제2부 정신장애의 이해와 간호 불안 장애 간호

학습목표 ♣ 불안장애의 관련요인을 설명한다. -불안의 정의를 이해한다. -스트레스에 대한 반응으로 불안을 이해한다. -정상적 불안과 신경증적 불안을 구별한다. ♣ 대상자의 불안 정도를 사정한다. ♣ 대상자의 불안 정도에 따른 간호를 수행한다. ♣ 불안장애의 유형을 구분한다. ♣ 불안장애의 행동특성을 설명한다.

- Fear공포 : 대인관계적, 외적 위험에 대한 반응(대상 有) -anxiety불안: ♣ 불안장애의 관련요인 Ⅰ개요 1. 불안의 이해 1)Anxiety의 정의 - Fear공포 : 대인관계적, 외적 위험에 대한 반응(대상 有) -anxiety불안: * 스트레스에 대한 반응으로 주관적으로 경험되는 정서상 태(특별한 대상 無) 추상적 개념 * 염려, 긴장, 걱정하는 상태로서 임박한 위기에 대한 두려 움으로 외적인 위험에 보다 내적인 조절능력의 상실로 마음속으로부터 일어나는 모호하고 막연한 감정 * 불안의 중요한 역할 : 자기-보존 자아, 자존감 혹은 정체 감의 위협이 있을 때 불안 발생

1)Anxiety의 정의 * 친숙하지 않은 환경에 적응하고자 할 때 나타나는 가장 기본적인 반응 양상 *광범위하게 매우 불쾌하고, 막연히 불안한 느낌 *신체증상(가슴두근 댐, 진땀, 떨림, 위장장애, 빈뇨 등 자율신경계 항진증상)과 행동증상(과민성, 서성댐) *정상인도 위험이나 고통이 예견, 예기치 않은 상황에서 불안현상을 경험 * 불안은 사람들간에 전달된다.

2. 스트레스에 대한 반응으로서의 불안 1. 스트레스 정의 *질병의 원인이 되거나 신체적, 정신적 긴장상태를 초래하는 물리적, 화학적, 정서적인 요인 *인간 삶의 한 부분, 개인의 자원이나 대응능력에 부담을 주고 부정적인 결과를 야기시키는 다양한 종류의 경험, 스트레스는 인간과 환경 간의 상호작용으로 인하여 발생, 긴장과 불안을 야기시킴 *적정스트레스: 개체의 안녕에 도움이 되는 일정한 수준의 스트레스(Selye, 1975) 2. 스트레스에 대한 반응으로서의 불안

2. 스트레스에 대한 반응으로서의 불안 2. Hans Selye 일반적 적응증후군(general adaptation syndrome) 스트레스의 신체적인 측면을 정의 1)경고반응 단계(alarm stage ):시상하부- 부신피질과 교감신경 부신 수질축의 활성화 *코티졸(부신피질)-생리적 변화 *카테골라민(부신수질) 분비-생리적 변화 -에피네프린과 노어에피네프린의 변화-다양한 심혈관계변화 심장 혈류량 ↑, 골격근 내의 포도당 함유량 ↑(혈당 상승)

2. Hans Selye 일반적 적응증후군(general adaptation syndrome) 스트레스의 신체적인 측면을 정의 2) 저항 단계(resistance stage ) *스트레스에 대항하기에 가장 적절한 부분적 방어기전이 조직화되는 단계: 소화기 기능 감소, 심장박동 ↑(싸우거나 회피) *만약 스트레스에 적응한다면 신체는 이완되고 선(gland), 기관(organ) 전신적인 반응은 이완(부교감신경 활성화) 3) 탈진 단계(exhaustion stage) *신체의 저항력↓, 사망에 이른다. 심박동 ↑ -체내 산소 소모량 ↑-체내 축적 산소량 ↓(심근경색) 2. 스트레스에 대한 반응으로서의 불안

♠스트레스 관리를 위한 구체적인 방법 -긍정적인 태도나 믿음을 가져라 -통제할 수 없는 사건이면 받아들여라 -다른 사람에게 자신의 이야기를 하라 -이완하는 기술을 배워라 -운동을 구체적으로 하라 -적당하게 고기를 먹어라 -커피나 알코올은 제한적으로 하라 -휴식과 수면을 충분하게 하라 -현실적인 목표나 기대를 설정하고 의미 있는 활동을 찾아 하라 -스트레스 관리 기술을 배워라 (이완, 명상하기, 상상하기 등)

3. 불안의 단계 Peplau 네 가지 수준 불안 규명 1) 경한 불안(mild anxiety) *지각영역 증가 * 행동 민첩(잘 보고 잘 듣고 잘 이해) *학습자극 ↑ * 성장과 창의성↑ *집중력 증가 *교육은 대상자가 경증불안 수준일 때 가장 효과적

3. 불안의 단계 2) 중등도의 불안(moderate anxiety) *즉각적인 관심사에만 집중 *지각영역이 다소 좁아져 보고, 듣고, 파악하는 능력저 하 *선택적인 부주의(selective inattention) *특정분야에 많은 관심 집중 *약간의 발한, 근육긴장 *대화는 짧고, 단순하고, 이해하기 쉬운 문장 *방어기제 사용: 억압, 억제, 투사, 함입, 반동형성, 취소, 전치, 부정, 퇴행 등.

3. 불안의 단계 3) 중증불안(severe anxiety) *지각영역이 현저하게 축소 *세부적인 것에만 집중 *신체적 증상이 급격히 증가 (몸을 떨고 과도한 몸의 움직임, 동공확대, 발한, 설사, 변비) *근육계통 변화 -Agitation(초조): 불안이 심하여 근육계통에까지 영향이 미쳐서 동작이 안절부절 할 때 -긴장(tension):감정과 근육이 팽팽함을 느낀다. *대상자는 정보를 얻거나 집중할 수 없다. *불안을 조절하기 위해 수많은 방어기전 이용

3. 불안의 단계 3) 중증불안(severe anxiety) 중증불안 간호 *중증불안 간호의 목표: - 불안을 경증이나 중등도로 낮추는 것 *대상자와 함께 있으며 낮고 조용하게 부드러운 목소리 로 대화하는 것 도움 *함께 걷는 것, 심호흡하기

3. 불안의 단계 4) 공황(panic) * 불안장애의 극치 * 놀람, 두려움, 공포와 관련 *공포가 말할 수 없이 큰 것으로 오랫동안의 긴장을 바탕으로 갑작스럽게 절정에 이르러 성격이 분열 *완전히 통제력 상실되어 그 어떤 지시도 할 수 없음 *삶과 양립할 수 없어 오래 지속되지 않는다 (5분-30분). * 대인관계가 불가능, 지각력 상실

3. 불안의 단계 4) 공황(panic) *행동은 기괴하고 난폭하여 자타에 해를 입힐 수 있으므로 조 치(즉각적인 중재 필요) *대상자의 안전에 가장 관심 *자극이 적은 조용한 환경제공 *간호사는 불안이 감소 될 때까지 대상자와 함께 있어야 한다 . -”지금 느끼는 것이 불안이고, 이 불안은 지나갈 것이며 이곳 은 안전한 장소입니다”-

◆정상 및 병적 수준의 불안 감별 ◆ ▶정상불안 ☞ 위협적인 상황 등에 처했을 때 느끼는 감정으로 부정적 결과가 일어나지 않도록 긴장을 하고 경계를 하며 조심스러운 행동을 하 게 되며, 위협적인 상황을 벗어나게 되면 안도감을 느끼고 긴장이 풀림. 위험한 상황에서 적절한 불안을 느끼는 것은 정상적임 (유아가 어머니로부터 분리될 때, 사랑의 상실에 직면할 때, 학교 입학 첫날, 첫 데이트, 노인이 죽음에 직면할 때 등) ▶ 병적불안 ☞ 현실적인 위험이 없는 상황이나 대상에 대해서 불안을 느끼거나, 현실적인 위험의 정도에 비해 과도하게 심한 불안을 느끼거나, 불 안을 느끼게 한 위협적인 요인이 사라졌음에도 불구하고 불안이 과도하게 지속되며 사회적 ∙직업적 기능수준을 저해할 정도 (신경증적 불안, 정신병적 불안, 인격장애, 기질적 신체 질환)

Ⅱ.불안의 원인 및 정신역동 1. 생물학적 요인 1)유전 *유전적인 요인이 공황장애, 공포장애, 강박장애 등의 불안 장애 발생에 영향을 미침 *기질적인 요인에 의해서도 불안이 발생할 수 있음 *유전연구: 직계가족에서 빈도가 높다

Ⅱ.불안의 원인 및 정신역동 1. 생물학적 요인 2)신경전달 물질 이론 *신경전달물질 중 불안과 연관된 물질 <GABA(gamma aminobutyric acid), serotonin, norepinephrine> -불안:GABA감소 혹은 뇌 구조와 기능변화 -공황발작: 노르에피네프린 증가 노르 에피네프린의 기능과 세로토닌의 시냅스 경로 및 세로토닌 기능과 연관 -강박장애: 세로토닌 조절장애 ♠불안과 관련된 주요 3가지 신경전달 물질: Norepinephrine↑, Serotonin↑, GABA↓

1. 생물학적 요인 *교감신경: 응급상황에서 투쟁-도주(fight or flight)반응 에피네프린 분비 3)자율신경계 *교감신경계의 활성이 불안과 관련이 있음 *교감신경: 응급상황에서 투쟁-도주(fight or flight)반응 에피네프린 분비 교감신경 반응: 심박동↑, 심계항진, 혈압상승, 근육긴장, 호흡곤란, 발한, 허약, 피곤, 동공확대, 혈당치↑ 등등 부교감신경 반응: 빈뇨, 설사, 혈압하강, 심박동 저하 기타 반응: 두통, 오심, 구토, 수면장애, 성욕감퇴, 복부불편, 정신몽롱

Ⅱ.불안의 원인 및 정신역동 2. 정신역동적인 요인 1)정신분석 이론(프로이트): *이드와 초자아 사이에서 일어나는 갈등으로 자아가 위협을 받는 상태 *현실적인 불안, 신경증적인 불안, 도덕적인 불안 *불안은 위협에 대한 경고 *일차불안은 출생 시 자극이나 손상에 대한 반응 그 이후 불안은 이드와 초자아의 갈등으로 생김 *징벌과 고통에 대한 두려움도 불안을 유발시킴 *불안과 인격은 밀접하게 연관된다. *자아가 건강해 방어기제가 무의식적 생각이나 충동을 충분히 억압하면 불안은 사라진다.

2. 정신역동적인 요인 2)대인관계 이론(설리번): *개인과 가족, 직장동료와 같은 집단 사이에서 일어나는 기대와 불안정, 좌절, 갈등의 결과로 불안증상이 만들어지는 것으로 간주 *인간의 모든 행동은 만족과 안정을 획득하기 위한 것인데, 개인의 욕구가 충족되지 못하면 불안이 발생 *불안은 대인간의 접촉에서 일어나는 외부환경에 대한 반응 -어머니에게서 영아에게로 처음으로 불안이 전달 -거절에 대한 두려움, 의미 있는 사람으로부터 분리, 열등감에서 유발 -자존감이나 자아개념을 저하시킨 어릴 때의 부모와의 관계 *경미하거나 중등도의 불안은 분노로 표현 *심한 불안은 혼란, 망각, 학습장애를 일으킴 *자존감이 낮은 사람은 높은 사람보다 불안에 더욱 취약함

2. 정신역동적인 요인 3)행동학적 이론: 행동이론의 원리는 불안장애 치료의 가장 효과적인 치료원칙 을 제공 ① 불안을 특정환경자극에 대한 조건화 된 반응 ② 부모의 불안반응을 모방(사회학습이론) ⇒ 치료는 인지적인 정신치료적 기법을 동원하여 불안자극 에 반복하여 노출됨으로써 desensitization(둔감) 시킨다.

Ⅱ.불안의 원인 및 정신역동 3. 문화적 요인 4. 불안장애 발생률 *각 문화마다 불안을 해소하거나 표현하는 나름의 풍습을 가지고 있다. 4. 불안장애 발생률 미국 :일반인구 평생 유병률 10-20% 여성 2>남성 1 한국: 공황장애 유병률 : 1.5-5% 광장공포증 유병률 : 0.6-6% 강박장애 유병률 : 2-3%

♣ 불안장애의 유형 정신질환분류의 불안장애 DSM-Ⅳ-TR(APA 2000) ◆광장공포증이 없는 공황장애(Panic disorder without agoraphobia) ◆ 광장공포증이 있는 공황장애(Panic disorder with agoraphobia) ◆ 공황장애의 병력이 없는 광장공포증 (agoraphobia without history of Panic disorder ) ◆ 특정공포증(specific phobia) ◆ 사회공포증(social phobia) ◆ 강박장애(obsessive-compulsive disorder, OCD) ◆ 외상 후 스트레스장애(posttraumatic stress disorder) ◆ 급성 스트레스 장애(acute stress disorder) ◆ 범 불안장애 (generalized anxiety disorder GAD) ◆ 일반적인 의학적 조건으로 인한 불안장애

Ⅲ 관련질환과 간호과정 ♣ 불안장애의 행동특성 ♠DSM-Ⅳ-TR에서 불안 장애를 공황장애, 광장공포증, 특정 공포 증, 사회공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 급성스트레스 장애로 분류 ♣ 불안장애의 행동특성 * 불안장애의 공통적인 특징 - 개인은 한가지 증상이나 증상군에 의해 고통 받는다. - 개인은 증상이나 증상군을 불편한 것으로 인식한다. - reading test 능력은 대체로 온전하다 - 치료를 받지 않으면 지속되거나 재발된다.

Ⅲ 관련질환과 간호과정 ♣ 불안장애의 행동특성 * 환자는 이러한 증상으로 primary gain과 secondary gain 얻을 수 있다 -primary gain: 불안과 관련된 정서적 고통을 대행하고 감소 -secondary gain: 책임에서 자유로워지거나 특별한 관심 등을 받는 것 -부적응적 defense mechanism(투사, 부정, 전환) 투사:자신의 생각이나 충동을 다른 사람 탓으로 돌리는 것 부정:현실을 인식하기를 거부하거나 무시함으로 동의할 수 없는 현실 회피 전환:무의식적 과정으로 심리적 갈등이 신체감각 기관과 수의근계의 증상으로 표출되는 것 -regressive behavior( 울기, 손톱 깨물기) -정신운동성 장애(얼굴표정 굳음, 과잉 경계 등)

Ⅲ 관련질환과 간호과정 1.공황장애 Panic disorder 학습목표 ⦁공황장애를 정의한다. ⦁공황장애의 관련요인을 설명한다. ⦁공황장애의 행동특성을 설명한다. ⦁공황장애 대상자에게 간호과정을 적용한다. 1) 정의 *반복되는 공황발작과 정신과민이 있고, 예기치 못한 반복적인 공황발 작으로서 최소 1개월 이상 다른 공황발작이 일어날까 봐 지속적으로 염려하며 공황발작의 경과에 대해 걱정하고 발작과 관련되는 특정 한 행동변화를 보이는 것

2)공황장애의 관련요인 및 행동특성. 예측하지 못한 상황에서 자발적으로 불안이 나타난다 2)공황장애의 관련요인 및 행동특성 *예측하지 못한 상황에서 자발적으로 불안이 나타난다. 신체증상 :빈맥과 발한, 질식감, 현기증, 사지의 저림 인지 증상: 이인감과 이러다가 죽을지도 혹은 자제력을 잃고 미쳐 버릴지도 모른다는 심한 불안감 이인감: 자기자신이나 평소 익숙하던 주변상황이 처음 접하는 것처럼 생소 하게 느껴지는 상태 *기질적 원인 또는 실제적으로 생활을 위협하는 자극 없이 공황발작이 예기치 않게 나타나며, 전형적인 공황발작은 심한 불안이나 공포가 급작스럽게 일어나는 것이 특징 *한번 발작이 일어나면 3주 이내에 최소한 3회 이상의 공황발 작이 연속적으로 나타나며, 몇 분-몇 시간 지속(5분-30분) *광장공포를 동반하는 경우와 동반하지 않고 나타나는 경우가 있다

2)공황장애의 관련요인 및 행동특성 * 공포증과의 차이점: 발작은 그 상황에 직면한 사람에게만 항 상 일어나는 것이 아니며 다른 상황에서도 일어나는 것 *가족력이 있고 유아 때 분리 불안(separation anxiety)경험 시 빈 도가 높다 *평생 유병률은 인구의 1.5~3% 정도 *여자가 남자보다 2-3 배 많다. *청년기에 주로 발병하며 평균 발병연령은 25세 *임상증상: 호흡곤란, 흉통, 심계항진, 질식감, 현기증, 감각이 상, 공포, 오한과 발한, 졸도 등 *공황발작 동안에 대상자는 공황을 일으킨다고 생각되는 것 으로부터 도피하기 위해 안간힘을 쓰게 되며 궁극적으로 현 저하게 드러나는 이상행동을 함으로써 사회적 관계가 붕괴

3) 공황장애 대상자의 간호중재와 치료. 대상자와 신뢰적인 관계형성 중요. 환자와 함께 있으며,조용하고 침착한 태도를 취한다 3) 공황장애 대상자의 간호중재와 치료 *대상자와 신뢰적인 관계형성 중요 *환자와 함께 있으며,조용하고 침착한 태도를 취한다. *짧고 단순한 문장을 확고하면서도 권위가 있는 목소리를 사용 하여 말한다. *환자가 자극을 최소로 받도록 자기의 방과 같은 작은 물리적 환 경이나 장소로 옮기도록 격려 *스스로 불안, 적개심, 죄의식, 좌절감 등을 말하도록 격려 *언어 또는 비언어적인 의사소통을 통하여 대상자의 감정을 파악하고 수용 *때때로 환자의 산만한 에너지를 가구를 닦거나 마루를 문지르 는 것과 같은 신체적인 일로 발산하게 하는 것이 유용 *단순하고 반복적인 작업요법 제공(뜨개질, 종이접기 등) *불안을 완화시킬 음악을 듣거나 부르게 함(느린 음악, 자장가)

3) 공황장애 대상자의 간호중재와 치료 <치료> *약물: -선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRIs ) 우선적으로 권장 (부작용이 적고 안전) -삼환계 항우울제, MAO 억제제 (SSRI 제제 효과 없을 때 사용) -벤조다이아제핀(항공항효과 빠르므로 급성기 치료 효과적 이지만 장기간 사용 시 내성, 금단증상 심각) -SSRIs와 항우울제 공항발작을 치료하는데 2-3주 이상이 걸리 므로 치료 초기는 벤조다이아제핀과 병용 *인지행동 치료(개인 보다 집단 치료 시행 ) -왜곡된 믿음과 정보 교정, 이완훈련, 호흡훈련, 노출치료 *통찰정신치료 -불안의 무의식적인 의미를 알 수 있도록 도와 주는 것

Ⅲ 관련질환과 간호과정 2. 공포장애(phobic disorder) ⦁공포장애를 정의한다. ⦁공포장애의 관련요인을 설명한다. ⦁공포장애의 행동특성을 설명한다. ⦁공포장애의 유형을 구분한다. ⦁공포장애 대상자에게 간호과정을 적용한다

Ⅲ 관련질환과 간호과정 2. 공포장애(phobic disorder) 1) 정의 *일반적으로 위험도가 적은 어떤 대상이나 처치에 대한 심 한 공포를 말하며 이 대상이나 처지에 접근하려고 할 때 예 기불안이 일어난다 *대상자는 그 공포가 합리적이 아니라는 사실을 아는데도 공포나 불안증상은 없어지지 않고 계속 그 대상을 회피하게 된다.

2. 공포장애(phobic disorder) 2) 관련요인 및 행동특성 *유병률과 임상적 경과 -특정공포증: 아동기나 청소년기 발생 성인기까지 지속되는 특정공포증 80% 평생 동안 지속 -사회공포증: 최고발병 시기 청소년 중기 *행동특성 -다른 환자와 식사, 집단 활동, 또는 소풍 등을 계속해서 회피 -쇼핑센터, 영화관, 레스토랑, 공중화장실 같은 공공장소를 계속 회피하거나 엘리베이터를 이용하거나 작은 장소에 밀폐되기를 거부 -특정한 두려운 대상이나 상황에 노출될 때 불안이 증가하거나 공 황증상을 나타냄

2. 공포장애(phobic disorder) 3)공포장애의 유형 (1) 광장공포(Agora phobia) *정의: 광장과 같은 넓은 장소나 급히 빠져 나갈 수 없는 장소 에 혼자 가는 것을 두려워 피하는 것 *광장공포증 환자의 2/3가 공항장애 가지고 있다. <DSM-Ⅳ-TR> ①광장공포증을 동반하는 공항장애 ②광장공포증을 동반하지 않는 공항장애 ③공항장애의 과거력이 없는 광장공포증 *공항발작을 일으켰던 장소에 대한 조건화 기전에 의하여 같거나 유사한 장소를 회피하는 행동이 나타난다.

2. 공포장애(phobic disorder) 3)공포장애의 유형 (1) 광장공포(Agora phobia) *환자들은 대개 소심하고 남의 시선을 의식하는 경우 많으며 열등감이 많고 위축되어 있는 사람에게 흔하다. *불안을 극복하기 위해 회피, 전치, 상징화 주로 사용 *우울, 불안, 의식적 행위, 조바심, 반복되는 사고 *호발년령 : 10대 후반, 20대 초반. 중년에서도 발생 * 과거력: 아동기 부모의 상실이나 분리(이별) 불안 *때로는 급작스러운 대상의 상실이 발병계기 *여자가 남자보다 많고 , 남자는 소아일 때 많음. 가족적 출현 경향이 높음

2. 공포장애(phobic disorder) 3)공포장애의 유형 (2) 사회공포(Social phobia) *다른 사람들이 자기를 살피고 쳐다볼 수 있는 상황을 두려워 하고 그런 상황에 처하면 수치심을 느낌, 예기불안 (Anticipatory Anxiety) 심함, 즉 당혹감을 줄 수 있는 특정한 사 회적 상황 또는 활동상황을 지속적으로 두려워하고 피하려 하 거나 피할 수 없는 경우엔 즉각적인 불안반응을 보임 *경과 및 예후 아동기 후반, 사춘기 초반에 시작 치료받지 않으면 평생 지속되는 경우가 대부분 장애의 정도는 생활의 긴장 정도와 상황에 따라 변화를 보임 불안증가, 공포상황에 대한 기피증도 심해져 행동장애 *DSM-Ⅳ-TR진단기준:18세 이하에서는 기간이 6개월 이상이 되어야 한다는 경과기준 있다(아동기에는 일시적으로 사회공 포 증상이 나타날 수 있기 때문)

2. 공포장애(phobic disorder) 3)공포장애의 유형 (2) 사회공포(Social phobia) *공항장애, 광장공포증, 이별불안, 신체이형장애, 전반적 발달장 애, 분열성 인격장애의 증상으로 사회적 불안증상을 보이는 경우 와 약물이나 신체질환에 의하여 이차적으로 사회공포 증상을 보 이는 경우에는 사회공포증의 진단에서 제외 *합병증: 과음, 항불안 약물남용 *사회공포증의 종류 -대화공포(Fear of public speaking) -적면공포(Erythro phobia) -식사공포(Sito phobia) -서필 공포 -공중변소공포

2. 공포장애(phobic disorder) 3)공포장애의 유형 (3) 특정 공포증(Specific phobia) *agoraphobia와 social phobia를 제외한 특정대상이나 상황에 대한 공포 를 합쳐서 지칭 *특정한 대상이나 상황에 대하여 강력하고 지속적인 두려움을 갖 고 이를 피하는 것. 때로는 공포반응으로 공항발작을 경험 *일상생활에서 쉽게 피할 수 있는 것이면 치료받지 않고 지낸다. *여성에서 약 2배 많고 10대에 흔히 발병 *상황형: 교통수단, 터널, 엘리베이터, 비행기, 운전 등과 같은 특정 상황을 두려워 하는 것으로 아동기와 20대 중반에 흔히 발병 *환자들은 특정대상이나 상황에 직면하거나 예견할 때 현저하고 지속적이며, 지나치게 비합리적인 두려움을 경험

2. 공포장애(phobic disorder) 3)공포장애의 유형 (3) 특정 공포증(Specific phobia) 공포장애의 종류 공포대상 * 고소공포증(Acrophobia) height, high places * 동통공포증(Algophobia) pain * 폐쇄공포증(Claustrophobia) enclosed spaces * 외국인, 타인공포증(Xenophobia) foreigner * 동물공포증(Zoophobia) animal, particular animal * 남성공포증(androphobia) man * 폭풍공포증(astraphobia) storms, lightning * 박테리아공포증(bacillophobia) bacteria

2. 공포장애(phobic disorder) 4) 간호중재 및 치료 ① 간호사는 스스로 자신의 불안을 사정 ( ∵ anxiety는 전이된다) 적절한 전략(심호흡, 이완, 인지적 기법) ② 부드러운 목소리(조용함은 안정감↑), 비권위적 방법 (무력감↓)으로 접근 ③ 신뢰감형성(good listening): 환자를 지지하고 이해 (환자의 느낌, 염려, 제한 점 그대로 수용 ex.당신은 당신의 반 응에 실망한 것 같군요) ④ 확인된 공포의 대상에 노출을 자제:억지로 끌고 나가지 말 것 ( ∵ 적당한 대처전략 없이 자극에 노출→panic)

2. 공포장애(phobic disorder) 4) 간호중재 및 치료 ⑤ 덜 위협적인 활동을 계획(작업요법, 오락)→환자의 자존감, 자신감↑ ⑥ 공포자극에 점진적 노출 시도(조금씩 적응하도록 도움) ⑦ 새로운 대처기술 돕는다(환자의 life style과 능력에 맞도록). relaxation, exercise, deep breathing, 시각적 상상법, 인지기술 등 *약물 사회공포증: 선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRIs ), MAO 억제제 중 Phenelzine, 벤조다이아핀계 약물 특수공포증: 벤조다이아핀계 약물, 베타-아드레날린성 수용체 길항제

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) Ⅲ 관련질환과 간호과정 3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 1) 정의 *자신의 의지와 무관하게 반복되는 강박적인 사고(obsession)와 행동(compulsion)으로서, 이런 증상으로 많은 시간을 소모하거 나 현저한 고통이나 장애를 초래 참고: DSM-Ⅳ-TR에서는 불안장애에 포함되어 있지만 ICD-10에서는 불안장애와 별개로 분류 2)원인 및 정신역동 *생물학적 원인 : 유전적 소인과 세로토닌 조절 장애 *정신 역동적 요인 : 불안에 대한 방어기제에 위해서 발생하는 것, 항문기적 성격을 지닌 사람

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 2)원인 및 정신역동 *원인요소 압도적인 불안, 변화된 사고과정, 생각, 상상이나 충동을 목 적 있는 자발적인 방법으로 통제할 수 없음, 사회적 상호작용 을 방해하는 반복적이고 의식적인 행동양상, 양가감정 우유 부단, 융통성 없는 사고와 행동양식, 죄책감 수치심 혹은 의 심, 효과적인 대응기전/전략의 고갈, 불안을 다루는 적응적 방법에 관한 지식결핍, 손상된 판단과 통찰, 지각/인지적 결 함, 확인되지 않은 초기생활의 갈등/스트레스 인자, 해결되 지 않은/잘못 향해진 분노, 무력감, 강박충동적 행동에 부수 되는 감소된 심리적 신체적 에너지/인내력, 생물적/심리적/ 환경적 요인 등이다.

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 3) 특성 * 자각적인 강박감, 그에 대한 저항과 insight(+) * 불안은 어떤 반복적인 행동을 하여 해소된다. 따라서 의식 적인 행동을 못하게 하면 심한 불안과 우울이 나타남 * 성격특성:불안정, 죄악감, 민감하고 부끄럼이 많다, 완벽주 의, 완고, 인색 ,anal personality fixation( 항문기적 성격에 고착) *자신의 병을 스스로 진단하고 없애려고 애쓰지만, 이는 증 세를 더욱 악화시키고 anxiety 유발

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 3) 특성 *방어기제 사용 -강박 장애 발생과 관련된 충동과 감정은 고립(격리)에 의해 억압되고 감정 없는 사고만 의식화된다. 그러나 계속 의식화되려는 충동과 감정 은 취소에 의해 더욱 방어되며 그 결과 강박행동이 출현한다. 반동형성 에 의해 충동이나 감정에 반대되는 강박 장애 환자의 과장적인 태도나 성격 특징이 형성. -reaction formation(반동형성), undoing(취소), displacement(전치) 등을 주로 사용 ♥reaction formation(반동형성): 자신이 바라는 것과 반대로 행동하려는 무의식적 방어기제 ♥undoing(취소): 부분적으로 이전의 것을 부정하는 행동이나 의사표현 ♥displacement(전치): 정서적 감정이 본래의 대상이나 삶으로부터 다른 대상이나 사람으로 전이되는 것

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 4) 증상 *강박장애 환자 대부분은 강박사고와 강박행동이 같이 있지만 일부 환자에서는 강박사고, 또는 강박행동만 보이기도 한다. *강박사고(Obsession): 불안과 고통을 일으키는, 원하지 않는 침입적이 고 지속적인 생각, 충동이나 이미지, 강박사고는 환자의 통제하에 있지 않고 보통의 사고 패턴과 일치하지 않기 때문에 자아-이질적( 가장 흔한 강박사고는 오염, 반복적인 의심) 오염에 관한 강박사고로 손을 반복해서 씻거나 오염대상을 강박적으 로 피한다. 의심하는 사고로 자꾸 확인하는 강박행동이 뒤따른다. *강박행동(Compulsion): 의식적으로 반복하는 행동이며 목표는 강박 사고에서 비롯된 불안과 고통을 막거나 완화하는 것 * 강박적 행동: 반복되는 행동(손 씻기, 정돈하기, 확인하기) 정신적 행동(기도, 숫자세기, 단어 반복하기)

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 5) 간호중재와 치료 *간호중재 ① 조용, 솔직, 비권위적인 태도 ② 강박행동을 허용적인 방법으로 받아준다 ③ 환자에게 강압감, 비판 없이 시간적 여유허락→재촉 시 더욱 불안→더 욱 지연됨 ④ 논리적 설명은 소용이 없다(guilty feeling만 증가) ⑤ 무의식적인 원인을 찾아 psychotherapy(정신요법)하면 증상↓ ⑥ 환자의 생각과 행동이 환자에게 미치는 영향을 인정하면서 감정이입 (신뢰촉진, 습관적 행위) ⑦ verbal interaction으로 압도적인 감정과 충동의 통제력을 지지 ⑧ activity 유도 ⑨칭찬과 긍정적인 강화(활동에 참여, 배운 전략을 통해 의식적 행동 관리할 때)

3. 강박장애(obsessive-compulsive disorder) 5) 간호중재와 치료 *약물치료 : 삼환계 항우울제(TCAs) ▶Clomipramine(최초로 공인된 강박약물) 선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRIs ) 항강박 효과 우수 ▶fluoxetine(Prozac), sertraline(Zoloft), fluvoxamine(Luvox) paroxetine, citalopram 모노아민 산화 억제제(MAOI) ▶ phenelzine 비특이성 항우울제(SNRI) ▶ Trazodone(desyrel) Benzodiazepine ▶ alprazolam(Xanax), clonazepam(Klonopin) NonBenzodiazepine anxiolytic ▶ Buspirone *행동치료 노출과 반응예방(방지): 환자가 두려워 하는 상황, 사건, 자극에 노출시키고 환자의 강박행동 을 하지 못하게 한다(상상적 노출, 체계적 탈감작화, 홍수법)

Ⅲ 관련질환과 간호과정 4. 범 불안 장애(generalized anxiety disorder) 1) 정의 Ⅲ 관련질환과 간호과정 4. 범 불안 장애(generalized anxiety disorder) 1) 정의 *범 불안 장애는 스스로 조절이 안 되는 지나친 걱정과 불안증상이 6개월 이상 지속되는 만성적인 질병이며, 이런 걱정은 직장이나 가정 생활에서의 일상적인 일과에 대해 모두 일어날 수 있다. 2) 특성 *광범위하게 지속되는 근거를 찾기 어려운 유동성 불안(free floating anxiety)과 자율신경 긴장 증상, 수의근 긴장 등이 있다. 즉 운동성의 긴장, 자율신경계 기능 증가, 예기 불안, 경계심과 탐색 경 향이 1개월 이상 지속됨 * insight(+) *유발율: 5%(18세 이상에서 빈도가 높다) * 개인의 생활 중 2-3사건이나 상황에 대하여 비현실적인 걱정과 불안 을 심하게 지속적으로 함(ex, 딸이 대입에 fail하면 어쩌나.... 등)

4. 범 불안 장애(generalized anxiety disorder) 3) 진단기준 (1) 여러 가지 일이나 활동(직장 혹은 학업)에 대한 과도한 불안과 걱정이 적어도 6개월 이상 지속될 때 (2)걱정을 안 하려 해도 잘 안됨 (3)불안과 걱정이 아래의 6가지 증상 중 3가지를 동반함 ①안절 부절 못하거나 긴장된 느낌 ② 쉽게 피곤함 ③집중하기 어렵거나 멍해지는 것 같음 ④ 짜증이 쉽게 남 ⑤근육의 긴장 ⑥수면장애

4. 범 불안 장애(generalized anxiety disorder) 4)간호중재 및 치료 *불안환자를 간호하는 목적은 완전히 불안에서 벗어나게 하 는 것이 아니고 불안에 견디는 능력을 키우는 것 *대상자를 보다 조용하고 자극이 적은 장소로 함께 간다 (라디오나 텔레비전, 밝은 빛, 사람들이 움직이고 말하는 것 으로부터의 소음 등 모든 환경적 자극을 줄여야 한다) *높은 불안의 결과로서 자신이나 타인에게 위험이 되는 대 상자는 구속이나 억제를 고려한다. *환자의 불안 수준을 낮춘다. 불안수준이 높을 때는 환자 옆에 있는다. *인지치료

-Chlordiazepoxide(Librium) -Meprobamate(Equanil, Miltown) 4. 범 불안 장애(generalized anxiety disorder) 4)간호중재 및 치료 *약물치료 -Diazepam(Valium) -Chlordiazepoxide(Librium) -Meprobamate(Equanil, Miltown) -Oxazepam(Serax) -Alprazoram(Xanax) -Lorazepam(Ativan) -Hydroxyzine Hydrochloride(Atarax) -Hydroxyzine pamate(Vistraril) -Chloraxepate(Tranxene)

5. 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 1) 정의 Ⅲ 관련질환과 간호과정 5. 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 1) 정의 * 심한 공포, 두려움이나 무력감을 느끼는 어떤 경험을 한 후 이 사건으로 인해 극심한 놀라움과 두려움 때문에 나타나는 불안 * 외상사건 -지진, 홍수, 태풍 등의 천재지변 -TA, 산업재해, 비행기 사고 등의 인재 -전쟁, 폭행, 강도, rape 등의 의도적인 재난 2) 특성 * 강압적으로 떠오르는 옛날 일의 회상, 그 사건이 재발할 것 같 은 갑작스런 느낌이나 행동을 통한 외상성 사건의 재 경험 * 외상의 잔재( 회피, 정신적인 무감각, 부정) *강압적으로 떠오르는 상상, 착각, 환각을 포함하는 지각의 왜곡

5. 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 2) 특성 *유병률 -일반인구의 1-3%, 증상을 경험하는 사람은 5-15%, 재난 당한 사람의 5-75% -청년기에 많고, 남자(전쟁), 여자(강간, 습격) * 그 사건에 대해 생각할 때 압박감, 혼돈, 와해된 느낌 * 기억장애, 피로, 두통, 근육통 같은 신체증상 *감각자극이 그 사건과 관련된 것으로 봄 * 한 사건에 몰두하여 다른 주제에 집중이 불가능 * 과민하고 지나치게 놀라는 반응 * 강박적인 반복행동, 과잉행동, 위축, 우유부단함을 포함한 행동양 상의 변화 *외부세계와 현실과의 관계상실로 인한 사회적 역할변화

5. 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 3)간호중재와 치료 5.외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 3)간호중재와 치료 *간호중재 ① good listening(신뢰감, 환기, 고립감 해소) ② 자살 위험 사정 ③ 환자가 기본적인 욕구(위생, 옷차림, 휴식, 영양)를 위한 시간을 조직 할 때 돕는다. ④ 환자의 인내 정도에 따라 의사소통, 상호작용(사회화↑, 외 상사건의 고통↓) ⑤ 과거 회상으로 나타나는 감정, 심리적 반응을 조절하기 위한 인지적, 행동적 기술을 교 육(deep breathing, 인지적 치 료, desensitization탈감작, 주장행동)

5.외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 3)간호중재와 치료 *간호중재 ⑥ 비합리적 생각, 신념→현실적인 것으로 대체(죄책감, 자기비난↓) ⑦ 새로운 견해, 관점 제공→외상적인 사고에 대한 객관 적인 지각을 변화(죄책감, 자기비난↓) ⑧ 외상적 사건의 영향에 대해 외적 통제위보다 내적 통제위 발전 ⑨ 바람직한 변화 시도 시 칭찬과 현실적인 피드백 제공 ⑩ 환자가 현실적인 삶의 목표 설정하도록 돕는다 (가족지지)

5.외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder) 3)간호중재와 치료 *약물치료 모노아민 산화 억제제(MAOI): 침입적사고 감소, 수면향상 삼환계 항우울제(TCAs) : 침입적사고, 강박사고, 중등도 우울 감소 선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRIs ): 침입적사고, 회피, 수면문제 감소

Ⅲ 관련질환과 간호과정 6. 급성스트레스 장애(Acute stress disorder). DSM-Ⅳ에서 따로 분류 Ⅲ 관련질환과 간호과정 6. 급성스트레스 장애(Acute stress disorder) *DSM-Ⅳ에서 따로 분류 *traumatic한 스트레스에 노출된 후 1개월 이내에 유발 *증상의 지속기간: 2-4주 이내 *(증상이 1개월 이상 지속 시 post traumatic stress disorder로 분류)

Ⅲ 관련질환과 간호과정 간호과정 1) Nursing. principle *goal은 anxiety에서 벗어나게 하는 것이 아니라 불안을 견디는 능력을 키우는 것 2) Assessment * 위협적이거나 해를 줄 것으로 인지되는 stressor에 대한 일차적인 평가 * 환자가 경험하는 anxiety의 양과 질 & 적응기전의 건설적, 파괴적 특성을 파악 * 불안의 영향

간호과정 3) Nursing. Dx. -불안 -비효과적인 개인대처 -비효율적 부정 -비효율적인 역할수행 -사회적 상호작용 장애 -외상 후 반응 -신체손상 위험성 -두려움 -수면양상장애 -언어소통 장애

간호과정 3) Nursing. Dx. -불안 <간호진단의 예> *혼돈과 손상된 판단력에 의해 드러난 가족거절과 관련된 공황수 준의 불안 *반복적 손 씻음과 더러움과 병원균에 대한 계속되는 생각으로 나타난 성적 갈등과 관련된 심한 불안 *반복되는 복부통증과 가슴앓이로 입증된 재정적인 압박과 관련 된 증등도의 불안 *부정과 합리화를 지나치게 사용함으로 나타난 학업성적의 불량 과 관련된 중등도의 불안 *집을 떠날 수 없음으로 나타난 결혼갈등과 관련된 중등도의 불 안 *억제와 회피로 드러난 어머니 역할을 맡는 것과 관련된 중등도 의 불안

moderate of anxiety disorder 간호 ① anxiety의 인식(불안을 인정하도록 돕는다) 간호과정 4) Nsg. implementation (1) Anxiety moderate of anxiety disorder 간호 ① anxiety의 인식(불안을 인정하도록 돕는다) ★ anxiety Pt의 behavior로써 고려해야 할 점 - anxiety를 덮으려고 하고 가벼운 신체적 질병에 attention - 치료 team을 manipulation하여 동정과 연민을 일으키려 함 - 질문에 핑계, 회피하려 함 - 건망증 - 부정적인 언어나 행동을 사용 - 적개심 - 위축되고 분명치 않은 대답으로 치료 team에게 저항 신뢰감 형성, 환자의 표현을 지지해주어야 한다.

간호과정 4) Nsg. implementation (1) Anxiety moderate of anxiety disorder 간호 ② anxiety에 대한 통찰력 간호사와 환자는 촉진되는 원인이나 정신 사회적 스트레스원 에 대한 추론 (어떻게 과거에 불안을 감소시켰고, 어떤 종류의 행동이 불안 완화가 되었는지 탐구) ③ 행동수정, 스트레스에 적응하는 새로운 방법을 배우도록 돕 는다. 목표 재 수립 ④ relaxation intervention

간호과정 4) Nsg. implementation (1) Anxiety moderate of anxiety disorder 간호 ⑤ 위협에 대한 반응 ★ 이전 coping mechanism- 적응적이고 건설적이면 사용을 격려 ★ 위협이나 스트레스 본질을 재평가-바람직한 coping mechanism 발견 ★ 간호사는 인지적, 행동적인 방법으로 환자가 문제해 결 할 수 있도록 도울 수 있다. 간호사는 인내를 갖고 일관성 있게 지속적으로 불안을 재평가

간호과정 4) Nsg. implementation (1) Anxiety Severe anxiety & panic disorder 간호 ① 신뢰관계 확립(Supportive & protective care) ★ 방어적이므로 good listening → open & trust형성에 유용 ★ 스스로 anxiety, aggression, guilty feeling, 좌절 등의 감정에 대해 verbalization하도록 encourage ② 안전한 환경제공 & 안전에 대해 설득시키는 것이 중요 (조용한 분위기, 환경적 자극 제거, 조용한 태도, warm bath, massage등이 좋음) ③ 자기인식

Severe anxiety & panic disorder 간호 ④ 환자보호 4) Nsg. implementation (1) Anxiety Severe anxiety & panic disorder 간호 ④ 환자보호 ★ 환자의 안전을 Pt의 방어기전 보호: 논쟁하거나 논리로 맞서지 안는다 (∵ 환자가 control할 수 없는 상황으로 넣을 경우 anxiety가 감 소하는 것이 아니라 오히려 panic해짐) ⑤ 활동격려 ★ 활동에 대한 환자의 관심을 격려 (지지제공, 사회적으로 건 설적인 행동 강화) ★ 단순한 게임, occupational therapy, art therapy, 산책, 운동 등 physical activity 격려

★ 심하게 불안한 환자에게 약(항불안제)이 투여 됨 4) Nsg. implementation (1) Anxiety Severe anxiety & panic disorder 간호 ⑥ medication ★ 심하게 불안한 환자에게 약(항불안제)이 투여 됨 -diazepam(Valium), chlordiazepoxide(Librium), Alprazolam(Xanax) ★ 이 약물들은 비 약물적인 치료와 연계해서 사용 ★ 약물치료가 근본적인 치료는 아님(∵ 약물로 Pt의 Sx이 가리게 됨, 자신이해와 성장 에 대한 동기 없앰, 내성증가, 의존, 중독가 능성)

* 환자의 생리적, 정신운동을 비평적으로 잘 관찰했는가? * 환자의 주관적 경험을 잘 경청했는가? 간호평가 * 환자의 생리적, 정신운동을 비평적으로 잘 관찰했는가? * 환자의 주관적 경험을 잘 경청했는가? *환자가 표현하는 적개심, 죄의식, 내재되어 있는 불안 사이의 관계를 알아내었는가? * 지적, 사회적 기능을 사정했는가? * 환자의 스트레스 원을 규명할 수 있는가? * 위협에 대한 환자의 지각은 무엇인가? * 환자의 불안수준을 정확하게 규명하고 타당화 하였는 가?