)-C I. 방전단추 누르기 J. 즉시 소생술 실시(5cycle, 2min) Rhythm check, Shockable->Shock : monophasic 360J : biphasic 1st same or higher, if unknown 200J L. 즉시 소생술 실시(5cycle, 2min) M. Rhythm check, Shockable->Shock : biphasic 1st same or higher, if unknown 200J N. 제세동기 닦기 O. 제세동 전후 심전도 기록지확인, 기록, 피부화상등 부작용 여부확인 한번 샥주고, 바로 소생술하고 이분 싸이클 지나서 심전도 체크!

전문심장구조술(ACLS)-C

전문심장구조술(ACLS)-C

전문심장구조술(ACLS)-C

전문심장구조술(ACLS)-C (4)심전환술(Cardioversion) 적응증 맥박이 있는 불안정한 심실빈맥. 절차 심방성 빈맥 (심방세동,심방조동) 절차 sedation 고려- CPR준비 심전도 확인 동시성 스위치 ON 에너지 수준 선택-50J.100J Paddle 준비 Paddle 제위치에 모두 물러서도록 충전 방전 회귀 회로차단, 정상적 자극 전도계 회복..필요시 진정제투여.전원 및 동시성(sync)단추켜기 에너지량 설정및 충전 Atrial fibrillation: 최초에너지 100-200J Atrial flutter,PSVT: 최초 50-100J VT: 모양에 따라 에너지량이 다름. 방전-방전단추는 Synchronizer가 작동할때까지 계속 누르고 있어야 함 . 심전도상 R파 꼭대기에서 약 1/10.000초 일때 전기적 충격 제공, 심전환술 후에도 심실세동이 나타나면 즉시 제세동법 시행, 최최 시도 실패하면 에너지량 점점 올린다.

전문심장구조술(ACLS)-C

전문심장구조술(ACLS)-C -심박조율회복, 제세동역치 감소, 부정맥 재발방지 5) 약물치료의 목표 -대사성 산증의 교정 -저산소증 교정 -심박수 증가(chronotrophic effect) -심근 수축력 증진(inotrophic effect) -심실성 부정맥의 억제 -동통완화 -폐부종치료(diuretics) -vasoconstrictions: aterial pressure -vasodilator:after load 감소

전문심장구조술(ACLS)-D 1) 심정지의 가능한 원인을 규명 4. Differential diagnosis(D) 감별진단 1) 심정지의 가능한 원인을 규명 2) 리듬분석 -심실세동 -심실빈맥 -무수축 -무맥성 전기 활동 -심각한 증상의 서맥과 빈맥

The END….