뇌졸중 대상자 관리

■ 뇌 부분으로의 혈액공급 장애에 의해 야기된 신경학적 변화 1)허혈성: 뇌로의 혈전성 혹은 색전성의 혈류 차단에 의해 야기, 뇌졸중의 83% 2)출혈성: 뇌조직 혹은 지주막하 공간으로 출혈, 17% -원인과 위험요인- 1)허혈(ischemia); 뇌 부분으로의 혈액공급이 방해될 때나 완전히 차단되었을 때 발생, 혈전, 색전에 의해 생김 2)혈전(thrombosis): 혈관내막에 손상을 주는 것, 죽상경화증이 주요원인, 가장 흔한 부위가 내, 외경동맥으로 유입되는 총경동맥 분지

3) 색전(embolism): 뇌 밖에서 색전이 형성되고 떨어져나가 뇌동맥에 축적되어 폐색 -색전의 원인: 만성심방세동, 인공심판막, 세균성, 비세균성 심내막염, 종양, 지방, 박테리아, 공기 4)출혈 -뇌 내출혈은 뇌혈관의 파열로 인한 뇌조직 내로의 출혈에 의해 야기 -고혈압에 의해 이차적으로 가장 많이 발생 -50세 이후 호발 5)그 밖의 원인 -자극에 의한 뇌동맥 경련: 혈관수축으로 뇌 부분의 혈류 감소 -C형 단백질과 S형 단백질 결핍과 응고과정의 장애, 과 응고상태는 혈전을 야기하고 허혈성 뇌졸중 유발 -뇌혈관 압박: 종양, 큰 혈괴, 뇌조직의 부종, 뇌농양

6) 위험요인 -고혈압 -심혈관 질환, 심방세동 -당뇨병 -이전의 경동맥 협착, 일과성 허혈성 발작(TIA) -고지혈증, 흡연, 알코올 섭취, 코카인 사용, 비만 -노화 -뇌졸중의 가족력 -남성> 여성

[병태생리] -뇌는 혈류 공급손실에 매우 미감 -뇌는 산소와 포도당 없는 경우 혐기성 대사를 할 수 없고, 뇌는 뇌 대사를 보존하리 위해 덜 중요한 기관의 희생으로 관류됨 -저산소증은 뇌 허혈 유발 -단기간 허혈은 일시적인 신경학적 결손이나 일과성 허혈발작을 야기  뇌혈류가 복구되지 않으면 뇌조직은 회복할 수 없는 손상이나, 수분 내에 경색  경색의 범위는 폐색된 동맥의 위치와 크기 및 그것이 공급하는 부위에서 측부 순환에 의존 -허혈은 빠른 뇌 대사 변화를 가져옴  3~10분내 세포 사망, 영구적 변화 -뇌관류압이 정상의 2/3 떨어지면 뇌 혈류는 감소한다.

-일차신경손상: 폐색은 손상된 동맥에 의해 혈액이 공급되는 뇌조직의 허혈과 주위조직 부종을 야기하고, 뇌졸중 후 세포 즉시 사망 -이차신경손상: 뇌 허혈 후 수분 내 생화학적 과정이 발생, 산소자유기, 암모니아, 글루타민을 포함한 뇌 독소 방출 국소 산독증 발생 막의 탈분극  칼슘- 나트륨 유입 세포독성 부종과 세포 사망 7

[임상증상] -두통, 구토, 발작, 정신상태의 변화, 발열, 심전도 변화 -심전도변화: T파 변화, PR 간격의 단축, QT 연장, 조기심실성 수축, 심방성 서맥, 심실성 혹은 상부 심실성 빈맥 1) 조기경고 임박한 허혈성 뇌졸중의 증상: -일시적인 편측 부전마비, -언어손상, -편측 감각상실

-출혈성 뇌출혈: 수분에서 수시간에 걸쳐 나타나는 증상과 함께 갑자기 나타남, 흔한 증상- 심한 후두부 혹은 경부 두통, 현훈 혹은 실신, 감각이상, 일시적 마비, 코피 및 망막 출혈 9

2) 뇌졸중 후 특정 장애 편측 부전마비와 편 마비 실어증 구음 장애 연하장애 실행증 시력변화 실인증 편측성 무시 감각결손 행동변화 실금

[진단] -CT : 출혈성 뇌졸중 감별 -MRI : 증상 발생 후 8~12시간까지 경색 정확하게 나타나지 않음 -확산가중영상(diffusion-weight imagind: DWI): 급성 허혈성 뇌졸중 진단

[결과관리] 내과적 관리 1) 조기진단: 뇌졸중 초기증상 확인 -뇌졸중의 증상을 정확히 아는 것 -Acute stroke Auick screen -신경학적 결손증상 중증도(NIHSS) -초기사정: 의식수준, 동공 빛 반사, 시각영역, 사지움직임, 언어, 감각, 반사, 운동실조 및 활력징후, GCS -증상발생시간: 증상발현 3시간 이내에 혈전용해제 치료 2) 뇌의 산화유지 -기도유지, 산소공급, 필요 시 기관내삽관 인공호흡기 적용 -의식 없는 경우: 기도분비물 배액 위해 손상 받은 쪽으로 얼굴 돌린다. 머리를 올리고 목은 굴곡 안되게

-심전도: 심방세동 등 심장질환 사정 -혈압감시 -혈액학적 검사, 생화학 검사, 응고검사: 뇌졸장 상태 배제하고 혈전용해제 치료 치료 동안 출혈의 위험성 증가시키는 출혈장애 확인 위해 3) 뇌혈류 재개: 혈전용해 치료 뇌내출혈 아닌 경우 증상발현 3시간내 r-TPA 투여 0.9mg/kg ,over 1hr, 전체 용량 10%는 1분간 bolus 투여 반감기: 5~7분 혈압, 신경학적 상태, 출혈에 대한 철저한 감시, ICU care

[금기 사항] 발생으로부터 3시간이 지난경우 전산화 단층촬영에서 뇌내출혈 빠르게 호전되는 뇌졸증의 증상 혹은 일과성 허혈발작 최근의 뇌졸증, 두개내 수술 혹은 두부외상 조절되지 않는 고혈압 21일이내의 내부출혈 14일 이내의 큰 수술 경구용 항응고제의 최근 복용과 같은 전신 출혈의 위험을 증가시키는 상태

4) 합병증 예방 (1) 출혈: 첫 치료 후 24시간안에 발생 엄격한 혈압관리: SBP 185, DBP 105mmHg 이하유지 잦은 신경학적 검사: 고혈압예방, 뇌내출혈 증상 사정 뇌내출혈증상: 두통, 오심, 구토, 의식수준 갑작스런 변화 뇌내출혈 의심되면 CT 확인, r-TPA 투여중지 혈액검사, 응고검사, 혈액형과 교차검사 섬유소 혹은 신선동결혈장(FFP) 투여 전신출혈 감시: 의식수준의 변화, 빈맥, 저혈압, 차고 축축하고 창백한 피부

(2) 뇌부종 의식수준의 변화, 반사적 고혈압, 신경학적 상태 악화 침습적 두개내압 감시 두개내압 감소시키고 정맥배액 용이하게 하기 위해 머리 30도 상승, 침상안정 뇌실문합술 배액(EVD), burr hole: 뇌척수액 축적 감소, 배액 혈압감시 지속적인 기계적 환기, 과호흡 삼투성 이뇨제: 만니톨 투여 뇌내혈종 외과적 제거

(3) 뇌졸중 재발 급성 뇌졸중후 첫 4주이내에 재발률 매주 마다 0.6~2.2% 심장에서 유래된 색전의 위험성 있는 경우: 헤파린 투여 정맥투여하고 그 다음 경구 와파린 투여, 주입기구 사용 응고시간 검사: aPTT 정상 1.5~2.5배 와파린: INR 2.0~3.0 유지 아스피린, ticlopidine, clopidogrel 등 항혈소판제제 투여 (4) 흡인 (5) 그 밖의 잠재적 합병증

5) 뇌졸증후 재활 6) 다학제적 중재 물리치료 작업치료 언어치료 사례관리

간호 사정 진단 , 기대되는 결과, 중재 조직관류 변화: 뇌조직 조직관류 변화 기도흡인 위험성 운동장애 고체온 피부손상 위험성 구축의 위험성 자가간호결핍

신체손상 위험성 영양부족 언어소통 장애 각막찰과상의 위험성 시각/지각 변화 편측성 지각장애 비효율적 대응 사회심리적 간호진단

일과성 허혈발작 TIA 일시적이고 국소적인 뇌 허혈에 의해 생긴 갑작스럽고 짧은 신경학적 기능부전 회복은 완전 24시간 이하로 지속되는 것 대부분 일과성 뇌허혈 발작은 5~20분간 지속된다. 1시간이상 지속되는 TIA는 종종 작은 경색에 의해 생김 TIA는 대개 임박한 경색의 전구증상으로 여겨짐

원인과 위험요인 경동맥의 궤양화된 플라크에서 유래된 혈전색전 80% 혈전색전은 척추기저동맥계에서 발생 심장판막질환, 인공심장 판막 심방세동 및 플라크의 파괴로 생긴 혈괴 임상증상 팔 다리의 허약, 저림 실어증 순간적인 시야결손 척추기저부 순환: 현훈, 복시, 연하곤란, 언어장애, 운동실조

TIA의 원인과 뇌졸증 잠재위험요인 진단 청진상 확인된 경동맥 잡음 뇌졸증 혹은 신경학적 결손의 원인을 확인하기 위한 전산화 단층촬영 경동맥 도플러, 전산화 단층혈관 촬영술, MRI 뇌혈관 촬영 심방세동 사정을 위한 심전도 혈전증과 판막질환을 확인하기 위한 경흉곽 심장 초음파촬영술(TTE), 혹은 경식도 심장 초음파 촬영술(TEE)

결과관리 내과관리 TIA가 뇌졸중으로 발전하는 것 방지 교정가능한 뇌졸증의 원인응 확인하고 감소시키는 것 항고혈압제 항혈소판제제 추여 뇌졸증 증상, 뇌졸증 발생시 응급치료에 대해 교육 신경학적 사정 정서적 지지 교육

외과적 관리 수술 후 사망률이나 치사율의 위험이 낮은 사람 60% 이상의 협착이 있지만 증상이 없는 경동맥 질환 70%이상의 협착이 있고 증상이 있는 경동맥 질환자 경동맥 내막 절제술(carotid endarterectomy) 경동맥 혈관 성형술(carotid angioplasty) 간호 수술후 간호 매 1~2시간마다 신경학적 사정 뇌신경 사정 기도개방성 유지 수술부위 국소 냉찜질 호흡양상, 맥박, 혈압 감사 수술부위 사정; 목의 과도한 부종, 혈종 형성- 기도폐색 출혈 주위:수술중 헤파린 의한 항응고작용