신장이식과 임상시험 이식혈관외과 CRC 도병순

목 차 ◈ 신장이식 ◈ 거부반응 ◈ 면역억제제 ◈ 임상시험 ◈ 사례연구

신장이식? 생명을 위협할 정도로 제 기능을 못하는 병든 신장을 대체하도록, 기증받은 건강한 신장을 환자의 동맥, 정맥 및 방광에 연결하여 정상적으로 기능하도록 수술하는 치료 방법 ►1954년 12월 보스턴 Marray 일란성 쌍생아 최초 ► 서울대병원 1969년 최초 이식 ◈ 장점 투석 안함 식생활 편리 정상인 생활

신장이식 대상자 ► 순응도(약물, 알코올 중독 등) ► 암, 활동성 감염 등 무 기타 신장 기능 정상 당뇨, 고혈압 무 말기 신부전 신장이식 대상자 ◈ 말기신부전(End Stage of Renal Disease) 당뇨성 신장질환, 고혈압, 사구체신염 등 여러 원인에 의하여 신장 기능이 정상 신장의 15% 이하까지 감소된 경우로 투석이나 신장이식 등의 치료를 받지 않으면 생명을 유지할 수 없는 상태 ► 사회윤리적 적합성 ► 순응도(약물, 알코올 중독 등) ► 암, 활동성 감염 등 무 기타 ◈ 공여자 조건 신장 기증 의사 신장 기능 정상 당뇨, 고혈압 무 조직접합성 등

신장이식 종류 ◈ 자가이식(Autologous Transplantation) ◈ 동계이식 (Syngeneic Transplantation) ◈ 동종이식 (allogeneic Transplantation) 생체 신장이식(Living Donor Transplantation) 뇌사자 신장이식(Deceased Donor Transplantation) ◈ 이종이식 (Xenotransplantation)

신장이식의 절차

장기 기증 등록 ◈ 장기기증희망등록시 국립장기이식관리센터 (KONOS)에 전산입력 및 기록 보존→등록증 발급 ◈ 운전면허증 갱신시 장기기증희망등록 가능 ◈ 실제 뇌사시 가족 동의 필수 ◈ 성인은 본인의 기증의사로 신청서에 서명 ◈ 미성년자의 경우 친권자 및 법정대리인의 동의

장기 기증 및 관리

뇌사 판정 “비가역적 혼수상태” 2000년 뇌사입법 ◈ 1968년 미국 ◈ 한국 1993 뇌사판정기준 뇌사 상태 식물인간 상태 손상부위 뇌간을 포함한 뇌전체 대뇌 기능장애 심장박동외의 모든 기능 정지 (심한 혼수상태) 기억, 사고, 운동, 감각 (무의식 상태) 운동능력 어떠한 강자극에도 전혀 움직일 수 없다. 손발을 조금은 움직일 수 있으나 옮겨 다닐 수는 없다. 호흡 불가능 가능 소화, 순환, 혈압조절 예후 반드시 사망 수개월 → 수년 생존 → 사망 혹은 회복 비고 장기기증대상 장기기증대상 아님

신장이식 준비 ◈ 1차 검사 탈감작치료 혈액형 검사 조직학적 항원검사(HLA) 조직적합성 교차검사(HLA crossmatching) PRA ◈ 2차 검사 수혜자 검사 공여자 검사 순수성 평가와 국립장기이식관리센터 승인 ◈ 검사결과 확인 및 신장이식 수술일정 확인 부적합 탈감작치료

신장이식 수술 ◈ 신장이식팀 구성 ◈ 뇌사자 신장이식 증가 ◈ 3-4시간 소요 ◈ 수술 후 2주 입원 ◈ 1300-1500만원

신장이식 후 관리 ◈ 전신마취 수술 후 합병증 관리 ◈ 면역억제제 투여 ◈ 치과 및 타과 치료 행위 제한 ◈ 직장 및 일상생활 ◈ 식사요법 및 운동 ◈ 성생활 및 임신 ◈ 음주, 흡연 금지 ◈ 정기 검진 및 교육 참여 ◈ 신이식 환우회 활동 등

거부반응 초급성 거부반응 : 수 분에서 수 일내로 발생 이식된 장기를 우리 몸의 면역체계가 이물질로 인식하여 받아들이기를 거부하고 공격하는 것 ◈ 종류 초급성 거부반응 : 수 분에서 수 일내로 발생 급성 거부반응 : 초기 3~6개월에 발생 만성 거부반응 : 수 개월에서 수 년 후 발생 ◈ 증상 및 진단 크레아티닌 상승, 소변량 감소, 부종, 혈압 조절 이상 등 신장 초음파 및 신장 조직검사로 확진 ◈ 치료 및 예방 스테로이드 충격요법, OKT3 면역체계를 억제하는 면역억제제 복용

면역억제제 투여 이식된 장기의 급성, 만성 거부반응 발생 예방 면역억제제별로 혈중 적정농도 유지 ◈ 면역억제제 개발→ 이식신장 생존율 증가 최초 1961년 Azathioprine ◈ 목표 이식된 장기의 급성, 만성 거부반응 발생 예방 면역억제제 사용으로 인한 감염 최소화 여러 원인에 의한 내과적인 합병증 최소화 환자의 생존율 및 삶의 질 향상 ◈ 투여방법 면역억제제별로 혈중 적정농도 유지 혈중 약물농도 검사 후 용량조절 각 약물별 주의사항 엄수 ◈ 부작용 조절 및 치료

면역억제제 종류 타크로리무스 또는 사이클로스포린 ◈ 칼시뉴린 저해제 ◈ 마이코페놀레이트 써티칸 ◈ 스테로이드 ◈ Simulect ◈ 시롤리무스 ◈ CP690,550 1mg 0.5mg 프로그랍® 100mg 25mg 산디문 ® 셀셉트 ® 360mg 마이폴틱 ® 소론도 ®

표준 치료요법 타크로리무스+피디 사이클로스포린+ 마이코페놀레이트 + 피디 각각의 약물의 용량감소 ◈ 이중요법 사이클로스포린+피디 ◈ 삼중요법 + Simulect 사이클로스포린+ 마이코페놀레이트 + 피디 타크로리무스+ 마이코페놀레이트 + 피디 ◈ 이중요법 또는 삼중요법 이유 각각의 약물의 용량감소 약물의 부작용 감소 약물 효과 최적화

면역억제제 임상시험 ◈ 연구설계의 특징 De novo & Conversion study ◈ 선정/제외 기준상의 특징 1년 이상 기간 End point는 거부반응, GFR 및 그외 이상반응 확인 임상약 시판시까지 무상 제공 ◈ 선정/제외 기준상의 특징 혈액형 부적합, 조직적합성 부적합 여부와 정도 Cancer 및 활동성 감염 제외 혈청검사로 활동성간염 제외 공여자 조건 뇌사자의 조건 등

임상시험 치료군 예시

타과 임상시험과의 차이점 ◈ 연구동의서 취득 신장내과 work up 후 외과로 전과 ◈ 여러 진료과 협진 ◈ 질환의 특성 말기신부전 환자 특성 수술 목적 입원으로 긴장 및 시간 촉박 ◈ 여러 진료과 협진 종합병원 수준의 질환으로 과거 및 현재 병력 성인병 등 병용약 및 병용금기약물 투여 진료과별 교수님들 이견 일정 조정 및 검사 ◈ 질환의 특성 수술 후 병원 일정으로 USV 시판까지 임상약 제공으로 피험자 관리의 장기화 환자들 정보공유 왕성

사례 연구 수술 3일후 급성 거부반응 발생으로 Nephrectomy 수술 후 상태 양호 ◈ 자궁암 발견 사례(40대/여) ← 공여자 아들 수술 3일후 급성 거부반응 발생으로 Nephrectomy 수술 후 Hysterectomy 조기종료 ◈ 원인불명 사망 사례(50대/여) ← 공여자 형 수술 후 상태 양호 수술 6개월 방문시 미방문 ◈ 사망 사례(70세/남) ← 공여자 뇌사자 수술 후 3개월 경 심각한 폐렴(Aspergillosis진균) Brain infarction 발생 치명적 상황으로 악화되어 조기종료 합병증으로 Aspiration pneumonia 4개월 반경 Cardiac Arrest를 직접원인으로 사망 병용약물 100여개 투여